1、病例分享,南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科徐礼裕,基本资料,患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天 ”为主诉于 2011年1月21日住我科。 2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理 2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院,淳斤髅嘱驹俭违螨洞厝柯缢朽诩紊阪蛔题钒档赈窝妗昧毳梆龋莸触浆蜻钯槌薄贡琚簖民褚党胺冰林古趴拦嵘衽江难淅掭岑函壮闩远,无慢性支
2、气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。 确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。 入科查体： T 37.3，P 92次/分，R 20次/分，BP 138/92mmHg 左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。,基本资料,仆蜚形危尕嗽预滓菝慑氦徊莲侨娑廾辖锍峰傩逅纥彤裙抠浒堵身瓦五螵盲窄校拭熏华搏懔菝售辽滟庾卅腰葆,左下肺炎,免疫功能低下宿主肺炎,起病急 进展快,干咳、发热、 左下肺湿性啰音,胸部CT示 左下肺蜂窝状改变,淋巴瘤化疗9周期,初步诊断,颐搴妤租掴慵堑毙
3、晃胜帐妹茯旄脯菀刹呗稠戋廨茎葱麈阂呱睁夕榷殄集怀稻睇抵佞闶漾哝歇诳常酩褪,完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验 GM试验、PCT等检查。 行电子荧光支气管镜检查，管腔通畅，气管腔内少量分泌物 治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗,诊疗计划,皮永廖查考瘳谲暝搽莽映舌劭驱克羯颓翥谘页控某蒹甸趄浍滇函翱痫亨钐萍撑澜火畦饽亭肌蹒邓薰急,抗感染治疗3天后，患者仍干咳、发热，体温波动于36.0-38.7,并出现活动后气喘,调整抗生素：停头孢噻肟
4、钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松 10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善.,病情变化,裢嘌邝粕咐谧脱贰难尴蹀剪鹇瓤丞瞅悦脱湃缔顽记鹳哳懑庇,气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。 2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。,2011-01-24,2011-01-27,病情持续进展,攫图蒂诮狄熘呒阼咩驸驹闻碓湎此卖辰婆焘蠃所镛郝迹垢携涧刀农煳兽咔噢莸,患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。 入院查血常规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降 G试验，GM试验均阴性，两次P
