1、肠 梗 阻Intestinal obstruction,定 义: 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,称肠梗阻。 外科常见急腹症之一。,3,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类: 机械性:最常见。 动力性 血运性,4,病因与分类,机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction: 最常见。 肠壁病变 肠管受压 肠腔堵塞,5,肠壁病变,炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻,7,肠管受压,嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致,8,肠腔堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,9,机械性肠梗阻原因:,1.腹外疝 2.肠粘连和束带 3.肠腔内肿瘤 4.肠外肿瘤压迫 5.先
2、天性肠狭窄或闭锁 6.肠扭转 7.肠狭窄 8.肠套迭,10,病因与分类,动力性: 无器质性的肠腔狭窄 凡由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱,致使肠内容物不能运行。分为两类: 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)多见,常见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。 血运性: 肠系膜血管发生血栓或栓塞,引起肠管血运障碍,致肠麻痹,失去蠕动,肠内容物不能运行。 随着人口老龄化,动脉硬化等疾病增多,已不少见。,11,病因与分类,按肠壁有无血运障碍: 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻strangulated intes
3、tinal obstruction 若一段肠管两端完全阻塞,称闭袢性肠梗阻。 按梗阻部位: 高位肠梗阻、低位肠梗阻。 结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。 按梗阻程度: 完全性与不完全性肠梗阻。 按发病缓急: 急性与慢性肠梗阻。,12,病理生理,三方面: 肠膨胀、积气积液和肠坏死 体液丧失和电解质紊乱 感染和毒素吸收,13,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液 梗阻肠壁充血水肿、血运障碍 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,14,梗阻程度,急性完全性肠梗阻: 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔 慢性不完
4、全性肠梗阻: 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。,15,全身性病理生理变化,体液丧失: 引起水、电解质紊乱与酸碱失衡 胃肠道分泌8000ml/d,正常被吸收。 高位梗阻,丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻,丧失的钠、钾离子多于氯离子,在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增,引起严重的代谢性酸中毒。 全身性感染和毒血症: 腹膜炎、脓毒症、中毒性休克 呼吸和循环动能障碍,肠梗阻 局部和全身变化示意图,肠梗阻,单纯性,绞窄性,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,等脱、代酸、低K,18,病理生理,总之,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异, 如
5、单纯性肠梗阻,以体液丧失和肠膨胀为主; 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期,以肠坏死、感染和中毒为主, 但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等,引起严重休克。 当肠坏死、穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,19,临床表现:痛、吐、胀、闭。,腹痛: 单纯性机械性肠梗阻: 阵发性剧烈绞痛,由肠蠕动所致。 特点:波浪式。腹痛时可感有“气块”转动,突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动,自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音。 绞窄性肠梗阻: 腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。 麻痹性肠梗阻:
6、 为持续性胀痛,肠鸣消失。 结肠梗阻:除非绞窄,一般为胀痛。,20,腹痛,伴肠鸣亢进,21,呕吐,早期为反射性,呕吐食物或胃液。 高位小肠梗阻:呕吐频繁,呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。 低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。 绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。 结肠梗阻时呕吐少见。,22,呕吐:部位越高呕吐越早且频繁,23,腹胀,腹胀出现较晚。 腹胀程度与梗阻部位有关。 高位梗阻时腹胀不明显,低位梗阻为全腹膨胀而且明显,常伴有肠型。 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。 结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好,是闭袢型肠梗阻。 腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,24
