1、围手术期的基本药物治疗,郧西县人民医院消化、血液内科 陈伦虎,1,外科用药现状,容易忽视药物治疗的重要性 习惯用药较多 低年资医生开具处方较多 缺乏知识更新 或者拿来主义,2,不合理用药的后果及危害,制造耐药病原微生物,延误疾病治疗,产生不良的心理和社会影响,酿成药疗事故,降低药物治疗效果,增加患者医药消费,浪费医药资源,后果,3,合理用药的基本原则,1.正确的疾病诊断和正确的药物选用 2.注意病史和用药史，明确用药指征 3.用药个体化 4.严格掌握适应证 5.注意药物相互作用 6.注意药物不良反应 7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选择应用,4,手术治疗 VS 药物治疗,手术是外科主
2、要手段 围手术期是核心阶段 药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后 需要引起外科医生的高度重视,5,围手术期的概念,围手术期 peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一。,6,围手术期的构成,非围手术期,非围手术期,入院,出院,以手术为中心,7,主要内容,1.抗菌药物合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛药物 4.羟乙基淀粉,8,2018/10/24,WHO最新统计显示我国住院患者抗菌药物使用率为80%以上，远高于30%的国际平均水平 我国实际使用率：三级医院 70%二级医院 80%一级医
3、院 90%,现 状,9,2018/10/24,近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间，占药品用量35%（部分医院甚至达50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的40左右在使用抗菌药物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，约1/2以上并未起到作用,抗菌药物使用率过高,10,2018/10/24,耐药菌株和新的传染病加速产生,使用率高 不合理率高 选用起点高 耐药发生率高 用药时间长 细菌培养和药敏试验率低,耐药菌株产生 未来无药可用,11,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？要用多长时间？,12,2018/10
4、/24,预防应用抗生素目的,预防清洁-污染或污染手术手术部位感染,2,术后可能发生的全身性感染,3,预防手术后切口感染,1,13,2018/10/24,预防用药指征：I类切口,手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物,14,特殊情况下可以预防用药,15,预防用药指征：II类切口,需要预防使用抗菌药物,16,预防用药指征：III类切口,需要
5、预防使用抗菌药物,17,预防用药选择,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 头孢类抗菌药物为首选，不推荐3、4代头胞用于预防用药 氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药 喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 对头孢菌素类过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南（非）,18,19,2018/10/24,预防用药时机,预防用药时机极为关键，过早给药无益 术前0.5 - 2小时内，或麻醉开始时首次给药 保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度 应在手术室给药而不是在病房给药,20,2018/10/24,手术时间超过3小时，术中可给予第二剂
6、 失血量大于1500mL，术中给予第二剂 剖宫产术，钳夹脐带后给药 结直肠手术前1天给药行肠道准备,21,2018/10/24,预防用药途径,术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴 不提倡肌注或口服给药- 个体吸收差异性- 影响药物吸收的因素多 不提倡联合给药,22,术后预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,23,短时间预防性应用的优点,减少毒副作用 不易诱导产生耐药菌株 不易引起肠道菌群紊乱 减轻病人经济负担 可以选用单价较高但效果较好的抗生素 减少护理工作量,24,预防用药易犯的错误,时机不当 手术结束后再用药 时间太长 择期术后用药多日 选药不当 缺乏针对性,25,抗菌药物的局部
7、预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） 抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,26,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.羟乙基淀粉 4.解热镇痛药物 5.结语,27,基本促凝药物,28,应用促凝药适应症,(1)已知凝血因子缺乏； (2)有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血慢,或者术前检查凝血指标延长1倍以上； (3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者 (4)饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者； (5)
8、大量出血,入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者； (6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者 (7)出血800mL以上，经补液使血液稀释者。,29,血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需要同时补充浓缩的血小板。机体低温状态可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长期卧床、大手术、血管炎、高脂血症、糖尿病等能够引发高凝状态，那么纤溶亢进是机体对抗高凝状态的一种反应，如过量使用抗纤溶药物，容易促发高凝状态，继而DIC。,应用促凝药的注意事项,30,促凝药应用的禁忌症,处于高凝状态的患者 深静脉血栓/肺栓塞高发的手术 术前房颤 脑
9、梗死 左心房血栓,31,围手术期应用促凝药的原则,如有必要可在术前/术中应用 术后原则上不用药 在排除手术止血不彻底的因素后，根据药物的药理性质,严格掌握适应证,合理选择止血药 严格掌握止血药的剂量,避免因剂量不当带来不良事件,32,常用的抗凝药物,基本抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 口服抗凝药：华法林 溶栓药：尿激酶 阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 带“”表示应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用,33,静脉血栓栓塞症,静脉血栓栓塞症 (VTE)指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型： 深静脉血栓形成（D