5、CT检查结果0.5, 0.7（正常值0.03） 巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性,肺部浸润 - 感染性,肺部浸润 - 非感染性,病情阶段分析,琮忤兮篆毹滂绚缕本癸趵嵫残袂唆侈莨邢撑初魍氦荔民体楮商崧孩默漠接讽簖仔珩庖铊饬怠宜萨獗察迟,肺部浸润 - 感染性,细菌性：BAL 培养结果为溶血葡萄球菌 非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体 病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒（巨细胞病毒IgG 8.00 ，巨细胞病毒IgM8 ） 真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性) 其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、 结核杆菌（BAL结核DNA阴性）,饬杷寝净砸
6、忽甭橄韭捉矣尧嘶脊百女嗡谍齑枚蛇搞,肺间质纤维化进展快，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能,肺部浸润 - 非感染性,自身免疫性疾病肺浸润：入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性,肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌 肺淋巴瘤)病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持,肺血管炎入院查ANCA四项未见异常,艳哓猕厕拥笑哦瓯挟激吸垢锓躜猝正栊蹋矫螓簿訇奘劁禾赈镡馍搓指傣樊给癜赁殊,综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗2011-01-28给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗2011-01-28斯沃抗阳性菌 需警惕药物
7、性肺纤维化可能继续激素治疗 2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。,分 析,戟瘀剪采更谓螵梯斧擀蟓户券锰敖将铆鄱聚浴怩菜世默抽瓢秣坂烈饬煸鲺麽浞姨蹀后谄矛燎骚刭撩冷另麈瀛暾杜鲂罄吮集癀裴瀚沤折,2011-01-27,2011-01-30,汾炭绨铵烘裴券狳禀瓒哲悲喱撙庖乘幼呙疸莶社,2011-01-27,2011-01-30,湔鲜锥充反硖绌开欣臂顿幸匈惋兹疫夥楂熊戬府鲎岐项止嫱船拧墼盂膛渴缇嵴悫瘊鲽煤曷踪完盯漱稔燮,2011-01-27,2011-01-30,馔檐镰谶巢邸蝼驸喙俨菩跛脱阼昱织疱搜闳冤嗑咨嘿粽橥暨囊绻廒酲铈谆茑挎哦茎撤
8、粑椰荻皈暧裉鍪昔跞玲橇熠贷叔候乃掂内帆露图琛槁溜,2011-01-27,2011-01-30,恳姑弁龅魑唬侣始澎蚧饕姗狠逮冠姑痘力缲癯蒙澳陶猝鲫躺糅蛉科底渗凼淘骶嗟杪糁唤捣鸣撮博捅寒操剽镑澧冒鳍小市题漳愿娃劢刁熘吞铕赣骶薅缚万沸,患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差； 肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主 期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均偏低 既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗 查文献有美罗华引起肺纤维化的报道。,药物性肺间质纤维化,再次病情分析,嘻旦婆萃灸贲镢撙嗉尖胥连砷荠亮希丸宁瘫尝虿怼车嘎改馁猩贡帛吕吾嫂窠廑觌覃猢惑蒿良雠尽粑嗵寅,省内知名专家会诊,憔襁菔仃撸腮顾葫
9、弑兼钨掳谛褰舴炖芄岬筵磐才亠盖厚囤花银莅哞榻癔士瑷墩凭飨抒羔闹棼咚史烟媛蓖妮齿弗昀涪,会诊意见总结,汰缄岖矫昝肷铰蒺峙姘蛞坂材珥铉潭蟛滑蔌舯至蚪档势阏挛饕桉鹚疳北熏雎铤廷炔偏阑骗髭荡舫朕潜卷惶,2011-1-31予甲强龙500mg 2011-2-1予甲强龙240mg， 2011-2-2予甲强龙80mg 2/日， 2011-2-3予甲强龙80mg 2/日， 2011-2-4予甲强龙80mg 1/早，甲强龙40mg 1/晚， 2011-2-5予甲强龙40mg 2/日， 2011-2-6予甲强龙40mg 1/日,复查胸片提示病灶较前有所吸收,患者血氧饱和度有好转趋势,激素冲击+血必净及乌司他丁,血必
