1、温医一院普外科,第三十八章 肠 疾 病温州医学院附属第一医院普外科,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要一、小肠解剖1、分类,温医一院普外科,2、小肠血运： 来源肠系膜上A分为: 胰十二脂肠下A 结肠中A 右结肠A 回结肠动脉 （终末支，供应兰尾） 小肠动脉,温医一院普外科,空回肠辩认,温医一院普外科,3、淋巴结：绒毛中央乳糜管肠系膜根部LN肠系膜上A周围LN腹主A前LN乳糜池 4、神经：交感和副交感N支配,温
2、医一院普外科,二、小肠生理1、小肠消化、吸收食物场所。 2、由小肠吸收量达8200ml：唾液1500ml，胃液2500ml，胆汁500ml，胰液700ml， 小肠分泌液3000ml。 3、分泌多种激素：肠促胰液素、肠促胰酶素、肠高血糖素、生长抑素、 抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠肽等）。,温医一院普外科,三、结肠解剖1、结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠， 总长1.5米。 2、回盲瓣：单向阀门，梗阻时成闭襻性肠梗阻。,温医一院普外科,3、结肠肝曲 结肠脾曲 结肠带 结肠袋右半结肠：肠系膜上A包括结肠中A、右结肠A、回结肠A；左半结肠：肠系膜下A包括左结肠A、乙状结肠A、直肠
3、上A； 静脉：同A，肠系膜下V 脾V,温医一院普外科,结肠淋巴结：结肠上LN结肠旁LN中间LN中央LN腹腔A旁LN结肠神经支配：右半结肠：迷走N左半结肠：盆腔N,温医一院普外科,四、结肠生理吸收水份、Glu、电解质、胆汁酸位于右半结肠储存和转运粪便,温医一院普外科,Crohns disease和溃疡性结肠炎鉴别*又称克罗恩病或克隆病,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,肠梗阻 intestinal obstruction温州医学院附
4、属第一医院普外科,温医一院普外科,一、概述,发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行、顺利 通过肠道。 死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。,温医一院普外科,二、病因和分类,发病原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻 肠壁有无血运鄣碍绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻 梗阻部位 高位和低位 梗阻程度完全性和不全性,温医一院普外科,机械性肠梗阻mechanical obstruction,肠腔堵塞如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。 肠管受压粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。 肠壁病变先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、 医源性。,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医
5、一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,返回,温医一院普外科,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。 痉挛性肠梗阻慢性铅中毒和肠道功能紊乱,温医一院普外科,血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成。,温医一院普外科,单纯性肠梗阻(simple)肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。绞窄性肠梗阻(strangulation )梗阻伴有肠壁血运鄣碍,按肠壁有无血供鄣碍,温医一院普外科,四、病理和病生（一）肠管改变：（梗阻部位以上）积气、积液肠管高压静脉回流障碍肠壁水肿，变成暗红色缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏
6、死穿孔 腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液绞窄性,温医一院普外科,（二）全身性病理生理改变：1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；正常消化液约8000ml。高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒；低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙低钠、低氯性酸中毒。2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、中毒性休克死亡。4、呼吸循环改变： 呼吸功能下降腹胀 心肺功能障碍下腔回流下降,温医一院普外科,五、临床表现（一）四大症状：1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能。2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁
7、”。,温医一院普外科,（二）体检：失水貌、呼吸浅快。视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。触：轻时腹软、轻压痛；重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。叩：移浊（+）。听：机械性亢进，气过水音；麻痹性肠鸣音弱或消失。（三）辅检：X线透视或平片积气、液平：空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋”。WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,温医一院普外科,六、诊断（一）要注意几个问题：1、是否肠梗阻；2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断：四大征状及体检、X线等；注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治
8、疗方案的制 定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,温医一院普外科,（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。 判断肠绞窄：持续性剧痛，呕吐频繁；休克（治疗无效）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔) （五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。,温医一院普外科,七、治疗原则：解除梗阻、纠正紊乱。1、基础疗法：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,温医一院普外科,2、解除梗阻：手术、
9、非手术。手术指征：绞窄性肠梗阻 ；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。 肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；无蠕动；未见动脉搏动。处理：温热纱布热敷；0.5%Procain 60-80ml肠系膜根部封闭。非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,一、粘连性肠梗阻为肠粘连或腹腔内粘连带所
10、致，临床最常见。 病因和病理：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。病 理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。,温医一院普外科,诊断：根据病史、体征、辅检；术后早期应与肠麻痹相鉴别。治疗：尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等,温医一院普外科,手术方式：粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。术中减压问题。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭
