1、肺部疾病,连云港市第二人民医院胸外科 肖锡昌,肺部疾病,肺大泡 支气管扩张 肺结核 肺棘球蚴病 肿瘤：肺癌，肺转移瘤，支气管腺瘤，肺或支气管良性肿瘤,肺大泡,概念,肺大泡是因为肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。 肺大泡是大泡性肺气肿，与肺囊肿不同，后者肺脏中的气腔完全被上皮组织覆盖。,病因与病理,1 小支气管阻塞：小支气管的炎性病变气体呼出受阻咳嗽、剧烈呼气肺泡孔交通通气过度肺大泡,活瓣性阻塞：小支气管正常时：吸气时扩张，呼气时收缩小支气管炎症时：气体阻塞，排除困难肺泡破裂肺大泡,植物神经功能紊乱 肺血管疾病：病变的肺组织供血减少肺组织贫血营养不良 肺泡坏死 ，纤维
2、性病变 肺大泡,先天性肺弹力组织发育不良或缺如肺泡容易扩张肺大泡,结核空洞转化而成：空洞周围病变吸收空洞内坏死组织消失,肺大疱,总的讲，机理不明。 炎症和间质的破坏起重要作用,分 型,Reid 根据病理形态分为： 型： 狭颈肺大疱，突出于肺表面，有 窄带与肺相联 肺泡侧枝通气和气体潴溜 多见于上叶,型：宽基底部表浅肺大疱型：宽基底部深位肺大疱,肺大泡病理生理,压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。 咳嗽、屏气、剧烈运动时肺大泡破裂，造成自发性气胸。 撕破粘连条索，出血，引起血气胸。,临床表现,体积小、数目少的单纯性肺大泡无任何症状 体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状 突发气急、
3、咳嗽、胸痛；体检有发绀、气管健侧移位、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音消失，自发性气胸或血气胸 肺大泡继发感染：咯血、咳痰、发热、腔消失,诊断,（一）普通线检查是最好的方法 圆形、类圆形，透亮度增加，无肺文理 壁纤细如发丝，可见压缩肺组织 可有肺气肿、肺结核存在 继发感染可有液平,（二） CT检查 （三） 造影检查1 胸腔造影2 血管造影3 支气管造影,（四） 放射性核素肺扫描1 肺大疱与支气管部分相通一次性吸入133氙肺大疱不通气，重复吸入渐显示。重复呼气则消失。静脉扫描血流少或无。2 肺大疱与支气管不通一次吸入，静脉灌注扫描同上。重复吸入无改变。,（五）肺功能检查： 巨大肺大疱合并肺气肿有异常
4、诊断与鉴别诊断 1 肺脓肿 2 结核空洞 3 肺囊肿 4 气胸,巨大肺大泡与气胸的鉴别,1、后者透亮度更高，完全无肺纹理 2、气胸肺组织向肺门压缩，弧度与肺大泡相反。 3、CT有助于鉴别诊断 4、鉴别气胸与肺大泡时，胸穿应慎重。紧急情况下不能区别张力性气胸或肺大泡，为挽救生命而做胸穿时，同时做好剖胸探查的准备。,治疗,体积小无症状者，大于60岁、合并COPD、呼吸功能低下者不宜手术 体积大的肺大泡，反复并发自发性气胸，继发感染者应考虑手术 肺大泡切除术 肺大泡外引流术,支气管扩张的外科治疗,概念,一种慢性肺及支气管化脓性疾病。由于支气管及其周围组织的反复感染、慢性炎症和阻塞、损坏管壁造成不可逆
5、的变形所致,病理特征,病理形态上分为：柱状、囊状、混合型扩张三种 左侧多于右侧，下叶多于上叶，右肺中叶单独出现比较多见,临床表现,1咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染 2痰量较大，多为浓臭痰，静置分为三层 3消瘦、贫血和全身中毒症状,诊断,1X线检查：病变区肺纹理增粗、紊乱及聚拢 2支气管碘油造影 确诊意义 3薄层CT扫描 4支气管镜检查,支气管扩张X片,支气管扩张CT扫描,治 疗,一经确诊，应行手术治疗,手术适应症,1、病变局限于一段、多段或一叶者，可做肺段或肺叶切除术 2、病变侵犯一侧多叶或全肺，而对侧肺功能良好者，可做多叶甚至一侧全肺切除术 3、双侧病变，一侧的肺段或肺叶病变重，另侧轻微，估计痰
6、或血来自病重一侧，可做单侧肺段或肺叶切除 4、双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响肺功能者，可一期或分期做两侧手术。一般先进行病重的一侧。两侧间隔至少半年。 5、双侧病变广泛，一般不宜手术治疗。若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。,手术禁忌症,一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者 病变范围广，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者 合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者,手术前准备,术前检查 控制感染和减少痰量 支持疗法,术后处理,严密监护生命体征、引流量 有效排痰，防止肺不张，必要时气管切开、呼吸机支持 抗感染、营养支
7、持治疗,肺结核的外科治疗,肺结核的外科治疗 (适应证),肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或扩张 反复或持续咯血 久治不愈的病例,肺结核的外科治疗 (禁忌证),肺结核正在扩散或活动期 一般情况或心肺代偿能力 肺功能差 合并肺外其他脏器结核,肺棘球蚴病,临床表现,生长缓慢，可多年无症状 较大囊肿可产生咳嗽、胸痛、咯血、气急症状 破入支气管，可咳出大量透明黏液、内囊、头节 继发感染，类似肺脓肿，发热、咳脓痰、咯血 破入胸腔，形成液气胸、脓胸 过敏症状、腹痛、支气管痉挛、休克 查体病变区叩诊呈浊音，呼吸音减低，气管移位,诊断,病史 体检 X线检查 超声检查 实验室检查：血常规嗜酸性粒细胞升