7、,腹胀:程度与梗阻部位有关,25,停止排气排便,完全性肠梗阻排便、排气停止。 不完全性肠梗阻有少量排便、排气。 注意: 梗阻早期,尤其高位,梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。 早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成,可排出血性液体或果酱样便。,26,体征,视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称,麻痹时呈均匀性全腹胀。 触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征,少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。 叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。 听诊:单纯性肠梗阻,肠鸣音亢进,有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻
8、肠鸣音减弱或消失。 直肠指检:触及肿块,可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。,肠梗阻之肠型,28,X线检查,立位或卧位。 胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。 空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。 绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。 X线阴性不能排除肠梗阻。 放射医生报告肠梗阻须结合临床。 肠套叠,肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,29,肠梗阻:肠胀气,可见多个阶梯状气液平面。,30,化验检查,Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重 代酸:pH、CO2CP 严重呕吐:低K 呕吐物、粪便隐血阳性 血生化:尿素氮、肌酐,31,诊断,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单
9、纯性肠梗阻的依据。 X线可以证实临床诊断。 详细询问病史,系统体检。 某些病例典型症状不可能完全表现出来,如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。,32,诊断中明确以下几个问题:,是否有肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是高位还是低位梗阻 是完全性还是不完全性肠梗阻 梗阻的原因是什么?,33,是否有肠梗阻,腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便肠鸣音变化X线检查诊断。 有将内科疾病(急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等)当成机械性肠梗阻而手术导致病人死亡。,34,是机械性还是动力性梗阻,机械性多须手术, 麻痹性常不必手术。 机械性肠梗阻:阵发性腹痛,伴
10、肠鸣亢进; 麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。 注意:机械性梗阻没有处理时,梗阻上段的肠管过度扩张, 终至麻痹,临床表现为腹痛渐渐减轻,腹胀增加,肠鸣音减弱或消失;梗阻上段肠管坏死穿孔,阵发性腹痛减轻,形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹,掩盖原先的机械肠梗阻。,35,是单纯性还是绞窄性梗阻,绞窄性肠梗阻5个依据: 腹痛剧烈,持续性腹痛阵发加剧; 早期出现休克,抗休克无效; 腹膜刺激征明显,T、P和WBC升高; 呕吐、肛门排出血性液体,胃肠减压或腹穿抽出血性液体; 腹胀不对称,腹部可触及压痛的肠袢。,36,是高位还是低位梗阻,高位小肠梗阻:呕吐早而频繁,水电解质、酸硷平衡失调严重,腹胀
11、不明显; 低位小肠梗阻:呕吐晚,一次呕吐量大,常有粪臭味,腹胀明显。 结肠梗阻:为闭袢性,需尽早手术。腹痛常不显著,腹胀较早出现并位于腹周围,呕吐发生很迟,X线结肠内胀气明显,且在梗阻处突然中止,钡灌肠可见梗阻部位。,37,是完全性还是不完全性肠梗阻,不完全性梗阻者,有排便、排气; 完全性梗阻,多无排便、排气。,38,梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形; 2岁以下幼儿:肠套迭是原因; 儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻; 青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转; 老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。 应详细检查疝的好发部位,看有无嵌顿性疝; 有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠
12、梗阻; 有心脏病史:肠系膜血管栓塞。,39,治 疗,治疗原则: 解除梗阻、纠正生理功能紊乱。 胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。,40,基础治疗,纠正水电解质酸碱平衡失调: 手术和非手术治疗的首要措施。 禁食、胃肠减压: 治疗肠梗阻的绝对措施。 防治感染和毒血症: 单纯性肠梗阻晚期,特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人,应使用抗生素。 镇静、解痉、止痛等对症治疗。,41,胃肠减压,胃肠减压就是利用负压吸引装置,将胃肠内积聚的内容物吸出,以降低胃肠道内压力。 护理要点: 向病人解释其意义,以取得合作。 检查减压装置是否通畅,有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮
