1、胃肠间质瘤外科诊治中的若干问题,Contents,诊 断,免疫表型,表达C-KIT蛋白(CDll7),遗传学,存在频发性C-KIT基因或血小板源性生长因子受体（PDGFR)基因突变,组织学,胃肠道最常见的间叶源性肿瘤, 必需符合下列特征：,主要以梭形细胞和(或)上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征,GIST的病理诊断依据,组织学符合典型GIST 、CD117阳性的病例可做出GIST的诊断。组织学符合典型GIST、CD117阴性病例，应交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST 的诊断。组织学表现符合典型GIST 、CD117阴性，且c-kit或PD
2、GFRA基因无突变的病例，在排除其他肿瘤(如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等)后也可做出GIST的诊断。,恶性程度评估,WHO按其性质分为：良性、不确定的恶性潜能和恶性三类。 复发、转移，浸润性生长的GIST：临床病理应直接诊断为恶性，无需作危险度分级。 局限性GIST(1ocalized GIST)生物学行为的评估，宜以危险程度代替良恶性 。尽管不排除存在良性GIST的可能，但目前病理学的水平尚无法对其准确认识，因此危险程度较良恶性的称谓更为合理。,局限性GIST危险程度评估,Fletcher（ 2002）：依据肿瘤大小和核分裂数评估其恶性危险程度，按危险程度分为极低、低、中和高的4级。新分级标准
3、(Miettinen和Lasota ，2006)：依据肿瘤大小，核分裂数和肿瘤部位评估其恶性危险程度，按危险程度分为极低、低、中和高的4级。 新的分级标准是基于大宗病例的回顾性研究所得，可见除了肿瘤大小和核分裂数外，肿瘤部位也是预测原发GIST切除术后复发的独立因素(小肠GIST术后复发率最高) 。 诸多可能的影响因素中，核分裂计数是预测肿瘤恶性危险度的最好指标，结合肿瘤大小和部位综合判断将能更准确预测GIST的恶性程度。,局限性GIST危险程度的Fletcher方案,治疗原则：完整的手术切除仍然是治疗可切除的原发性GIST的金标准。手术范围：不同于胃肠癌手术，只要达到R0 切除即可，甚至可行
4、局部切除， 并不要求5cm 的手术切缘。淋巴结清扫：一般不需要行系统的淋巴结清扫，除非确实发现淋巴结转移的证据。,局限性GIST的外科处理,国内外均已有间质瘤腹腔镜手术报道， 术后复发率与开腹手术无异。腹腔镜下的肿瘤切除指征：建议肿瘤直径小于2cm，要求完整切除，无肿瘤破 裂播散。,局限性GIST的外科处理,复发、转移性GIST的外科处理,复发、转移病例的单纯外科治疗效果较差。 目前外科手术在复发转移患者中的治疗常分为两种情况：一种可以获得再切除，创造条件再进一步行靶向治疗；一种是所谓的挽救性手术，即肿瘤多发，压迫胃肠道，有出血、坏死，使外科医生不得以而行之的手术。,外科手术后切缘阳性,在临床
5、上会遇到一些切缘阳性的病例，是应需进一步 手术还是靶向药物治疗？目前为止尚无明确结论。对于GIST术后切缘阳性的病例，外科医生往往遵循减少术后影响的原则而主张再次手术。但再次手术的范围如何掌握，除考虑手术范围及生活质量外，再次手术后的切缘往往阴性，几乎很难再找到镜下阳性的部位。因此对于胃肠间质瘤手术切缘阳性后的病例应慎重选择手术。往往服用伊马替尼可以达到治疗及预防的目的。切缘阳性的病例尽量不要采取再次手术。实际上，并不一定所有切缘阳性者术后均复发，临床上可见复发病例服药后肿瘤消失的现象。所以对此问题还需进一步研究。,靶 向 治 疗,甲磺酸伊马替尼(imatinib，IM，格列卫) 是一种小分子
6、酪氨酸激酶抑制剂。伊马替尼属于苯胺嘧啶衍生物。竞争性地与ATP结合，阻断KIT将基质蛋白磷酸盐从ATP转化成酪氨酸残基，进而阻断KIT介导的信号转换。除可抑制GISTs细胞的增长外，还可促进GISTs细胞凋亡，抑制有丝分裂原激活的蛋白激酶以及PI3K信号转导通路。 其作用靶点相对高选择，作用效果确切，副反应较低。,靶 向 治 疗,新辅助治疗术后辅助治疗复发、转移性GIST的靶向治疗,新辅助治疗,意义：可以使不能切除的肿瘤成为可以完整切除，并且某些需要联合脏器切除的手术成为单器官切除，使某些复杂的胰十二指肠切除及腹会阴联合根治手术，变为简单的局部切除。也有报道某些低位的直肠间质瘤，使用药物治疗后
7、改作保留肛门的手术。 要求：新辅助治疗前必需明确病理诊断。推荐内镜超声下穿刺活检，不建议行经皮穿刺的活检术。,新辅助治疗,新辅助治疗时间： 每隔23月行CT检查了解肿瘤治疗反应，在预计肿瘤得以完整切除，同时不影响脏器功能的情况下即可行手术治疗；部分肿瘤退缩明显的病例也可观察至下一次CT检查肿瘤不再缩小时及时手术。 部分患者有可能在两次CT评价时间期间发生IH耐药而肿瘤进展，反而失去根治机会。因此强调，不要过分地延长新辅助治疗时间。 如果少数患者一开始即表现为IH药物抵抗，新辅助治疗可能无效，及时的手术干预才是根本。 应用新辅助治疗的患者，手术前应停用至少1周，以减少药物引起的骨髓抑制和因水钠潴
8、留导致的胃肠壁水肿，降低对手术的不利影响(可能导致术后吻合口瘘)。,术后辅助治疗,50的胃肠间质瘤术后易复发，因此对术后高危患者应用辅助治疗是正确的。但目前对用药的时间无法达到一致，最初认为一年，一年用药可能时间不够。,复发、转移性GIST靶向的治疗,治疗原则：所有转移性或不可切除的GIST，均应首先考虑采用靶向治疗。 服用时间：只要肿瘤可控制，就应坚持连续服用IH，同时，不应在治疗获益的情况下中断治疗，否则肿瘤会快速增长。 肿瘤耐药：目前认为，应增加IH的治疗剂量；或改服苹果酸舒尼替尼；也可慎重考虑合适的患者进行手术干预，切除局限进展的瘤灶。,小 结,外科手术治疗：目前仍然是GIST最主要的处 理手段。靶向药物：对于治疗不能手术或转移的GIST 有着重要的作用。但仍有一些问题尚待解决。GIST的治疗方向：将朝着分子靶向治疗与外科治疗有机结合的模式进行转变。,Thank You,