8、高，棘球蚴补体结合试验阳性，棘球蚴液皮内试验阳性 禁忌穿刺,CT扫描,治疗,内囊摘除术 囊肿摘除术 肺叶或肺段切除术,内囊壁与子囊,子囊,吸出内囊,肺癌,概 述,肺癌发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌 男性癌瘤首位 男/女 35 : 1，女性发病率近年明显增加 40岁,病 因,不完全明确 吸烟（吸烟指数：支数/每日烟龄 400） 工业污染（石棉） 大气污染 遗传倾向（P53 ) 免疫缺陷 肺部慢性感染,烟草的內含物 -超过4000种化学物质 -超过40种致癌物质,肺癌成因-烟草90%男性, 78%女性肺癌是与吸烟有关 吸烟者 平均较不吸烟者患肺癌机会高20倍- 吸食越久,每天越多则机会越高
9、二手烟 估计引起25%不吸烟者的肺癌- 英，澳和法(IACR)研究指出吸烟者的不吸烟伴侣患肺癌机会高出240%,病 理,（一）大体分型中心型肺癌 起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管 位置靠近肺门周围型肺癌 起源于肺段以下支气管 在肺的周围部分,（二）组织学分型1鳞状细胞癌 多见，约50%，常为中心型 2腺 癌 常为周围型 3小细胞肺癌 大多为中心型，预后较差 4大细胞肺癌 预后很差 5混合型肺癌,病 理,肺鳞状细胞癌,约占50 50岁 多男性 源于较大支气管 常为中央型肺癌 生长速度较慢 放/化疗较敏感。 先经淋巴转移，血行转移发生较晚,肺外周腺癌,多源于较小的支气管粘膜上皮 周围型肺癌 发
10、病率较鳞癌/未分化癌低 年龄较小 女性多见 早期没有明显临床症状 x线检查被发现圆形肿块 生长较慢 有时早期血行转移 淋巴转移则发生较晚,发病率仅次于鳞癌 男性 年龄较轻 源于较大支气管 中央型肺癌 未分化癌恶性度高 较早淋巴/血行转移 对/化学疗法较敏感 预后较差,肺小细胞癌,（三）转移直接扩散 支气管壁、肺组织、胸膜等淋巴转移 肺段肺叶肺门纵隔血行转移 晚期，肝、骨、脑、肾上腺,病 理,临 床 表 现,（一）早期可无症状，体检时发现 刺激性干咳，易误认为感冒 反复肺内感染，脓性痰液 血痰、咯血 支气管阻塞，胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等,（二）晚期 压迫 膈 神 经 膈肌麻痹 压迫 喉返神
11、经 声音嘶哑 压迫 上腔静脉 头颈肿胀 侵犯 胸 膜 积液、疼痛 压迫 食 管 吞咽困难 上叶顶部肺癌（Pancoast tumor）：剧烈胸肩痛、上肢肿胀、臂痛、运动障碍、颈交感综合症等 类癌分泌：骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳房增大、多发神经肌肉痛等,临 床 表 现,诊 断,1X线检查：阳性检出率可达90%以上 。包括透视、平片、断层、CT多种方法。CT在了解病变位置、与周围脏器关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性
12、转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。 CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、肿瘤的淋巴结转移情况以及对血管、纵隔内器官的侵犯程度。,诊 断,癌较早期的X线表现：孤立性球形阴影或不规则小片浸润；透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；呼气相时出现局限性肺气肿；深呼吸时出现纵隔摆动；如肺癌进展堵
13、塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。,诊 断,较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。,诊 断,2痰细胞学检查：简便易行，准确率80%，应连续数日重复送检。 3支气管镜检查; 对中心性肺癌诊断的阳性率高。4纵隔镜检查：直接观察气
14、管前、隆突下及两侧支气管区域淋巴结情况，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔。,5放射性核素肺扫描、PET-CT6经胸壁穿刺活组织检查7转移病灶活组织检查8胸水检查9剖胸探查,诊 断,右上叶肺癌伴肺不张,周围型肺癌周边毛刺,右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大,诊断-X线检查,诊断-CT,小细胞肺癌,诊断-细胞学,诊断-胸水,诊断 -纤支镜,诊断-穿刺活检,诊断 -核素扫描,TNM分期,原发肿瘤（T）TX：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶Tis：原位癌T1：肿瘤3.0cm，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管T2：肿瘤3.0cm，或侵犯脏层胸膜/肺不张/侵犯肺门等T3：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁
15、、膈肌T4：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏/血管/气管/食管/椎体/隆突/恶性胸水淋巴结转移（N）N0：无区域淋巴结转移PN0：手术摘除6枚以上病理无转移N1：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯。N2：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移（M）M0：无（已知的）远处转移。M1：有远处转移，并标明其部位。,鉴 别 诊 断结核病,1.球形肺结核（结核球） 周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤） 结核性球形灶 40岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢，中心空洞光滑 外围肺癌
