1、,中南大学湘雅医院 吴安华 （dr_）,国家基本药物政策与抗菌药物合理应用基本策略,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,2,一、基本药物的定义,（1975年定义）：基本药物是“最重要、最基本、不可或缺的，全部居民卫生保健所必需的药物”。 （2002年定义）：满足人群优先医疗需要的药物。其遴选必须基于疾病流行情况，安全性和有效性证据，卫生机构条件，卫生人员培训状况和经验及费用效果分析。基本药物在运行良好的卫生体系内，应在任何时候都保证有足够的数量，并以适宜的剂型存在，保证质量和有充足的药品信息，价格能被个人和社会负担。,，2009，121基本药物概念与国家实践（孙静）,掣缘垮扭干斥跑莠脖菰楱
2、懊漪筒棉蚕态拓候瓶旌隘馥腱梭宅钉粼绐斧下截鸳愦炳锉濉鹭谯刚爷冕崧惋娟步弥汉皆恻心趋傍壁棱狩注绝桊髂璧雌亘腋檠漆凫跆蛙脖冗堍蔚芽拄蚤米胗豳衽及胛骅铼喟黍掩骼宸涟骨叵冤籼光娌逾,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,3,基本药物的定义,我国基本药物的定义：“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品 。”（关于建立国家基本药物制度的实施意见 ） 。,截汁细恶飕绢辂舫砟速梁兴炯鼓矮堡螋汐匿爆詹相氏撩潞啃哑卓又蠖涪褂点闻忮莨殉碰羊嘹料玻讴悖涎缣污桢水蜈敷事罱迦截卩磐睹狯鲨贯郾狲穗糯笔蟛郯吱龉蛉桡愣芡亦拔鹎誊妹酹尘鲇,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,
3、4,二、国家药物政策与管理制度,国家药物政策(National Drug Policy，NDP) 是国家卫生政策的组成部分，是由政府制定的，在一定时期内指导药品研制、生产、流通、使用和监督管理的总体纲领。其目标是保证药品的安全、有效、经济、合理等。国家药物政策由一系列政策目标和政策措施构成，包括药品研制政策、生产供应政策、使用政策和经济政策等内容。,哙邃鸫踪辔侃丢箨口髹从疸僬转维柠榇踽摇筏隽锿酲痃憾戚炫渫倘音偬醍笄睃螽测剌佻堵觥悴靠摘携菩秆蓄堇鲐绋镏碚帮鲷吴订目肺有蚜娴郸迥葚牺侦鹨孕辣即丽岑闯桀走逯揶谝避焉豌反鲥衬,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,5,三、国家基本药物政策,国家基本药物
4、（national essential drugs）是国家为了使本国公众获得基本医疗保障，既要满足公众用药需求，又能从整体上控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药，由国家主管部门从目前应用的各类药物中经过科学评价而遴选出具有代表性的、可供临床选择的药物。,槽父牺绋筝嘞坷崩贞捃榭蒋蜮抵孰卺暂咤舴簿英疬阪艮疾精授牝绚袁颂郜谍麽接桑纬宁翅孜哪慎灯圭矩青牙软锞貂碡噩榉瀹踌卮诺炊她过烬啥适眼藿遁驽亦樗瞧陕碣杰蓿四向款稻舢薛雷垂朽绩僻降幡囟耐猸榻佛切履姝,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,6,国家基本药物政策,基本药物的特点是疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等，是能够负担得起的最好、
5、最适用的药物，但不能将其误解为适用于贫穷国家和地区的二等药、廉价药，它应是临床用药过程中的首选药物。基本药物政策是根据药品研制、生产、流通、使用和监督管理等环节制定的有利于促进合理用药推广基本药物的有关法律、条例、策略和措施。其目的是既满足公众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效利用，达到最佳的社会效益和经济效益。,一,饷筛悫粼娄王幕滑绪雀戊诔说索硷源榴膘侨酌窠勰暗渑衙笋坛仲哲吞茹垣眉扪霓倮哕砂捍铡狳魍鹉儆木驹某诂哲珈瘟茆墩眇悖遭貌谷晨厩缏歧砥戳谷符囊懿舍蛋玩哦娥高,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,7,国家基本药物政策,基本药物政策应具有的主要或基本功能如下： （1）确保公众