10、VT） 肺动脉血栓栓塞症（PTE） 即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。,34,静脉血栓形成病因,经典的Virchow理论认为 血管壁损伤 血流淤滞 血液高凝状态围手术期患者风险高！,35,危险因素,有研究认为术后应用止血药物是DVT的 独立危险因素,36,37,围手术期VTE的高发时间,据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术后24小时内发生率最高，有45%以上静脉血栓发生在此时间内。 术后预防的时限7-10天，可以延迟至30-35天 不推荐联合用药。,38,普通外科手术,低危患者：接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防。中度
11、危险患者,即年龄在4060岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。,39,更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的。我们推荐,低剂量普通肝素5000 U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或间歇
12、气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！,40,药物预防的禁忌症,绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍； 严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤； 血小板低于20109/L 相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血； 急性颅内损害或肿物； 血小板减少至20100109/L,41,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛抗炎药 4.羟乙基淀粉 5.结语,42,解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧酶（COX）而减少前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递
13、质。 可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。 NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡有关。,基本概念,43,（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）,44,代表性药物,对乙酰氨基酚 阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸钠 吲哚美辛,45,又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。 其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。 还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿
14、性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。 本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。,阿司匹林,46,口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。 胃肠道反应 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘） 水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。 出现水杨酸反应 立即停药，并静脉滴注碳
15、酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。 【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量避免使用。,47,手术与阿司匹林,过去认为手术前应停药7天 现在认为需要综合考虑每个个体的效益和风险患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。 一般情况下手术前48h停用阿司匹林就足够,48,双氯芬酸钠,作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强22.5倍，
16、比阿司匹林强2650倍，并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸收迅速，食物对其吸收影响不大，约50%在肝脏经过首过代谢，50%进入血液，经肝脏代谢后，65%由尿液排泄，35%由胆汁排泄。栓剂应用普遍。 主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及溃疡穿孔 肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤 孕妇及哺乳期妇女不宜使用,49,主要内容,1.抗生素合理应用 2.促凝药与抗凝药 3.解热镇痛抗炎药 4.羟乙基淀粉 5.结语,50,血容量扩充剂,晶体溶液生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体全血 新鲜冻干血浆FFP 人白蛋白溶液,人工胶体明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,51,美国FD
17、A建议 2013.6.24,不要给危重患者使用羟乙基淀粉，包括败血症及ICU患者 肾功能不全的患者避免使用 患者一旦出现肾功能不全，应停用羟乙基淀粉 已有相关病历显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 体外循环的开胸手术患者避免使用羟乙基淀粉 一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉,52,争论继续,欧洲药品管理局（EMA）2013年6月14日，建议羟乙基淀粉退市 当然也存在一些不同的意见，比如不用人工胶体之后，在我国血制品不足的大环境下，用什么可以替代等 我国2012版基本药品目录仍然收录 临床
