1、肺纤维化,主讲人：田甜,闫怀礼,因肺纤维化于2009年4月12日在北京去世，享年73岁。调查显示：中国45岁以上人群，70%以上患有不同程度慢性肺病，因病死亡患者中，45%死于肺纤维化。,西游记中扮演沙僧,器官组织,实质,间质,间质细胞,细胞外基质：在组织创伤修复过程中起重要作用,组胚基础知识,主要结构,功能细胞,纤维化（fibrosis）：可发生于多种器官，主要病理改变为器官组织内纤维结缔组织增多，实质细胞减少，持续进展可致器官结构破坏和功能减退，乃至衰竭，严重威胁人类健康和生命。,纤维化,实质细胞发生增生修复,肺实质：指各级支气管和肺泡结构,肺间质：,细胞成分：约75,细胞外基质：包括基质
2、及纤维成分,肺,肺纤维化,肺纤维化各年龄组均可罹病，以40-70岁较多。性别、工作性质间具有明显差异，男性常较女性多。 它并不是一种独立的疾病，而是一大类疾病的总称。 各种慢性肺病老年性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病（肺气肿、哮喘）、肺心病、肺大疱、间质性肺炎等都存在肺部纤维化的问题，这些疾病可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。 医学上将肺纤维化归属于弥漫性肺间质疾病（简称肺间质病）。,1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.炭黑尘肺 5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.系统性红斑
3、狼疮 14.某些药物（抗生素，抗肿瘤药物）15.肺部感染 等等,这些都会导致肺纤维化,肺纤维化的定义,肺脏间质组织受到理化、生物因素伤害时，会分泌胶原蛋白进行肺间质组织的修补，进而造成肺脏纤维化；即肺脏受到伤害后，人体修复产生的结果。,间质性肺炎,间质性肺病(Interstitial lung Disease，简称ILD) 是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能(DLCO)降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。继发感染时可有黏液浓痰，伴明显消瘦、乏力、厌食、四肢关节痛等全身症状，急性期可伴有
4、发热。,病 因,已知病因类约占全部ILD的35%，其中以职业性接触无机类粉尘为最多，由有机类粉尘致病者日益增多。有机类粉尘所致也称过敏性肺泡炎，常因既往曾有过敏史，当再次吸入异体蛋白或多糖而发病。 吸入无机粉尘：二氧化硅、石棉、滑石、锑、铍、煤、铝、锡、铁。 吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病、棉尘、合成纤维、电木放射线损伤。 微生物感染：病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病、寄生虫。 药物：细胞毒化疗药物、白消胺、环磷酰胺。 癌性淋巴管炎；肺水肿。 吸入气体：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、烟尘、脂类、汞蒸气,病 因,原因未明者ILD占所有病例的2/3，其中以特发性肺纤维化、结节病和胶原血管
5、疾病肺部表现最为常见，组织细胞增多症，肺-肾综合征和肺血管炎，特发性含铁血黄素沉着症等其次。,病 因,间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症。炎症主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织而且多呈坏死性病变。 间质性肺炎大多由于病毒所致，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等，常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎，病程迁延易演变为慢性肺炎。肺炎支原体也能引起间质性肺炎。支原体经呼吸道侵入后主要侵犯细支气管和支气管周围组织，由于无破坏性病变故能完全恢复。,疾病分期,期：肺实质细胞受损引发急性肺泡炎。免疫细胞呈增生、募集和活化现象。活化的巨噬细胞和中性
6、粒细胞能分泌胶原酶。胶原酶活性仍持续存在824个月，活化的胶原酶可破坏肺泡结构的间质胶原。在期阶段，肺实质的损害不明显，若激发因素被消除，病变可以恢复。 期：肺泡炎演变为慢性，肺泡的非细胞性和细胞性成分进行性地遭受损害，引起型上皮细胞受损，型上皮细胞增生修补。从期演变到期，或快或慢，长者可达数年。肺泡结构的破坏逐渐严重而变成不可逆转。 期：其特征为间质胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生。纤维组织增生并非单纯地由于成纤维细胞活化，而是各种复合因素如胶原合成和各种类型细胞异常所造成。胶原组织断裂，肺泡隔破坏，形成囊性变化。到了期，肺泡结构大部损害和显著紊乱，复原已不可能。 期：为本病的晚期。肺泡结
7、构完全损害，代之以弥漫性无功能的囊性变化。不能辨认各种类型间质性纤维化的基本结构和特征。,实验室检查,血液检查：血沉增速，或血液免疫球蛋白增高，可查到免疫复合物，类风湿因子、抗核抗体阳性，部分抗肺胶原抗体阳性。 动脉血气分析：通气/血流比例降低，发生低氧血症，但动脉血二氧化碳分压正常。运动后血氧分压明显下降。 支气管肺泡灌洗检查：特发性肺间质纤维化时活化的B细胞增加则提示病情的进展，淋巴细胞增多则对激素治疗效果较好，其预后也较好。,胸部影像学检查,早期肺泡炎显示双下肺野模糊阴影，密度增高如磨砂玻璃样，由于早期临床症状不明显，患者很少就诊，易被忽略，病情进一步进展，肺野内出现网状阴影甚至网状结节