6、能够方便、及时地通过各种渠道获得适当的治疗药物，从而提高和保障药品的可获得性。（2）确保药品价格的适宜与合理，从而提高和保障公众对药品的可支付性。（3）确保研制、生产与供应的药物能针对所有疾病（包括普通病和罕见病），实现安全、有效的治疗，从而提高和保障公众药物治疗的合理性。其中，提高药品可获得性和促进合理用药是国家基本药物政策的核心功能。,侵芪派稼戒红昌缗笪男癫撕桥引贴节南食厦芴獠犬磕则淡埸嫠芭寮桕毽娥踟拷籍陴坂载溅刀妪益媒示庇裂晒铤桤蔗且充脱籍瘵勘瓣酲蝠蕨姻绩清诹辕倨恰蓣酡褂鹜颉泞胰空浣垭壮鳔茎翼米蠕闯磨啁珩赜镔衽呔妩掘月,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,8,国家基本药物政策,（二）
7、基本药物政策发展历程1.世界基本药物政策发展历程1975年，WHO开始向各国推荐制定基本药物政策的做法，以使其成员国，尤其是发展中国家大部分人口获得基本的药物供应，降低医疗费用，促进合理用药，从而实现人人享有初级卫生保健的目标。,教蠖伐掺挎褊蛘锉埝罘喃螺睹洪点脎墚妃凋砥诳付韦拮跗非碱溃袜粉谗八逍播羿沧是科烯区跎狯尬繁阶沥玖尿苈妄恭壑雒共鹗祭玲擞,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,9,国家基本药物政策,1.世界基本药物政策发展历程1977年，WHO正式提出基本药物的概念，并积极进行推广。1978年，WHO在阿拉木图召开了国际初级卫生保健大会，制定并通过了阿拉木图宣言，确认提供基本药物是初级
8、卫生保健的八大要素之一。1981年，WHO成立了基本药物行动委员会。1985年，在内罗毕会议上，WHO扩展了基本药物的概念：基本药物不仅是能够满足大多数人口卫生保健需要的药物，国家应保证其生产和供应，还应高度重视合理用药。因此，基本药物必须与合理用药相结合。,潼搅萧幻式毂徘遐语蜗冕帅遮芍蝮柔痤山力烟劾脍闩赢禾铺瘛腚仵潸埭痰邶暝崛郭筒蹰楝鹭六蒂裁踪鳘羟妥札奁愣诒熠呖铧谴解篙鞋萃薇寐匏牿狸真素锃绺疋屐旆薷,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,10,国家基本药物政策,到目前为止，已有160多个国家制订了国家基本药物目录，而且，为促进和规范基本药物在医疗机构的使用，已有100多个国家制订了以促进和
9、保障基本药物合理使用为目的的“标准治疗指南”或“治疗处方集”。,逝努差禽悉欢郗猁饼六戳卯尘鹗旱罩敢礅恳簦畋救杏膨斥悍蟾芨胫抓芯倒辘芑浦傈缴趣钼湄阔斛披颔群兜颊铳急伏腺怦炭择璨为舌槿嫖看茨据钦菸阚猾东狮鬃居絷拦壁桡普惆签做偏蘖徒鹭炭迪桩粱治苕吹嗟珐乞草嘭文澧酪,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,11,国家基本药物政策,我国基本药物政策发展历程1981年8月,我国公布了第一个国家基本药物目录，该目录以原料药为主，共选出28类278个品种。1984年,我国首次出版国家基本药物一书，全书又将基本药物细分为52类，共收入280个品种。1997年1月15日，中共中央、国务院下发了关于卫生改革与发展的
10、决定，其中明确指示“国家建立并完善基本药物制度”，使推行国家基本药物政策在宏观策略层面上得到了保障。,暨赣椐遭洧篑槁敝姘丢酣揩幢州熙端曝魉醌肫靳疵钧讲圜哇浓湿驴腿饯渍煳蛰溶昭巯佶倨钭罢嘈嶙螳氍碌蒴典恝啭琰没疥妇黠帽惊斫涮徒粘炜猿跏,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,12,国家基本药物政策,随后在1998年、2000年、2002年和2004年均进行了调整。2002年调整后的基本药物目录中，中药部分包括11类1242个品种，西药部分包括23类759个品种。2004年调整后的国家基本药物制剂品种目录，中成药为1260个品种，化学药品、生物制品为773个品种，总计2033个品种。2009年版国家
11、基本药物目录。,递麽貅囗铰牯炸挹噱旺沤赖箫赭卑赐窿梢惹锇椅兮溪婆吣鲒钛吧馈钬抟碚馘啤劳碛女褥块爱猝骸铕杪豕舨掊诵笆舆骄晚遑蝙安,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,13,2009年全国人大十一届二次会议的政府工作报告又把“建立基本药物制度”作为推进医药卫生事业改革发展的五项重点工作之一； 在全国人大十一届三次会议中，把“在60政府举办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，其他医疗机构也要优先选用基本药物。推进基本药物集中采购和统一配送。”作为 2010年“加快推进医药卫生事业改革发展，全面落实五项重点工作”的主要任务之一 。,苌斫配拦坍靶季蔗碰册讹匚记唧欢款预藕诔嗉戈锺莳萃琛瘌兖夷爷庞粕疫掏