11、转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,二、肠扭转（volvulus）属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关， 常为顺时针。,温医一院普外科,二、肠扭转（二）临床表现：急性肠梗阻表现。小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞 痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充气影。,温医一院普外科,二、肠扭转（
12、三）治疗：及早手术。1、扭转复位术：判断生 机、预防复发（固定或切除部分）。2、肠切除术：已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或二期吻合。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,三、肠套叠 (intussusception)2岁以下小儿多见。特点：三大典型症状 腹痛、血便和腹块X线征：杯口、弹簧状。治疗：空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合,温医一院普外科,弹簧征 CT呈胸靶征,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二
13、节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,四、短肠综合征 （short bowel syndrome）短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。100cm + 回盲瓣；或150cm无回盲瓣；或1cm/kg。超 短 肠：60cm，无回盲瓣；或30cm + 回盲瓣。,温医一院普外科,温医一院普外科,温医一院普外科,四、短肠综合征 临床表现：水样腹泻脱水和水电紊乱消化吸收功能极差营养不良胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡胆盐吸收、肠激素胆
14、囊结石钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石缺钙骨质疏松长期营养不良MODS治疗：TPN（total parenteral nutrition）;短肠康复疗法；小肠移植。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第三节 结肠癌（colon cancer）【概况】好发41-51岁，与家族性息肉病、结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎等有关。【病因】 高脂、高蛋白饮食； 缺乏运动；遗传易感性；易恶变的良性疾病。,温医一院普外科,第三节
15、结肠癌 【病理与分型】大体分型：1、肿块型：腔内生长，易出血、感染和坏死，生长慢， 转移迟，好发右半结肠；2、浸润型：质硬，易梗阻，转移早，好发左半结肠；3、溃疡型：向肠壁和周围浸润，溃疡状，最常见。 镜下分类：腺癌；粘液癌 (预后差)；未分化癌，预后最差。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【1978年我国改良Dukes分期】Dudes A：仅限于肠壁内，分：A1：局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层；A2：侵及肠壁浅肌层；A3：侵及深肌层，未达浆膜。Dukes B：穿透浆膜，无LN转移。Dukes C：穿透浆膜，伴LN转移：C1：结肠壁或结肠旁LN转移；C2：系膜和系膜根部LN转移。Dukes
16、 D：远处脏器、LN转移，腹膜广泛种植，无法切除。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【临床表现】1.排便习惯与粪便性状改变：最早出现症状，排便次数增多，腹泻、便秘交替出现，便血、粘液脓血便。2.腹痛：持续性隐痛或腹胀，逐渐发展至肠梗阻症状。3.腹部肿块：可自行摸到，质硬、偶可活动。4.肠梗阻症状：晚期症状，表现为低位不全性肠梗阻或完全 性梗阻。5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【诊断】结肠癌高危人群判断：40岁以上出现:一级亲属结直肠癌史；癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血阳性；2/5表现：粘液血便；慢性腹泻；慢性便秘；慢性阑尾炎；精神创伤史。辅检：结肠镜检
17、、钡灌造影、CT、血清CEA。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。2.结肠癌并发急性肠梗阻：右半结肠癌可一期吻合；左半结肠癌一或二期手术。3.化学药物治疗：CF/FU方案。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,
18、温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】1.结肠癌根治手术：指包括肿块、系膜和区域LN清扫。右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【治疗】2.结肠癌并发急性肠梗阻： 右半结肠癌可一期吻合；左半结肠癌一或二期手术。二期手术：第一次手术仅行近端肠管造口，待解除梗阻、 肠道准备充分后，第二次进行根治性手术。术中遇到以下情况宜行二期手术：病人情况差；肠道未准备，粪便多；近端肠管粗大、张力高，无法对
19、端吻合；术中近端肠管减压效果差，肠内容物残留较多。 （Hartmann手术：第一次手术切除肿块并行近端肠管造口，远端肠管闭合，待病人情况恢复、肠道准备充分后，二次手术进行肠道吻合。）,温医一院普外科,第三节 结肠癌 问题：左半结肠癌伴急性肠梗阻时为什么要行二期手术，而右半结肠癌则可以行一期手术？1.右半结肠癌一期吻合理由：回肠血运较结肠丰富，回结肠缝合后吻合口愈合较好；回结肠吻合后，切除了回盲襻，吻合口张力较低；回结肠吻合后肠道内细菌相对较少。2.左半结肠癌二期吻合理由：结肠血运相对小肠差，结肠与结肠缝合后吻合口易缺血坏死；保留回盲襻结肠成闭襻性吻合口张力增高吻合口漏；肠道未准备，结肠吻合后存
20、在大量细菌产气、感染瘘。,温医一院普外科,第三节 结肠癌【术前准备】术前3天半流质；术前2天进流质，口服抗生素和泻药； 术前1天禁食，输液，清洁灌肠。【化疗】CF/FU方案：5-Fu和亚叶酸钙；FAM方案：5-Fu、阿霉素（或比柔吡星）、丝裂霉素；CF/FO方案：5-Fu和亚叶酸钙、奥沙利铂。,温医一院普外科,第一节 解剖和生理概要 第二节 肠 梗 阻 P515一、粘连性肠梗阻 二、肠扭转 三、肠套叠 四、短肠综合征 第三节 结 肠 癌 P530第四节 直 肠 癌 P576,温医一院普外科,第四节 直肠癌 (carcinoma of rectum) 【定义】乙状结肠直肠 交界处至齿状线之 间的
21、癌。 长度：12-15cm 齿状线：直肠与肛管的交界线。 肛管：齿状线至肛门缘，3-4cm。,温医一院普外科,第四节 直肠癌【病因与病理】大致同结肠癌。 【1935年Dukes分期】Dudes A：仅限于直肠壁内，无LN转移。Dukes B：穿出浆膜层，无LN转移，尚能整块切除。Dukes C：穿透浆膜层，伴LN转移：C1：肠旁及系膜LN转移；C2：系膜动脉根部LN转移，尚能根治切除。Dukes D：远处脏器、LN转移，广泛浸润，无法根治。,温医一院普外科,第四节 直肠癌【临床表现】1.直肠刺激症状：排便习惯改变，下坠感、里急后重、 排便不尽感。2. 肠腔狭窄症状：大便变形、变细。3. 癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。4. 晚期恶病质。【诊断】大便潜血检查。直肠指诊最重要，肠镜、造影、CT、血清CEA检查等。,温医一院普外科,第四节 直肠癌 【手术】1. 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）：5cm；2. 经腹直肠癌切除术（Dixon）：10cm；3. 拉下式直肠癌切除术：5-10cm，根治差、排便功能不良；4. 经腹直肠癌切除、远端封闭术（Hartmann） 【辅助治疗】放射治疗，化疗同结肠癌。,温医一院普外科,Miles手术 切除范围,温医一院普外科,结 直 肠 癌 根 治 性 手 术,温医一院普外科,Thank you !,
