1、第三十八章 肠疾病,一、解剖生理概要,（一）小肠的解剖和生理1. 35米，分为十二指肠、空肠、回肠2. 十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带）： 空肠起始部3 . 血供：肠系膜上动静脉,食物消化和吸收的主要部位 4 . 生理 分泌多种胃肠激素重要免疫功能,（二）结肠的解剖和生理1 . 1.5米，分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠2. 回盲瓣、结肠带、结肠袋、肠脂垂3. 血液供应：肠系膜上下动静脉吸收水分4. 生理 储存和转运粪便分泌粘液和胃肠激素,第三节 肠 梗 阻,一、概念各种原因致使肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道而引起的一系列病理生理变化和临床症候群。,二、病因、分类 （一）根
2、据基本病因分类：1、机械性肠梗阻：各种原因引起的肠腔狭小使肠内容物通过障碍。最常见。1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物。2）肠管受压：粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫。,3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤。,2、动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻,3、血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，既而发生肠麻痹使肠内容物不能运行。较少见。,（二）根据肠壁有无血运障碍分类：1、单纯性肠梗阻：无肠壁血运障碍2、绞窄性肠梗阻：伴肠壁血运障碍,（三
3、）根据梗阻部位分类：高位梗阻、低位梗阻、结肠梗阻 （四）根据梗阻程度：完全性、不完全性,（五）根据发展过程：急性、慢性 （六）根据是否有两端阻塞：闭袢性、非闭袢性,三、病理及病理生理 （一）局部改变：1.单纯性机械性肠梗阻：梗阻以上肠蠕动增加，肠膨胀，部位越低，时间越长，膨胀越明显。梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和瘪陷肠管交接处为梗阻所在。,2.急性完全性梗阻：肠壁血运障碍静脉回流受阻肠坏死。3.慢性肠梗阻：肠壁代偿性肥厚。4.痉挛性肠梗阻：无明显变化。,（二）全身性病理生理改变：主要由体液丧失、肠膨胀、毒素吸收和感染所致。1.体液丧失：水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。2.感染
4、和中毒：3.休克：4.呼吸和循环功能障碍：,四、临床表现 （一）症状：痛、吐、胀、闭。1.腹痛：单纯性：阵发性绞痛绞窄性：持续性剧痛伴阵发性加剧麻痹性：持续性胀痛,3.腹胀：程度与梗阻时间和部位有关4.肛门停止排便排气：完全性肠梗阻,2.呕吐：早期为反射性呕吐，梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，但量少。低位性：粪样呕吐物绞窄性：血性呕吐物麻痹性：溢出性呕吐,（二）体征：1.视诊：肠型、蠕动波、腹胀。麻痹性肠梗阻无蠕动波。2.触诊：单纯性：腹软，轻压痛绞窄性：明显压痛，腹肌强直，痛性包块,3.叩诊：移动性浊音 4.听诊：机械性：肠鸣亢进，气过水声或金属音麻痹性：肠鸣减弱或消失。,（三）全身表现
5、：早期不明显，晚期可见 脱水、中毒和休克征象。 （四）实验室检查：电解质紊乱、酸中毒 （五）X线检查：梗阻4-6小时后，立位或 卧位平片可见液平及充气肠袢，结肠内气 体减少或消失。空肠可见“鱼肋骨刺”状。,五、诊断 （一）是否存在肠梗阻：痛、吐、胀、闭，肠型、蠕动波， 肠鸣亢进，X线。,（二）机械性或动力性：机械性：具有上述典型症状麻痹性：持续性腹胀、肠鸣消失痉挛性：阵发性腹痛，腹胀不明显,（三）单纯性或绞窄性：绞窄性肠梗阻的表现：（手术指征）1.腹痛剧烈，阵发性转为持续性，或阵发性加剧间有持续性腹痛，呕吐后无腹痛减轻。可伴腰部牵拉样疼痛。2.早期出现休克，逐渐加重，抗休克治疗效果不明显。3.
6、明显的腹膜刺激征和全身中毒症状。,4.呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排出物或腹穿液为血性。 5.腹部局部隆起或触及孤立胀大肠袢6.X线：孤立胀大肠袢位置固定、腹腔积液表现。7.非手术治疗，症状体征无明显改善。,（四）高位或低位：高位：呕吐早、频繁，腹胀不明显，早期出现水、电解质紊乱，酸碱失衡。低位：呕吐不频繁，可见粪样呕吐物，腹痛剧烈，常见脐周，腹胀明显.,（五）完全性或不完全性：完全性：呕吐频繁、肛门停止排便排气，X线见梗阻以上充气扩张明显.不完全性：呕吐轻，X线见肠袢充气不明显,（六）梗阻原因：,六、治疗原则 矫正全身生理紊乱和解除梗阻，恢复肠道功能 （一）基础疗法：1.禁食、水，胃肠减压：
7、2.纠正水、电解质紊乱，酸碱失衡：3.控制感染、中毒：4.营养：5.解痉、镇静：,（二）解除梗阻：1.非手术疗法：适于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块、异物堵塞引起的肠梗阻、炎症性肠病所致的不完全性肠梗阻和肠套叠早期。,2.手术疗法：适于各种绞窄性肠梗阻，肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻及非手术治疗无效的患者。1）去除梗阻病因：2）病灶切除：3）肠袢短路手术：4）肠造口或肠外置：,粘连性肠梗阻一、概念：肠袢间相互粘连或粘连带压迫肠管所致的肠梗阻,二、病因病理：1.病因：先天性：少见，发育异常或胎粪性腹膜炎所致。后天性：多见，继发于手术、炎症、创伤、出血、异物2.病理：有粘连
8、不一定有梗阻,三、诊断：1.腹腔手术、创伤、感染史，伴慢性肠梗阻急性发作史。2.肠梗阻症状，X线表现 四、预防：及时、正确治疗腹腔炎症，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复。,五、治疗：1.非手术疗法：禁食、胃肠减压、抗感染，适用于单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者。2.手术治疗：非手术治疗未见好转或怀疑绞窄性肠梗阻或反复频繁发作的粘连性肠梗阻。,肠 蛔 虫 堵 塞 一、诊断：1.儿童多见，农村多见；2.脐周阵发性腹痛和呕吐，有便蛔虫或吐蛔虫史；3.腹部可扪及可变形、变位的条索状团块，随肠管收缩变硬，肠鸣音亢进或正常；4.腹部X线平片见小肠充气或液平，有时可见虫体阴影。,二、治疗：1.