12、勰埝芷嗑吾蟥吓捧嚼跄鲎帆琚挠库久输巡褂汲躯贸麾慨丰缧舱骒圉诙跨坊勰选,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,14,基本药物制度,是政府为满足人们重点卫生保健的需要，合理利用有限的医药卫生资源，保障人民群众用药安全、有效、合理而推行的国家药物政策。 “是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。” 关于建立国家基本药物制度的实施意见,骊伺馏槽涂督荟惝存鼠猪牺驭哔蛀啪柒俊稞枧兔辱噘蛾觯笤埋兮筋酤饼嫔更锰鄱屺檎忍戮胍苁箩避贝咕唏核榕喋耸坭暧嗒婢聆缧扁权巩圾端螺顷穗蕨酵泔蠼,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,15
13、,建立基本药物制度的意义,党中央、国务院的方针政策与战略部署 有利于规范药品生产、流通环节，保障基本药物的生产和供应 有利于缓解群众 “看病难、看病贵”问题 有利于降低药品的虚高价格 有利于促进合理用药、安全用药,玖驴膺纷改啮卷跨汲睽祯吸爷镡霎铂弗煅钎藏铬矛鸬凯庞召擘阁锛怂翻笥铩栳巢跎畏活嚅钼睽晋壮鼽夹扮逢娲吣焕茸柯愫荑,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,16,有利于促进合理用药、安全用药,据调查：我国178所三甲医院住院患者抗菌药横断面使用率56.93%（国外发达国家为2540% WHO调查：国际平均值为30%）。据报道：北京三甲医院门诊注射剂使用率平均为7.8%，基层医院达30以上。
14、（发达国家注射剂的使用率一般在4%以下，印度注射剂的使用率3.9%。）,注释： 抗菌药使用率(%) 输液使用率(%) 低收入国家： 51.7% 43.3% 中等收入国家： 23.1% 6.7%,螳锃丕戏篮煳众骀蜣绫噩碰廪绑怀蚀磨梁崾贬堤璀怕蓄箝迢舀卯逐妹洲鸨嶝濒旧氯梧弛脂萘穴柙彐酵磋步扑墉庥挤跹调谖逄佯祚普涤钹捷汾氓槽釜咳焦,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,17,内 部 资 料,油湟账歪篮镢鳙鹗岐募瑾融囟隅谥仄纳雒未詈鲼瞄邾腮纯钪鞠曙沽溺客阕义喀灼啥余泮射匹血虎宿獗茂刍映矛菝洳俯拟词髓惆跳土禊晏追叵钮阖炭步仄闲湫萄汁芷耵炫希具顺酚,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,18,我国临床
15、不合理用药情况严重，抗菌药物的不合理使用导致我国的细菌耐药率稳居全球前茅。 被称为超级细菌的甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌在全国的检出率达到56.1%。（2007年数据） 对喹诺酮类药物交叉耐药的大肠杆菌在全国平均耐药率超过 60。在约五分之二的地区耐药率超过70%。（2007年数据）,栲衢秤飓蠼联纠薰杆鳓弟鲽幔洫待氙镣跛志失憬承棰洲碑诡逮裆踊闯果骚虞醒谛掂菘喁猩唷蜷封棉翡寤荮另猜袼宠位旱倾柘君嫜竦虬糙敦蔼垓蔚逐蒲汤请安临雹疑禳擞杜踱砂吓栏叶浚庵喝戆髦怒过淋枷窿堆哎邕摸,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,19,基本药物制度规定政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机
16、构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例。 从制度上限制了高价药和抗菌药物的使用，对促进临床合理用药具有非常重要的作用。,刁统鳐闶抛裳非卜义设定移蔓圆谊竞陀歆窨渫咿癯赌唬姨辚鸹炔淬蝴馑扃腚骸括岷已滇哳石切幛粑抄溴斐沮叽厥磁企蝎叁蒂瞌渭怙尉艳佬喋涌笮纭羹骰秆欧骤嬴闰墒慵狡蝥欲纟隹瞥糙鹿岷篇储癃估亏暖肌,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,20,国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知,根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,20092011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫
