1、老年人血管迷走性晕厥,Vasovagal syncope, VVS,晕厥定义,晕厥是指短暂性、自限性的意识丧失，常伴有肌张力的降低或消失而出现摔倒。其实质是大脑血液广泛而暂时性灌注不足，持续数秒或数分钟可完全恢复。 血管迷走性晕厥（VVS）属于神经介导性晕厥，是晕厥类型中最常见的一种。,流行病学,晕厥发病率随年龄的增加而增加 Framingham研究（7814人，17年）社区人群发病率为6.2/1000人年 超过80岁的老年人可达16.9-19.5/1000人年（21.2%诊断为VVS， 36.6%为不明原因晕厥）,流行病学,1180例晕厥患者，回顾性研究VVS在65岁以上老年人中占49%46
2、5例急诊就诊晕厥患者，VVS存在两个高发年龄期，分别为20-29岁，70岁以上,预 后,VVS在年轻人中多为良性病程老年人中预后不十分明确有研究表明，对于非心源性晕厥，60岁以上老年人死亡率是年轻人的5倍,发病机制,目前认可VVS的基本病理生理机制是患者的自主神经系统调节障碍,VVS分型1,经典型（年轻人多见）血压心率一直保持在恒定水平，后出现骤降 自主神经紊乱型（老年人多见）血压心率进行性下降直至出现晕厥 立位不耐受型血压心率进行性下降，但不出现晕厥,VVS分型2,心脏抑制型（年轻人多见）以心率慢为突出表现 血管减压型（老年人多见）以血压下降为突出表现 混合型血压心率均明显下降,老年人VVS
3、特点,基础血压值较年轻人更高，但发生晕厥时的血压界值无差异，故老年人有更多的血压储备,因此老年人诱发晕厥需时更长 基础激素水平较年轻人更低，肾素水平低于年轻人，其立位血压更多的依赖交感神经系统而不是RAS系统，发生晕厥时儿茶酚胺水平变化少，反映老年人自主神经的反应较年轻人迟钝,诱发因素,情绪变化 剧烈疼痛、恐惧 极度疲劳 高温、闷热的环境 转头、传紧衣领 过久站立 药物,临床表现,前驱症状头晕、面色苍白、视听觉下降、恶心、大汗上腹不适、呕吐。老年人前驱症状多不典型，甚至不出现而直接发作晕厥。 发作时 短暂的意识丧失，血压下降和或心率减慢 发作后 可有乏力、头疼、恶心、头昏等不适，严重者可有逆行
4、性遗忘,辅助检查,直立倾斜试验（HUT）常规检查除外其他疾病,直立倾斜试验（HUT）,HUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断VVS患者的主要方法 国内外一致认为进行HUT的适应症为（1）反复晕厥；（2）一次晕厥者，但从事高危职业 对于在心理上和情感上强烈要求明确诊断者亦是相对适应症,直立倾斜试验（HUT）,HUT分两种：基础HUT和药物HUT 基础HUT是指让患者由平卧位转为60-80度之间的立位，在一定的时间内30-45min观察是否出现阳性反应 药物HUT是指患者直立20-30min仍未出现阳性反应时，可给予舌下含服硝酸甘油（4-6ug/kg）或静脉点滴异丙肾上腺素诱发VVS,药物HUT,
5、硝酸甘油主要影响静脉系统的容量血管，可增加血液在下肢及腹部的淤积，诱发VVS异丙肾上腺素主要影响心率变化，是心脏收缩加强，存进空排效应的发生，继而通过Bezold-Jarish反射，诱发VVS,直立倾斜试验（HUT）,特异性高，可达80%-90% 敏感性相对较低，国外报道为40%-50%，国内报道为60%左右 老年人敏感性只有32%-36%，若含服硝酸甘油可使阳性率增至60%-78% 异丙肾上腺素副作用大，不建议在老年人群中应用,鉴别诊断,自主神经功能障碍晕厥且HUT阳性的老年患者，自主神经功能障碍较VVS更为常见（45% vs 35%）但其常伴有其他自主神经功能损害的表现：性功能障碍、便秘或
6、顽固性腹泻、尿失禁或尿潴留、局部或全身无汗或出汗不对称、体表温度异常。,鉴别诊断,体位性低血压（orthostatic hypotension,OH）定义：直立时，在3分钟内收缩压下降20mmHg或者舒张压下降10mmHg以上。临床症状：眩晕、晕厥、虚弱、心绞痛、 TIA、口齿不清、意识模糊、跌倒等。分型：急性OH；慢性OH,体位性低血压（OH）病 因,VVS 治 疗,虽有多种治疗药物及手段，但多数临床试验结果令人失望老年人群的临床试验少，能采取的治疗手段有限,治疗-一般治疗,避免诱因 出现先兆症状时采取措施双手握拳，上肢绷紧，双腿交叉等收缩肌肉的动作可避免部分晕厥发作 慢性扩血管药物可增加V
7、VS发生晕厥的易感性但仍有50%以上的患者停药后HUT仍阳性,治疗-药物治疗,药物预防的效果令人失望POST试验入选206例VVS患者，予美托洛尔和安慰剂对照，随访一年，晕厥的复发率无显著性差异；POST-II试验比较氟氢化考的松与安慰剂，试验仍在进行中；米多君、5-羟色胺阻断剂、丙吡胺以及茶碱均有小样本研究，临床结论不统一；依那普利（24例老年）证实有效，但样本例数少,治疗-非药物手段,体位训练效果不显著，老年人训练困难 永久性起搏器INVASY研究(41例)，不同起搏模式可预防VVS发生，2004年ESC晕厥诊治指南只对每年晕厥发作5次或有严重摔伤，且年龄大于40岁的心脏抑制性VVS患者推荐置入永久起搏器,