8、状阴影，结节15mm大小不等。 晚期有大小不等的囊状改变，呈蜂窝肺，肺体积缩小，膈肌上抬，叶间裂移位，发展至晚期则诊断较易，但已失去早期诊断的意义。约有30%患者肺活检证实为间质性肺纤维化，但胸部X线检查却正常，因此X线检查对肺泡炎不够敏感，且缺乏特异性。 肺部CT或高分辨CT：对肺组织和间质更能细致显示其形态结构变化，对早期肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值，CT 影像的特点包括结节影，支气管血管壁不规则影，线状影和肺野的浓度等四种影像，结节可出现在小叶的中心、胸膜、静脉周围、细静脉和支气管血管壁的不规则影处。高分辨CT 影像对间质性肺病的诊断明显优于普通X 线胸片，对于早期的肺纤维化以及蜂窝
9、肺的确立很有价值。尤其CT 影像在判定常以周边病变为主的ILD 具有独特的诊断价值。,预 后,对于间质性纤维化的预后估计，绝大部分预后不佳，其病程长短依赖于病情的进展，急性期最短两周内死亡，发展慢者可长达20年以上。自从应用糖皮质激素及免疫抑制剂及中药后，病程已明显延长。但多数患者最终死于呼吸衰竭。极少数患者经治疗后病情稳定，长期缓解。,肺功能检查,在早期阶段，肺功能检查可以完全正常，当病情进展才可能出现肺功能检查的异常。 ILD 最显著的肺功能变化为通气功能的异常和气体交换功能的降低。 通气功能是以限制性通气障碍为主、肺活量减少、残气量减少，随之肺总量也减少。第1s时间肺活量（FEV1.0）
10、与用力肺活量（FVC）之比即1s率出现明显升高，如已达到90%则支持ILD的诊断。ILD 的早期可有小气道功能障碍，其V50、V25均降低ILD形成纤维化后而出现V50、V25增加。ILD的早期还可以出现气体交换功能障碍，如弥散功能（DLCO）较早期即有降低，一旦X线胸片发现间质性改变，DLCO 则已降低50%以下。,特发性肺纤维化-病因不明,定义：一种病因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。 发病过程：约15%的IPF病例呈急性经过，常因上呼吸道感染就诊而发现，进行性呼吸困难加重，多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大数IPF为慢性型（可能尚有介于中间的亚急性型）
11、，虽称慢性，平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来。 主要症状：呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼搧动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。咳嗽、咳痰早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。急性型可有发热。 常见体征：呼吸困难和紫绀。胸廓扩张和膈肌活动度降低。两肺中下部湿啰音，具有一定特征性。杵状指趾。终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。 并发症：可有继发性感染肺原性心脏病、自发性气胸，最终发生肺纤维化导致心肺功能衰竭。,发病机制,虽然不同的ILD 的发病
12、机制有显著区别，如何最终导致肺纤维化的机制尚未完全阐明，遗传基因可能对发病过程有一定的影响。 但都有其共同的规律，即肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。,1.肺部感染，呼吸衰竭：由于肺功能下降，肺的自我净化能力下降，再加上大量糖皮质激素和免疫抑制剂等药物的应用，增加了肺部感染的几率。肺部感染得不到较好的控制时，进一步加重可诱发呼吸衰竭。 2.肺心病，甚至心力衰竭：肺纤维化患者慢性缺氧、肺动脉高压形成，常合并右心室肥厚和肺心病。左心衰也常见，与缺血性心脏疾病有关。 3.自发性气胸：肺泡高度膨胀，肺泡壁变薄易破裂。突然用力，如剧烈咳嗽、提
13、重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，形成自发性气胸。,并发症及其危害,4.肺动脉高压：肺动脉高压是影响IPF疾病发展、预后以及生存率的重要因素之一。所以，早期发现、予以及时地干预治疗，对IPF患者的改善预后和提高生存质量有着重要的影响。5.恶性病变：肺纤维化如得不到及时的治疗以控制病情，由于反复炎症刺激，很可能会引发一些其他的恶性疾病，如肺腺癌、肺泡细胞癌。,并发症及其危害,治疗方法介绍,常规治疗：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。治疗至少持续6个月。治疗过程中需要监测和预防药物的副作用，尤其是骨髓抑制,粒细胞减少甚至缺乏。 肺移植：单肺移植或双肺移植，但年龄小于60岁，有胶原性沉积的疾病不适合（限制）；肺源少（等）；费用高(适应人群少)；很多患者疾病即便换了肺也很难保证不发生排异反应。基因靶向技术,苏木精-伊红染色下各组新生大鼠肺组织病理学特征,a: PBS control group,b: Bleomycin group,c: Bleomycin+hUMSCs group,肺纤维化治疗的预后：,临床可缓解症状：无咳嗽、咳痰，呼吸困难有所缓解，生存率和生活质量提高。 X线：病变初期的影像学检查可减少或消失，至晚期时，纤维化程度不再加重。 肺功能：弥散功能增强，限制性通气功能障碍减轻。,谢谢！,