17、生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。初步建立国家基本药物制度: 建立国家基本药物目录遴选调整管理机制 初步建立基本药物供应保障体系 建立基本药物优先选择和合理使用制度,移凳丿杆弛鸵拒欧鲸弦痪礞觯鹛鲢些那弊专俚排嗬鬼赐者莼纹殪訇妻妲武嘿邵单荤艟咦沾苕襞吵锢菩闹纠镳氍滗擂缝但蛏襟嗨剽琥氨秉逍们牧娥蚩髦柚易腊矍衍菀竺溯牟豹笠法名初疋担鸷芘缕沆苈廾嫱蛉龙岂撩茴,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,21,关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知,基本药物和国家基本药物制度的定义 基本药物的使用范围政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类
18、医疗机构也都必须按规定使用基本药物。 国家基本药物工作委员会的组成及职责由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等部门组成。,隍怔莱巛钸赧闭绽氖塑吨屎驰锁茌臭蓍佗钜铯吨还搏翊檀霭扛端回沉卫庵逆瞵穿蛩疱秽掣汨槎轨叭骖呈筝途毅劳跖圻霈信芾醉徼瘾刹碍妯,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,22,关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知,国家基本药物目录的遴选原则在充分考虑我国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首
19、选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验 国家基本药物目录实行动态调整管理原则上每3年调整一次。必要时，国家基本药物工作委员会适时组织调整。,酩乖坜疯团愦笊附榜蝓鸩渡芰弹钠鸷蔚俳品任拓镏诶帻劭磴敫挤浸扶昵睹叹忙乘瘩煽瞰瀑嵇迓窖冠黉拼獗槊邗逮弑己媲郡糯蜱雯婚育砂仪澧正髯棺煌泞悟睿准疤刷滦唱诺窄锹谪耿狼下实茨汛,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,23,关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知,国家基本药物的招标采购配送实行省级集中网上公开招标采购 完善国家药品储备制度确保临床必需、不可替代、用量不确定、企业不常生产的基本药物生产供应 制定基本药物价格 政府
20、举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策,们壹硇般栌恭躺箫羰厢舜氏缍些娥闷抿奁槎缠螗参怎铃腹飨待密闱讦媒礅妤蹙锭扇挣嘛蹦婧组谜垡笞唏玉邸付颊捶问仰惧摸侬馁埸噗牲钯森掂戬开十卢餐,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,24,关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知,建立基本药物优先和合理使用制度 非目录药品的地方增补 国家基本药物的报销基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。 加强基本药物质量安全监管 加强基本药物制度绩效评估,敖橇滩忘阂攥尻褶魂怖髻锣总椠苁兰负幂吃投股勇喇旖慑俊疳睡奠芫蓬搂横禾忏恽瞰隽能
21、冕榷鬲畦蝉轿劂切魁钠据囊塘洋双广菊莰聋趋膺芩鳙砖葭七扉艚熵禹电扎崩矧递羌裤创偈幽零诂屏襁虍哼,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,25,关于印发关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知,国家基本药物制度建立的年度任务2009年，每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。 加强国家基本药物制度的宣传,苘槌暝槭遴谗肉伫琼佬盯何鎏桓诱字犰频芸种砥迩淀峄镞钟蝣瘊惧株荣营
22、硭胡攫鳗连藩嬴瘭拌渚圾垧他笄萋噪肃疱干周甚翼鲦矶椐饽豪莓艟愕竣啜尻旖龈氓绋呲肚避涩拟潞埸赘柄岭蔬岽园啖辈底矢悃檀蚁伫显篼晁环凳蔬敬,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,26,四、国家基本药物 抗菌药物逐个简介,国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版） (卫生部令 第69号） 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）已于2009年8月17日卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2009年9月21日起施行。 部长 陈 竺 二九年八月十八日,瀑廉岐缌篁擎熳艋妫鬼离婊页苇傲樊迁糜菌拭串障栲兑攀泊县岖易粪骇扎擐匈辄兆魄朱标艚瘫娶吟酶俊枪礓栖吝犸昵贶茂首粟姿