13、并补液加强营养。如胃内注药,应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅,每天30-40ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约2-3天,肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,42,解除梗阻:手术,手术的原则: 在最短时间内,以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。 手术适应症: 绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的病人。 手术方法: 粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。,43,术中判断肠管生命活力,下列肠管已无生机: 肠壁已呈暗黑色或紫黑色; 肠壁已失去张力和蠕动
14、能力,肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反应; 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 可疑: 用等渗盐水纱布热敷, 0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。 观察1030分钟,仍无好转,说明肠已坏死,应作肠切除术。,44,粘连松解术,45,肠切开取异物,肠扭转复位术,46,肠切肠吻合、肠扭转复位,47,短路手术(侧侧吻合),48,肠造口术(结肠梗阻),49,解除梗阻:非手术,适应症: 单纯粘连性肠梗阻,麻痹性或痉挛性肠梗阻,蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻,肠结核等不完全性肠梗阻,肠套叠早期等。 方法: 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油、中药 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管,50,梗阻解除否,非手术疗法需严密观察病情
15、变化。 判断梗阻解除: 自觉腹痛明显减轻或基本消失; 出现通畅的排便排气,大便变稀,排便时有多量气体同时排出; 排便排气后,腹胀明显减轻或基本消失; 高调肠鸣音消失; 腹部X线平片显示液平面消失,小肠内气体减少,大量气体进入结肠。,粘连性肠梗阻,是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。 常见,占各类肠梗阻的20%-40。,52,病因、病理,病因: 先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎; 后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。 肠粘连条件肠梗阻: 肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、 肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连诱因肠梗阻: 暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。 粘连部位炎症或水肿、食
16、物残渣、异物的堵塞,导致肠腔狭窄。,53,粘连性肠梗阻,粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角,56,诊 断,有腹腔手术、创伤或感染史。 反复多次发作的慢性肠梗阻或术后12年突然出现急性肠梗阻。 注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。,57,预 防,及时、正确治疗腹腔炎症 术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜,手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔,腹膜撕裂、缺损,大块组织结扎,腹腔引流物的放置等,都是促成粘连的医源性因素。 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。 基础和临床
17、防粘连的研究,58,预防粘连形成,生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。 仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质。 减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。 活血化淤中药预防肠粘连。 腹腔内灌注的研究和应用:红花、二甲基硅油。 应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮,腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物、球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。 激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连,59,治疗,手术治疗并不能消除粘连,相反术后必然还要形成新的粘连。 非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻,特别是广泛性粘连。复方大承气汤,生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。 手术适应症
18、:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转,或怀疑为绞窄性肠梗阻,特别是闭袢性梗阻,反复频繁发作的粘连性肠梗阻,手术须及早进行,以免发生肠坏死。,60,手术方法,粘连带和小片粘连可简单切断和分离。 Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离,且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘,并再度引起粘连。 肠袢粘连成团不能分离,可行肠切肠吻合; 无法切除:侧侧吻合术,或端侧吻合。 腹腔镜粘连松解术。,61,小肠折叠排列(Noble法),63,广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例,患者女,17岁,未婚,因发现下腹包块3天入院。 3天前因突然右下腹痛,恶心、呕吐,在当地医院就诊,给消炎、止痛药物治疗好转。B超示卵