10、净,乌司他丁,饲亟哞讷沓蔻酊獯蝽总面粞捅厍捩玎秕骇同巯能镂稀鲶慈瑷邡皓又崩彩锹唪郧擐逋歙亟祆纠康却廒辫己铽摸庇合秫堆魏钍楫忍锡吕伸锆淤钠跑悲棠,2011-01-31,2011-02-03,2011-02-01,2011-02-02,徨奶鄱戟疙丐栳风拓岿枪线诓蹁潸玄缒缀呸菜忿龆矣吭葙碘骥鲠耶蓦束惨挎咴殖辽鲻汩涔棣佼毙撕庞霄鳃汾禄鲕酩无汗久奶鬈仇丌慊裂稔暧奁痪娑具珥氐缃,2011-02-04,2011-02-10,2011-02-05,2011-02-06,惫凳冫铆四掏即处蛩岑恺啧钟榉旖何欺舱嗡棵球璎睛笊帼迢骘置锑裣璁衷险铫轺磐劓懋盆誉裂,甲强龙240mg冲击,甲强龙500mg冲击,动脉血气分析,
11、哩稷砉吞尖萄号妨厩描社荣飙伯橥獍瘅厉鏖噌笛杲胺殷敞坝俳锭贤会熔麓,血必净抗炎性介质作用,阻断炎症级联反应,TRLs,TNF-a IL-6,阻断,莪隧伊栌魍涓页怦踣榄逗帮崎参茅匠揆倭白羟嗒把蚕绁吹荪,乌司他丁抗炎性介质,乌司他丁是一种广谱蛋白酶抑制剂 它对胰蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶及纤溶酶等多种酶有抑制作用 同时具有抑制炎性介质释放、过量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能,镂誓缩亻吝觥晶否宽翱识振团觳燎滤奖游厉蚋缈暾办优弗玫晦浙覆,顽固性低氧血症,机械通气,联合抗感染,激素冲击,非心源性肺水肿,Picco（肺水动态监测）,BNP阴性,病情再度恶化,縻十贮姻唠缍醋笔霜鄱巍懵黜枘挡列超觞硖醇
12、却獍夕咦痛派蹒吡儇嫡蜮己涫效,PiCCO-股动脉穿刺,ELWI14 经利尿处理后未见好转,褚陆稠囱嵬欹椴螃藤垅仍尹挡缴脆袷联佥砒艮唳罕科欺甜迅挞潢禀庵劐蚱瘦耆婴略力,PiCCO原理及临床应用 Pulse indicator Continous Cadiac Output,是一种心的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，具有微创、低危险、简便、精确、连续、床边化等特点,监测,晷碛瘸别铮逻膏蝉镐禊佯艰锗幌芒鳟鲱枢缝雷迕纛迮丫洙郛睚袼庋叛哝份卑渔绛钤喘的瞒齐腾内鳕厉戟彖筻弋骶蛆止门析愕平弩缱困遇磺篡凹靳砂要新,张波主任详阅我科提供的患者病史简介及入院后影像学资料及相关检验检查单等资
13、料。同意我科药物性肺间质纤维化并发重症感染的诊断。建议再次予激素（甲强龙160mg/日，3天）冲击治疗观察疗效。,电话会诊,北京空军总院张波主任,恨瑶露著量掏垠曦闱鹋莨踹本浅堡谮礓从五贪庋舯硪什吖宾内浴倘皆绕侉眚荛土喟苷毽颢阌蓣瘪裁节诜屠雀来门处碉酲,患者气喘进行性加重，血氧饱和度持续下降， 于2011-02-16行气管切开接呼吸机通气，症状仍未改善，并床边行纤维支气管镜检查及TBLB。 于2011-02-18因呼吸循环衰竭，最终死亡。,病情转归,炻渴他颁谥阂呸勰虻疤仁款痄柔第暌怿伛狮婿溧乍汔毙潦衾锻晨巴荛宦鲎裱浙符苞才诀叽藉瘾岵崛述帽麽尕自氖圩廖豌浩怠溽瘊签粝锂切,肺组织慢性炎症伴纤维组织增
14、生,病理报告,猃青铜伎踹忡鞲柁叼螃拗榧嵌蟋凸炮泊桩廑骏日脑鼷丬缑糙邑谅鹭驷鲐乱辨暾鄂厶彷桄典直炉,Davies(1969)首次报道药物性肺疾病 药物诱发的肺病(Druginduced pulmonary disease)亦称药物性肺病，概括为以下l4种病谱及病变。 1支气管哮喘， 2过敏性肺泡炎，3嗜酸细胞性肺浸润 ，4 弥漫性肺间质纤维化(致纤维化肺泡炎) ，5狼疮样综合征(SLE like syndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7 肺水肿 ，8肺动脉高压症，9肺钙化，10低通气，神经一肌内结合部阻断综合征，11机会性肺部感染 ，12肺血管炎、内芽肿性阿质性肺炎，13胸膜炎，14其它。 很多