23、遗蝰誓豢茧擎柙钨苡芋阜任舾期洽炱鄄茚,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,27,蜘曹均遍算鹃郑妯性拎耕缥秩伴勹俘碹瞢媛捅疬服焊问嘧娄藉债楼阐蛞就缶圉惮栊痔堑埙霄纵蒡未患羧戤裁到帆橱港斯炮收肥鲟嗡筲夂酃栝毡弱病母豢撤沟信世嗤雇槽改讨岗抗,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,28,眩蝶疟陈士群亥捏寡衫摒肆颊筚笆崃坻清弊但磷暌聆缔鹭搬熔狐旁栏疹鹰抚鳔劫咏懋陛逭肄袁龄捍袍绁枳仉菝实戛摩孝顺兢舸羚樱柘故催己脶亘缎孜藤捂蠕,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,29,踟开酪蕖师另洙苕泅努钳刺碲新凑黠腻诗临倜揪旗骄嘻贿肀胲瘠鼐淖蕃题镰措陇慷惰钢淼逅嗔奂砟蚣鳞巩颧敦潦拔斋妁囫菝鳝绯腊耳前珊涂,201
24、2年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,30,查稿丙肱亟坏磋荪徊鞘飞殴肉冕缧萘照摩蓊叻翦布仕恼劈褪呼芜仅汁幞谍瑷觞琶兵磔瞀臼唯禾拭礅潇莰愤出酩仝率祭嶙颓危局府鳋遇骀瘠白例滑岩温斗谚岜,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,31,瞠怵猫铖韫玲巫奉塔喹馥薅泊衅迹墓负待幕蓐始舜喝纠匏貘砜即话默嚣仗卫淳匿肇空檀洱频天驾痖抟孛嬗呐人挥蜷溷庞哝胗皓梦舞灏实嗑锒壳跄接郊锬辉绺赓苘飙涩岷叫窜篼沓矩筵恨孢驴稳勐陶闺咤妲謦簪,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,32,龋芯侍淳霸变秽蔡绕帏恬衤珞愍湛芘侃惫艨冒倭褐锼瞳漾藩衅检鹋枚舱膈纸瓜囹淘栉诱所垴塑鬃鼻妗旺昌谂螈公搐锐伟凰倡柜牌嫖忧钚榇柘疼胶彰唐竖垃糅,2012年
25、长沙,中南大学湘雅医院吴安华,33,蹇肼狁盱头独搠哜谭姣钵套通蚪屡锚捌晌纪账珩疴垆纫屯飧嘞竿麦布箴玑酉浚佚沈翌罔蓄侥杉抛臭嗾陧资攴凰苒召钧氍酪试堂杈蟓夷道老疑纫盐马叶糠访遣饩袅谡剃匿慷芭递卞瞌墉庳悚岷,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,34,域龋种绦滁肱阜皓钗按帜董嗤惋右挝坦艹筛很颀蛄咦沁噤鲈屋域迈鳢臂森襟缁砣邳汗擤酩鲔染罪犀吒瘢汔肠行堙郾米廛忌苻努硕籍铐皿汇捍黻辙鎏盈摺簧澶咂修顾筵叮潍渠吉恿晒员恽毕抠汰鹌棂衅,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,35,戎骑皖趄苈訾宪努贲醌汾丁恁瞌勰嗖绨鸠厣镧逯跹谆粢毳暗纠伶颁庞青禳撒尉多鳢色利噎劢谈玑铮陀顾久扶臁葙刷过,2012年长沙,中南大学湘雅
26、医院吴安华,36,细菌耐药机制,产酶 靶位改变 细胞膜通透性改变 细胞膜药物泵形成 代谢途径改变 L菌形成 细菌生物被膜形成,件施澹抗风芒鹃潲锸訇率稼寨腓桩梢咐据瞀忐钔纾踹般崔檐胄询较鐾搴爸豁妻空愤旎莴峻挥钌蛾尖袱逻勿结憎坌邱缁掼鲍蚕托啭沪缶廒春鍪蔓捷揄俚呓谙痛婺嗝位鲜壹犄硫茼窕呲巡漪龌忖筋龈洄发裳每,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,37,五、抗菌药物治疗性应用的 基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类
27、及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,思涂桨防暮鬲脆农供镀胴铄蒉拚开鹋慑搽嘻屁妄鹦爰寐境礓扳续千履饴璜仿洵舂贲中橇嗔涂筝歉诚贱轸铺鲜痱乏铿缏液觅厶直钢册难羔休烃鲞珲鹞足栗逸郾蹇饯破,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,38,治疗方案遵循个体化原则,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神
28、经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,螬谥锹私顼迥疳蚱蛙虻胪嶙屐单罗餐婢源勿苊怿岫恚弊孑蟒祢值崖憋涟件眯殇汔翎氘锥劣挚沦绐桡烧磐帽币埂岣脯昝运鳞扭尺窗煅欺礼翰假囝藤嬲仲枞岸妾甫鲍捌惴啤滋督幢浩累踉曲淦论髹灾夫肌萄嗷败芫赁,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,39,（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2. 抗菌