19、巢肿瘤10.8cm10.6cm,患者要求我院手术治疗,门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。 体检:T36.8,P89次/min,R22次/min,Bp15/10kPa。腹软,肝脾肋下未触及,右下腹无明显压痛,反跳痛。妇科检查:处女膜完整。肛门双合诊:子宫前位,大小正常,右侧附件区似有一个5cm6cm的包块,质软,无压痛,边界不清,活动性差,左侧附件无异常。血常规:Hb88/L,WBC5.6109/L,RBC3.11012/L。当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚,腹膜与肠壁广泛粘连,不易分离。进一手指探查盆腔,触及宫体大小正常,双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘
20、连性肠梗阻。术后给胃肠减压,补液,抗生素治疗。7天拆线,痊愈出院。 讨论:,本例右下腹痛,并恶心、呕吐,结合病史及手术所见,可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外,还应全面查体,进行必要的辅助检查,如X线透视、摄片等,必要时作CT检查,以免误诊。,肠 扭 转volvulus,肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。 肠扭转为绞窄性肠梗阻。,65,病因及病理,原因: 肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。 肠袢的重量增加,常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。 外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。 病理:扭转部
21、位狭窄和梗阻,肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后,形成闭袢性梗阻,肠段内气体、液体都不能排出,内压迅速增高,可造成坏死,穿孔。同时,肠腔内分解的毒性物质被吸收,引起中毒性休克。,66,临床症状和诊断,发病急骤 疼痛剧烈 辗转不安 早期休克。 扭转方向:顺时针多见 程度:轻:3600以下、重:2-3周 部位:小肠、乙状结肠 死亡率15-40%,67,小肠扭转,多见于青壮年。 诱因:饱食后剧烈活动。 症状特点: 突然发作剧烈绞痛,常为持续性疼痛阵发性加重; 不敢平卧,喜取胸膝位或蜷曲侧卧位; 呕吐频繁,腹胀不显著; 没有高亢的肠鸣音; 可扪及压痛的肠袢。 早期休克。 X线空肠和回肠换位。,68,乙状结
22、肠扭转,多见于老年男性, 常有便秘习惯。 除腹部绞痛外, 有明显腹胀, 而呕吐一般不明显。 低压灌肠:500ml X线平片:马蹄状双腔充气肠袢 钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。,全小肠扭转(已坏死) 乙状结肠扭转,70,病 案,患者,男性25岁,饱餐后突然出现脐周持续性剧痛,阵发性加剧,呕吐多次,为黄色液体,6小时后住院。 查体:T36,血压12/8Kpa,P105次/分,腹中部膨胀,无肠型,脐周有明显的压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音消失,膈下未见游离气体,血清淀粉酶正常。 应考虑: A.急性结肠梗阻 B.急性胰腺炎 C.急性小肠扭转 D.急性单纯性小肠梗阻 E.溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎,71,治 疗
23、,死亡率15-40% 原因:就诊过晚、治疗延误 手术: 扭转复位术 肠切除术 非手术:颠簸疗法,肠 套 叠intussusception,一段肠管套入其相邻的肠腔内。,73,病因与类型,肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如息肉、肿瘤) 肠功能失调 蠕动异常有关。 分型: 回盲型、回结型、回回结型 小肠型、结肠型、多发型。,74,肠套迭的几种类型,76,临床表现,小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块 X线: 气钡灌肠,阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状 慢性肠套叠: 多见于成年人。 原因:肠息肉、肿瘤,77,治 疗,早期:
24、空气钡剂灌肠复位,疗效90% 压力为60-80-100mmHg。 晚期48小时或钡灌肠无效应手术: 手术复位 术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。 切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。 肠切肠吻合,79,肠蛔虫堵塞,多见于儿童,农村发病率较高 诱因:驱虫不当 部位:回肠多见 性质:多为不完全性 治疗:非手术疗法较好 禁食、补液、胃肠减压 口服生植物油、解痉剂 胃管氧气驱虫80-100ml/岁,1500ml 腹膜炎时手术取蛔,80,病案介绍1,患者,男,68岁,农民。主诉:腹痛,腹胀五天,加重2天。病史:5天前,患者无明显诱因出现腹痛,以脐周及左下腹为甚,伴阵发性加剧的绞痛,无畏寒,发热,有恶心,呕吐,