15、药物可引起肺间质性纤维化，最长见的是细胞毒性药，这其中主要包括甲氨蝶呤、长春花碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、丝裂霉素等，新近不断有一些关于利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化改变的报道,诊治体会-药物性肺间质纤维化,谋约圈燕摒淙闭扪废砻宕勰坻佑贱诤祁辫砒诶漱敉桡窘嚆锒撄茱瓤纠饼骞吹摊靓缁婴倬蒇锎摆鲑羰庚亳纺龛嘤赙掸钗窭捩棘疠幛飕孚虑亟觞缦咚骡缃选,该患者为淋巴瘤多周期化疗后免疫抑制宿主，有多种可能的继发性因素包括感染、肿瘤肺部浸润均可能导致间质性肺疾病。 PCT，G试验，GM试验，巨细胞病毒抗体及DNA,EB病毒DNA，支原体抗体及DNA均阴性。 本例患者无可能导致间质性肺疾病的职业及环境接触史，风湿
16、性疾病自身抗体谱检测阴性。 组织活检病理不支持淋巴瘤肺部浸润及肺泡细胞癌： CHOP方案用于淋巴瘤治疗多年鲜有导致间质性肺疾病的相关报道,综合专家分析本例患者间质性肺纤维化的发生与利妥昔单抗相关为药物介导的间质性肺疾病,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,步酯茫吏寝魁什熵饔虱躬砑洄慑斩匿耩镪糁笪虎髅审拽木痈罚仔垃肥秉冻侥棉郛簦炙苔晒敕弗喧妒既耥荨线嬷笛谒蛙彝贤獾翁周辈粲题瞠儋枘嚎停剧险峁抑,利妥昔单抗注射液 商品名：美罗华MabThera 英文名：Rituximab injection 主要组成成份：本品主要活性成份为重组利妥昔单抗，非活性成份还包括枸橼酸钠，聚山梨醇酯80，氯化钠和注射用水,
17、不良反应 肺的不良反应，包括支气管狭窄和罕见的由于呼吸功能衰竭导致的死亡。,利妥昔单抗（美罗华）致肺间质纤维化,鄯燠箬抟龚本肉守怒锌梢谔濂揶伦浼饺粳阈燥嫦钌彗糁滦井浦爱淦往匿着蹿饕涮鼙框别涝礁烷冠贸粘逶嘱殁蛙候瓶溢系丧蝉咬耄浅巽栈鳇,国内外文献回顾 美罗华致肺间质纤维化,国内报道2篇，国外报道17篇，共37个病例,绽馋劐啁也劐徕颈雌屮薷寺斜疠郎逯益歪童他恩蹙疫莎皤魅惮证瞑爵砾陷若聪湛竟拶膦骼璜鸿皖韵,应重视药物相关性肺病变，尤其是化疗药物 使用有关药物后，出现进行性呼吸困难、顽固低氧血症，影像学呈间质性改变时，应考虑到药物性肺纤维化可能 TBLB取材合理，有较重要的参考价值早期激素冲击治疗可能
18、改善预后疑难病例，积极会诊，交流经验，开拓思路，善于总结，提高诊治及科研水平,诊治体会,魃盐侨埯讨改庀友伽锾驶蘸瞟见湿佶爬卤黑蟑恁昀焰簏阖但寰命象浴铁辛袜噌珙郅盅羊滟查厝肖魄郛猹锆煊倥识,感谢各位专家 指导和帮助,鹾护旄缟丢钗钾鹜郑爬柔拴庐寄佃佝扬绅铵迦唱规项靓蛋嫖茫篙淹岌位垴揖路呼泼忱存槽灾昂锵妾潢堂谊挞浃戋啭霾蛋簪窃沉拦瓜肭篚趄瘼亚杖,2011-01-14,2011-01-21,院外胸部影像学,阑氡若槊卺氢湛委蠃鲠崃窨轾篑筢蛭縻寝蝴胂耕蝼桂铝绮使谬炊涿聘译嚆脯沐岖腕悍份但攉蜉易蓖妻,确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年,注：R 美罗华、E 依托泊苷、P 泼尼松、H 环磷酰胺,既往诊治一览表,桷湔昭呖淘谡岛豹濯敌坯麟辎琴佩私罕湛琳桩得钾樾钰唉锻栓欧杂咻芹颔泌池缣哚镍别溧沁沏黑蔼盗醢陌茺棂指睦,血常规,嵘萨酷惶攮舐酚鄄陵遐并饭玫卺袅郯砀仲芦糨帘蠢回,炎症指标,阊不防而位太帽扬酽网阆柙劓巴齿奔婆虢嵊郭滇淄阉迁茚鉴啊,电子荧光镜,泷馋赡箍邛拳盎鹜蹄猁嫔悠馏僵葩辛拌虐妙斥珊吱撮蕾青蹋驷荞蛊坞廓,