16、 40岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。2.浸润型肺结核 外围腺癌早期表现为小片浸润或索条，应反复查痰脱落细胞学，试行抗痨治疗3.肺门淋巴结结核 中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变4.粟粒型肺结核 弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞 粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解5.肺结核合并肺癌 并不少见的 抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕,鉴 别 诊 断肺内感染性疾病,1. 肺炎 肺癌阻塞性肺炎单纯肺炎/肺脓肿 均发热、咳嗽、黄痰、大咯血 肺癌 同一部位反复炎症 影像学狭窄截断2.中叶综合征 中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张
17、多年轻人且病史长者 原因：中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大通气受阻 不张肺内炎症有反复，间歇发热，黄痰或咯血 如年老病史短，肺门结节影应怀疑肺癌，需时一步检查确诊,鉴别诊断-肺部其他肿瘤,肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等 支气管腺瘤：低恶度肿瘤，女性多发，与肺癌类似,鉴别诊断-纵隔疾病,纵隔淋巴肉瘤：与中央型肺癌混淆，有发热及其他部位淋巴结肿大，x线检查示两侧气管旁及肺门淋巴结肿大，对放疗高度敏感。,外科手术 放射治疗 手术为主的综合治疗 药物治疗除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导 依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗 小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善术后生存期国内报道
18、 三年生存率为4060 五年生存率为229443 手术死亡率在3以下,治 疗,肺癌治疗方案的选择,手术适应症,1无远处转移2未侵袭临近脏器心包/主动脉/上腔静脉/食道/肺门/胸膜3无严重心、肺、肝、肾功能不全,手术治疗,手术切除原则：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除 2肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内 3袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术： 癌瘤累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除 未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除 4全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛 5.隆突切除和重建术
19、：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时,放射治疗,治疗原则小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差 小细胞癌易转移，多大面积不规则野照射，辅以药物治疗 鳞癌以局部侵犯为主，多用根治治疗 腺癌易血道转移，较少单纯放疗 据统计，单纯应用放射疗法，3年生存率为10%,放射治疗,1根治治疗适用范围 (1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例 (2)心、肺、肝、肾功能基本正常 (3)KS60分，周密计划，严格执行 2晚期病例姑息治疗：减轻痛苦、延长生命 3手术前放疗：提高手术切除率 4手术后放疗：银夹标记 5腔内短距离放疗：局限大支气管癌灶,放射治疗,倦乏 胃纳渐退 低热 骨髓造血功能抑制 放射性肺炎、肺纤维化 脊
20、髓损伤,放射治疗,不宜放疗的情况： 1、健康情况不佳，恶病质 2、高度肺气肿 3、全身或胸膜、肺广泛转移者 4、癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者 5、癌性空洞或巨大肿瘤，后者放疗将促进空洞形成,化学治疗,对小细胞肺癌疗效肯定，无论早期或晚期，甚至有根治的少数报告 对非小细胞肺癌有一定疗效 不再限于晚期肺癌，可与手术、放疗等疗法综合应用，防止复发转移，提高治愈率 常作为全身综合治疗方法,化学治疗,常用药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、长春碱、顺铂、紫杉醇、吉西他滨 目前疗效仍低，副作用较多。骨髓造血功能抑制作用、严重胃肠道反应,其他,中医中药免疫疗法 特异性免疫治疗：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后作皮下接种进行治疗 非特异的免疫治疗：用生物制品或药物激发或增强人体的免疫功能，干扰素、胸腺肽,THE END,