18、应用需要根据实际情况审慎抉择，注意急危重症、肾功能不全、凝血功能障碍,53,抗肿瘤药物的合理应用,54,内 容,一、抗肿瘤药物概述,二、循证医学与肿瘤合理用药,三、镇痛药的合理使用,55,WHO三阶梯止痛原则,三、镇痛药的合理使用,56,“三阶梯”止痛方案,57,“三阶梯”止痛原则的制定背景,WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,资源贫乏的国家 多数病人就诊时癌症已处于晚期 晚期癌症患者 已不能从预防和治愈性治疗手段中获益 疼痛是其最常见的伴随症状严重影响患者的生活质量,58,“三阶梯”止痛原则的制定背景,WHO癌症止痛专家Fole
19、y博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3,1. 医护人员对癌痛的认识不统一癌痛的影响因素复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡成瘾性的担心 2. 政府对吗啡类镇痛药物的政策限制,59,“三阶梯”止痛原则的内容,体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛 Pain is the 5th vital sign,2002年第十届世界疼痛大会,60,充分相信患者的主诉！,只有患者能够解说疼痛的特征可以为症状的重要性排序可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能,“三阶梯”止痛原则的内容,61,三阶梯止痛的基本原则,口服 按时 按阶梯 个体化 细节化,62,三阶梯止痛的基本原则,口服给药,口
20、服是人类摄入物质的最佳途径 最大程度避免药物毒性和药物依赖 调整剂量方便 患者依从性好 不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,63,三阶梯止痛的基本原则,按时给药,按需给药 按时给药,过量 镇痛 疼痛,疼痛发作，需要服止痛药,时间,时间,64,三阶梯止痛的基本原则,按阶梯给药,65,“三阶梯”止痛
21、方案,第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚第二阶梯：可待因、曲马多,例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片),66,第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）芬太尼,“三阶梯”止痛方案,67,三阶梯止痛的基本原则,个体化给药,个体敏感度差异很大 阿片类药物并没有标准量 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量,68,三阶梯止痛的基本原则,注意具体细节,密切观察疗效与不良反应 目的：患者能获得最佳疗效发生的副作用却最小,69,三阶梯止痛的基本原则,常用的疼痛评估方法,数字分级法（NRS） 目测模拟法（VAS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）,70,三阶梯止痛的基本原则,数字分级
22、法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,评估疼痛程度的分级法,71,三阶梯止痛的基本原则,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,评估疼痛程度的分级法,72,三阶梯止痛的基本原则,控制疼痛的标准-1(3-3标准),数字评估法的疼痛强度3分24小时爆发痛次数 3次，需要解救药物次数 3次 吗啡剂量确定时间在5天以内，最好2-3天,73,控制疼痛的标准-2,睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛
23、站立活动时无疼痛,三阶梯止痛的基本原则,74,三阶梯止痛的基本原则,最佳药物剂量 最低不良反应 最好的镇痛作用,75,“三阶梯”止痛原则20年的成就,“三阶梯”止痛治疗效果,循证医学： 大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1 一组最大病例数(1229例)的报告显示2：严格用三阶梯治疗，71%患者成功止痛。,1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3 2. Ventafridda et al 1987,76,“三阶梯”止痛推广20年的国际成就,从认识到实践都发生了翻天覆地的变化 止痛药的消耗量(吗啡为代表) 从不足2吨增加到20多
24、吨 受益患者逾数千万 影响戒毒的局面并未出现,李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87,77,“扫盲”基本结束 整个医疗界对此原则已有所了解 持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇 吗啡年消耗量 80年代初 目前 几公斤 200余公斤 累计上千万名患者获益,刘端祺,告别癌痛“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83,中国推广“三阶梯”止痛20年的成就,78,药物治疗方面： 吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准 强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果 小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效 可兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现 需要
25、确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 微创治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用,主要的新认识要点,79,80,部分难治性癌痛的止痛效果不理想 遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法： 个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗 确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感,目前存在问题,81,慢性疼痛治疗的新理念,从单纯镇痛到更加关注副作用 副作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质，分别采用控缓释药物和即释药物 联合镇痛和多模式镇痛 超前镇痛,82,WHO癌痛治疗三阶梯的更新,阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,83,结 语,外科医师需要高度重视围手术期的药物治疗，不合理的用药会增加围手术期并发症，并危及自身以及患者的安全更新药物知识结构 改变不良用药习惯掌握适应症禁忌症 尽量选择基本药物平衡经济社会效益 会做手术合理用药,84,谢谢,85,