9、非手术治疗：禁食、输液、驱虫、对症治疗2.手术治疗：经非手术治疗无效，或并发肠扭转，或出现腹膜刺激征者。,肠 扭 转一、概念：一段肠袢沿其系膜长轴旋转而形成的闭袢型肠梗阻。常呈绞窄性肠梗阻。,二、病因、病理：1.解剖：肠袢及其系膜过长、系膜根部附着处窄或粘连收缩。2.诱因：肠内容骤增、肠管动力异常、体位突然改变。3.多见于小肠和乙状结肠。,三、临床表现：急性绞窄性肠梗阻表现，发病急、腹痛剧烈、早期出现休克。,（一）小肠扭转：1.青壮年多见，常于饱食后剧烈活动发病；2.突发剧烈脐周绞痛，持续性疼痛阵发性加剧，常因牵涉腰背部而取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著；触诊可扪及压痛的扩张肠袢；3
10、.腹部X线见绞窄性肠梗阻表现，空肠回肠换位或排列成多种形态小跨度蜷曲肠袢。,（二）乙状结肠扭转：1.老年男性多见，常有便秘或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解病史；2.腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显；3.腹部X线见马蹄状巨大双腔充气肠袢，立位见两个液平，钡剂灌肠见扭转部钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,四、治疗：手术治疗1.扭转复位2.肠切除术,肠 套 叠 一、概念：一段肠管套入其相连的肠腔内。 二、分类：根据发生部位回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠,三、临床表现和诊断：腹痛、血便、腹部肿块,（一）急性肠套叠：1.多见于2岁以下儿童。肠蠕动异常或回盲部肠壁淋巴结肿大造成。2.突然发作的阵发性腹
11、痛，伴呕吐和果酱样血便，右上腹痛性腊肠样肿块，右下腹空虚感，肛门指检有血迹。3.钡灌肠X线见套叠头部肿块影，“杯口”状或“弹簧”状。,（二）慢性肠套叠：1.成人多见，与肠道息肉或肿瘤有关。2.反复发作的不完全性肠梗阻，症状轻。腹部痛性包块可消散。套叠可自行复位。,四、治疗： （一）小儿肠套叠：1.低压空气或钡灌肠：2.手术治疗：,手术指征：1）空气或钡灌肠复位失败或复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化者；2）病期超过48小时，疑有肠坏死者；3）反复多次发作的复发性肠套叠。手术方法：套叠复位术、肠切除吻合术,（二）成人肠套叠：套叠复位术、肠切除吻合术,结 肠 癌好发于40岁以上，男性 一、病因：1
12、.与结肠腺瘤、息肉、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫肉芽肿等癌前病变有关。2.与高脂高蛋白低纤维饮食有关。,二、病理：1.好发于乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。2.多位腺癌，其次为粘液癌、未分化癌。,3.分型：肿块型：向肠腔内生长，易溃烂、出血、感染、坏死，转移晚。好发于右侧（盲肠）；浸润型：沿肠壁生长，易引起狭窄、梗阻，转移早，左侧多发乙状结肠）；溃疡型：向肠壁深层及周围浸润，易溃疡、出血、感染、穿孔。,4.分期：Dukes分期A期：局限于肠壁内；A1期：局限于粘膜内及穿透至粘膜下层A2期：累及肠壁浅层A3期：累及肠壁肌层，但未穿透浆膜层,B期：穿透肠壁，无淋巴结转移； C期：穿透肠壁，伴淋
13、巴结转移；C1期：淋巴转移局限于结肠壁和结肠旁C2期：转移至系膜和系膜根部淋巴结D期：远处或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器无法切除。,5.转移：淋巴：最主要。结肠旁肠系膜肠系膜根部血行：肝、肺、骨直接浸润腹膜种植,三、临床表现：1.排便习惯与粪便性状改变2.腹痛3.腹部肿块4.肠梗阻症状5.全身症状右侧：全身中毒症状、贫血、腹部肿块左侧：肠梗阻、便秘、腹泻、便血,四、诊断：40岁以上男性有以下任一症状者警惕结肠癌的可能1.级亲属有结直肠癌史者； 2.有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3.大便隐血试验阳性；4.以下5种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,辅助检查：1.乙状结肠镜或纤维结肠镜2.X线钡灌肠或气钡双重对比造影3.B超、CT、MRI4.癌胚抗原：特异性差5.大便潜血普查,五、治疗：以手术切除为主的综合治疗 （一）手术治疗：1.术前准备：2.结肠癌根治术：适于Dukes A、B、C期患者。切除包括癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结。3.姑息性切除术或结肠造口或单纯肠吻合短路手术：适于Dukes D期和部分不能根治的Dukes C期患者。,（二）化疗：适于Dukes B、C、D期的综合治疗。,