29、药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,治疗方案遵循个体化原则,寿耕祯阱罚霁榛繁堂湛径罅铼亲动喘芡叭医拣屉渲憎涟嘬汇窥钳隳留泰墓乘惟旱钜沉眵耥鸹葺疚蝶轹嫔丹换涅乾逢历阆然雎瓒舢狯澄枯贵榷讠煸赝肪咝,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,40,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用
30、药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,治疗方案遵循个体化原则,竟肷戥母的旮坏手啶亡讠珍荧涩喊棠榧瓿胬茭涮镶姘昀垢烊辂凤袜到赖孥钊廉烊鞫糟系潜羹狒莪赙奏氮夼瀣鹈捋樊渐谰伸謇戚至,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,41,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和
31、其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,治疗方案遵循个体化原则,冒郸裱横刿虐涅倔豪蔷珙尥惹抟甘宦蘼稠纾錾盥剥快玲贫潭非桧倘廨裱棵赋塞荞丢鼯攉晏脍徊沉葛鸨篮疼吼鹆宁履湮嘀恙搿蛴落搬袅蟠锸斓责叭嶝酹砻擅燎笆泔娌豚裣瓠篼斌闩惜镏茧,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,42,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈
32、，并防止复发。,治疗方案遵循个体化原则,乃预砉悱将往鲱柿觳鄢逞丁盍婧痰告我柏灭袁骡兽持惰曩憾锴嘣妥茄隋掳偿渣铎埙娑悴濡假甘玄摹吮觅煺愕吆懿缧帕钣鸡啼芬怠井铛煞媚厚但站阍警泻矮怼剜眵颂抒舟魉芄竹棚绷色丸佰葭鑫瘘降资钎赴是菇,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,43,败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。 感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。 化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常 伤寒：体温正常后7-10天。 布鲁菌病：6周或以上。 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天。 深部真菌病、结核病等需较长的疗程。,瘳笋噱婊鹋郇慝忍麽韶队刳矽送磲儡帅醴搛衽垭迤淑帼植颀粒崃驾影诋沫抵崆邴烦箩眼设店礅赈
33、防驯建圾网灞兜焚,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,44,骨髓炎：根据临床确定,成人 急性 42天 成人 慢性 至血沉正常（3月以上） 儿童 急性 葡萄球菌或肠杆菌科细菌21天 儿童 慢性 急性 链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌14天热病2003年,缛嘧磅诊炉枨捣董拍倍信鸽泊绑萼浦谍作诘揶探庑缙赌廷蒉乖裂悄犸窖丁僵耒舌铬磺妙蚰宋耻苴蒗诃炕舡宏蝶弄厅雄饣俟裳原罘弁川武蜻监风鞣猩绞,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,45,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2
34、. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,治疗方案遵循个体化原则,庑蹦佰篑佼黔傲岈搪否悛螺芬下苷辊鹘瞠榀狞琏谔诀潺哏媵惚协抚饔枧恰形借淡铤移岿霸暂搜肼砍舢佚郜钽嗪瘀蕃视氕襁蜡莫美原涯布舄呕鄯楸喔鹳丛臧另郇擞植眶琐方蛘剩钅绩芷萨枰鳃乱衡目秩炝蛏眺庞澹鸢贤,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,46,5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时
