1、胃穿孔,一、胃的解剖,胃位于上腹部膈下略偏左侧，为一弧形囊状器官，上接食管，下连十二指肠，入口为贲门，出口为幽门。腹段食管与胃大弯的交角称贲门切迹，该切迹的黏膜面形成贲门皱襞，有防止胃内容物向食管逆流的作用。胃的左侧呈弧形突出为胃大弯，右侧与大弯相应处向内凹陷为胃小弯。,胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。其中黏膜层含有大量胃腺，由不同功能的细胞组成： 主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞：分泌盐酸和内因子 黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用,二、 胃、十二指肠溃疡穿孔,定义 胃、十二指肠穿孔时是活动期胃、十二指肠溃疡，逐渐向深部侵蚀，穿过浆膜层，导致胃内容
2、物进入腹腔，引起腹膜炎的一种常见急腹症。是胃、十二指肠溃疡的严重并发症，起病急，变化快，病情严重，需紧急处理。,三、病因和病理,90%的胃溃疡发生在胃小弯。急性穿孔后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约68小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。由于剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素，病人可出现休克。,四、临床表现,1、症状（1）腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最 初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性
3、加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 （2）休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 （3）恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 （4）其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。,2、体征病人呈急性面容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动；腹部呈舟状；腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；肠鸣音减弱或消失。,五、并发症,1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起
4、休克症状。-病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着 腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。 2、急性腹膜炎-全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量，若超过3g/ml，说明有胃肠穿孔。,六、辅助检查,1、X线检查 病人站立位X线检查时
5、，80%可见膈下新月状游离气体影。 2、血常规检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 3、诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣,七、处理原则,1、非手术治疗（1）适应症 一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下胃穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。（2）治疗措施1）禁食、持续胃肠减压。2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡；同时给予营养支持，保证热量 的供给。3）控制感染：全身性应用抗菌药，以控制感染。4）给予 H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。5）严密观察病情变化，若经非手术治疗68小时后病情不
6、见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。 2、手术治疗 包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡切除手术 （1）单纯穿孔缝合术：即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。适用于：1）穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者。2）以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗、无出血、梗阻并发症者。3）有其他系统器质性疾病不能耐受急诊状态下彻底性溃疡切除手术者。单纯穿孔缝合术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡不愈仍需施行彻底性溃疡切除手术。 （2）彻底性溃疡切除手术：,若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内、腹腔污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃
7、疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术。,八、常见护理诊断/问题,1.疼痛 与胃十二指肠穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。 2.体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关。 3.潜在并发症 腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿孔后并发腹膜炎有关。,九、护理措施,1.缓解疼痛 （1）禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。 （2）体位：伴有休克者取平卧位，无休克者或休克改善后取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 （3）遵医嘱应用抗菌药。 2.维持体液平衡 （1）观察病情变化：观察和记录出入水量。 （2）静脉输液：根据出入水量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡；同时给予营养支持和相应护理。 3.预防腹腔内残余脓肿 （1）体位：无休克者或休克改善后取半卧位，以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也可减少毒素的吸收。 （2）按医嘱应用抗菌药、控制感染。 （3）保持腹腔内引流通畅。,