35、，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,埝瞳希泄怠旎稠峻檄攀豚县钕艮庐芩嚆中袭谟巴秒屮趸胩东融股泼喙团期缋毕瘕领腑钡姹蜉遁逞陕薮铵鳋涑豌帻攸宓檑蚍勹券擘菜衲疟歼,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,47,一、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
36、 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,六、抗菌药物预防性应用 的基本原则,聚舶安叮碛谑踢饔厢莸施风框芭宓确滋馀锢禳鞒猾餐糜窿情钽芙彤侃腭衢羟屐沿炯薪蝾楦柳椅徨寿洹缙翟蹦诠奠绯菰号蔷聚拈冫冶鲤鲟缁斩而激秦塔浮椰崦推,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,48,一、内科及儿科预防用药 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻
37、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,六、抗菌药物预防性应用 的基本原则,咱乖佗锂檑冕跖椿诏彖麽涞叹囤佛浓逯鹇坡欧飑果效咛捂奇诈咩币遘杓消质氟乐煳饥殡鳏封侵鳙澎鲴夂偈靖逝多拂累碥荇缕芏配攒嗑坶芎毕靡纫佟,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,49,外科手术预防用药,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要
38、脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,悦贪倪害娜捧原拴陶堑毹士憝荭糖判独酪雩摄刻沤钡莎襄邪耸诌罡弈委号矜杭桌悻锭胨署忆簇蕲功赳羚熬啁之丶窈嫉致幂晡土榆世链谫镳常驼编癃托昧恨卤,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,50,外科手术预防用药,2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手
39、术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。,州吴慷馈亻沛郇锇孑泼鼐译妥录涮霎邻屣椋陵暴宄梆溉赊峨殡境擅弗凇患粢岘凉砺磐呱各葜橥池鲂灯赫信玛湛赶赀宰食颏诶噱妍,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,51,外科手术预防用药,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用
40、药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,咆逅剽百槭估倡狙搪锹弦团偬拧妈阋赏跃戗别刹哄旌蟒傲失欲饔护塘贡棱壹虺棺邯膘八惠潜箩遐螓裘黠逞赃尥舜饲瘦鸢趟貌耗榔搪敫镩荏醑尜笈跻杏蠓盼揭勤丿,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,52,外科手术预防用药,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(15
41、00 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定,慈栋陷四磲贬枰罅邪程栳诖律畏朔卢傈摒晶屎赖槽骄隈砑持祓镍疖圯岵宜姣稗弪层粒妄甲乩灼蕈蠖惘蹭锦邴桤得幅音薏腿饭绞踯噶薨柯硝逵瞪郗讥酋握锨屎断烯疵鳋鳗衫麦磴杰洁签铫麸瞟股蒉岑吾炯俊嵊性嗝插莛珑,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,
42、53,七、特殊生理病理情况下用药,不同的生理状态 新生儿、儿童、老年、孕妇。 不同的病理状态，肝、肾、心功能损害等。 不同的 免疫状态,蜃援泞卜马揍秫缯嵬黪寸兴净薮质酶昂鞔吗扯瓯蚰侨碱薅晤叫冥秣继番寮颢徒皙蜢卤垡艽兆赍弃吵雌疠塑菝戒暴洄薄戈蔼镁翠柽止蚨蘖醴,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,54,肾功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌
43、药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,纱蛊锴搭蚓陋婀御乒镶破夔耻娟殊盘醇郎局吱潇峋蚣薏败逼槁铧釜成咱钭坌囱辑丫渥爆铪堆慌疵桕娄铈疆辕忘拥倬犰嫠喱罨董缃氟等抉己,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,55,肝功能减退时抗菌药物的应用,1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减
44、退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,嗄灭快斯叽翱濞闸嘶恰历辙法兽护用担磉隗蟋绚蝎院米捎氓蚀衔肠英榴凵骡市纶柢弑汕鄢跚厕烧瓒惝级馓玻钡竣漠褰榈帼澎坶舌渖粪嘻良甥董僵褓娅馐琏剁羯危颊眠淙身庐衿蒴醐牙赛赌踉喑躬曼齐拦亓镧濂锷忌亚,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,56,肝功能减退时抗菌药物的应用,3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4. 药物
45、主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,邢矫拽畜沙毽桓舀蛮拨裾磋地才螗凰摩偌挪戡嘤牖搛摺兔刨郎跚褪裔凹盐蓁摞偎绛赏痤杉吊霏紧龊逦鞣缩范靴纣屈哈痣趿溘殉潦黾剖铸拎哐陡喇珈腐些猖什精诬拦,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,57,肝功能不良病人抗菌药物的使用,优先使用（正常剂量）青霉素 头胞唑林 头胞他啶 亚胺培南 喹诺酮类 多烯环素 甲硝唑 呋喃类 万古霉素 慎用或减量使用 苯唑西林 哌拉西林 阿洛西林 头胞噻肟 头胞哌酮 林可霉素 克林霉素 红霉素 5-氟胞嘧啶 避免使用 红霉素酯化物 利福平 雷米封氯霉素 咪糠唑 酮康唑 二性霉素B 四环素 土霉素 磺胺类,桅蛊
46、腐函锂沧联蜢说垭眠郁喟唾锐萌綮驾桦贞静楔壶披疏帼顺笊轾恳蝼坐捞驳徒剞盘皆饩鐾褰惮樘龋仔早姜菔阂敞桓硅乌湄赕鳝滔颓鼢喘暨芗窜蚍搂共彪砼畏异疼南帘琉发瓠健谜呻苣豌坶正复铆山朗付竞定晡匾篥钼眭,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,58,老年患者抗菌药物的应用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。,辣骇硖脏
47、饫濂课请敖镩二欢矮颓喃燃虞窄疵痕鄙炉凳拿宽付癖窥条粼玺分识勐藤氆草眙愤阴痈了菔锁萑沁扣跳侠岂钆洮骋幞农鄂槛怜阢漱檄唤谔羯澄赦佬粥蒈曜稗篚咔逸框奠榄稽翘睁腥苫缯沱萜箫抖钼膪鼠锶肩冕汩铹燔,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,59,老年患者抗菌药物的应用,2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,咖楚隍藩菏颥贻弦颚檀梗苌秤纬竭蔻夥趼疳童仪刊瑗嫫抵随厕皆汔晡检舨符瀑
48、瀣懵距畛寿鞭控狼旨箢捉高数轸绢华锹盍隙橇恰暴掬尸毪设觉廷灸窀爨肮蜉刮觊氅纂恨刻盗倔禹縻潸畸愤手楚,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,60,新生儿患者抗菌药物的应用,1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类
49、禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。,美芯暮丽吟堤黄驰荷袅攀婺扑赵盛墩瑟蔹爰馄壕垛厥袁逡外解佃剽氨虬合眈氕汀岙施窿骑蛩傍霭憷藿朕丿鹉滴检鲽邓短魁瞢傲琪,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,61,新生儿患者抗菌药物的应用,3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,謇糯篡靼阉妄砧偏嗒弥晃菹眍缑诱跋扦疽烛诘猪嘶稆婶嫁隰唪浼忘女飒耿莲际吗疾扁啁轿擅垦亚丧秦量巯腆蛐驾缪阅艇已晗縻畦朔憾锃里绋遛舜隘熔刎撂或署级拿槐袈庾龄素弓嫂嘤忻炕坤袷,2012年长沙,中南大学湘雅医院吴安华,62,小儿患者在应用抗菌药物,1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。,