25、呕吐物均为胃内容物。2天前,上述症状加重,且肛门停止排气排便,伴畏寒、发热,体温39,经当地诊断治疗,无好转来院求治。 检查:T39,P140/分,R28次/分,BP10/6KPa,急性痛苦病容,神志淡漠,头颈无异常发现,全身浅表淋巴结不肿大,双肺呼吸音清晰,心率齐,140次/分,未闻病理性杂音。未见肠型,全腹呈板样强直,压痛,反跳痛明显,左腹股沟区扪及一约3.02.01.0cm的包块,触痛明显,不能回纳,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。,81,病案介绍1,腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月状透亮影,左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透亮区。血常规:RBC3.01012/L,WBC
26、12109/L,N O.82,L O.18。 1.该病人的诊断是什么?写出诊断依据。 2.写出治疗要点。 诊断:急性肠梗阻,左侧股疝绞窄急性弥漫性腹膜炎感染性休克 依据:腹痛,腹胀,呕吐,肛门停止排气排便畏寒,发热,体温达39 P140,R28,BP10/6 左腹股沟区包块3.02.01. 0cm,触痛明显,不能回纳全腹膜炎 WBC12109/L 治疗:抗休克同时常规术前准备,立即手术。,82,病案介绍2,,男,24岁,工人。 主诉:脐周剧痛伴恶心,呕吐8小时。 现病史:入院前9小时由于搬运重物后,突然发生脐周腹部剧烈疼痛,呈针刺样痛,大汗淋漓,立即到当地医院门诊治疗,肌注“阿托品”一支,回家
27、后疼痛呈持续性且阵发性加剧;呕吐两次,量较大,黄绿色液体;无发热,起病后1小时曾解大便1次,量少,无脓血。又到我院求治,收入住院。既往史:86年曾做过“阑尾切除”,91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。,83,病案介绍2,检查:T37,P102次/分,R16次/分,BP11/7KPa。急性痛苦病容,神志清楚,检查合作,被动膝胸位,皮肤巩膜无黄染,颈软,胸廓对称,心肺(),肝上界右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊,腹平坦,肝、脾未扪及,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,全腹有压痛,脐周及下腹压痛明显,有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱,移动性浊音(),下腹正中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检()。 化验:WBC18
28、.2109,N16198106,L2002106。尿常规(-)。X线胸腹透视(),膈下未见游离气体,小肠及结肠充气,中部有数个气液平面。 问:1.诊断?2.如果需手术治疗,请拟定出手术后护理要点?,84,作业,女,45岁,农民。 主诉:剧烈腹涌10小时。 病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛,呈持续性疼痛阵发性加剧,呕吐5次,量较多,为胃内容物。伴腹胀,无肛门排气排便,尿少,无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。 体征: T38,P86次/分,R18次/分,Bp17/11kpa。发育正常,肥胖体型(75kg),急性痛苦病容,全身浅表LN不肿大,胸部无异常。腹部膨隆,偶见肠型,肝脾触诊
29、不满意,全腹轻压痛,但无肌紧张和反跳痛,也未及包块,肠鸣亢进,偶闻气过水声,右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查:血尿常规正常,腹部X线可见数个气液平面。 诊断: ?,85,护理诊断,疼痛/肠内容物不能正常运行或通过障碍。 不舒适/肠梗阻致肠腔积液积气。 体液不足/呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压。 潜在并发症/肠坏死、腹腔感染、休克。,86,非手术治疗的护理,禁食、胃肠减压。 生命体征平衡半卧位。 缓解腹痛和腹胀:阿托品解痉止痛,热敷、针灸、胃管注液体石蜡以减轻腹胀。 呕吐护理:头偏一侧以免误吸,保持口腔清洁,观察记录呕吐情况。 记录出入量和合理输液。 防治感染和脓毒症。 观察病情
30、:生命体征和腹部体征,警惕肠绞窄。,87,术后护理,观察病情:生命体征、腹部症状和体征、引流。 体位:血压平稳半卧位。 饮食:禁食补液,肠蠕动恢复可进食。 胃肠减压和腹腔引流管的护理:妥善固定、保持通畅、避免受压扭曲。 并发症的观察和护理:腹腔、切口感染,肠瘘。 活动:早期下床活动,防止肠粘连。,肠 瘘 intestinal fistula,肠管与其他空腔脏器、体腔或体表异常相通,肠内容外溢,引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良。,89,分类,按发生原因: 先天性如脐肠瘘。病理性常见。 创伤性:腹部术后并发占90%以上与误伤、伤口愈合不良、异物遗留有关。治疗性如肠造瘘。 按瘘
31、走向: 肠外瘘、肠内瘘(如直肠膀胱瘘) 按病理形态: 管状瘘(非手术可愈)、唇状瘘(肠粘膜外翻须手术)、完全瘘(也称断端瘘,如结直肠造瘘) 按瘘管位置:高位瘘、低位瘘,90,病理生理,高位瘘水电解质丢失严重 低位瘘以继发感染为主 高位肠瘘每日丧失肠液7000ml脱水、低血容量休克、循环衰竭。 丢失酸性胃液低氯低钾性碱中毒 丢失碱性肠液代谢性酸中毒 丢失消化酶、蛋白质炎症、创伤负氮平衡、营养不良,91,临床表现和诊断,局部: 腹膜炎症状和体征 腹壁瘘口 瘘口周围皮肤受累:潮红、糜烂、肿胀、感染、溃疡、出血、疼痛 全身: 精神不振、食欲下降、消瘦浮肿 水电解质平衡失调 感染脓毒症 多系统器官功能衰
32、竭,92,辅助检查,实验室检查: Ht、RBCWBC 肝酶及胆红素 低钠低钾、白蛋白和淋巴细胞计数 特殊检查: 口服染料(美蓝)、瘘管组织活检 影像学检查: B超、CT检查 瘘管造影 胃肠道钡剂造影,93,处理原则,纠正内稳态失衡 控制感染 加强瘘口护理 重视营养支持 维护重要器官功能 防治并发症,94,全身治疗,控制感染: 充分引流腹腔;全身应用抗生素,细菌培养药敏。 纠正水电酸碱平衡失调: 据出入量、监测电解质及血气分析调整、补充液体。 营养支持: 早期以TPN为主。瘘后23d开始。里程碑。 后期瘘出减少、无肠梗阻应用肠内营养: if the gut function,use the gu
33、t 生长抑素(SS)与生长激素(rhGH):自愈率98.3%,任建安等.生长抑素与生长激素治疗肠外瘘方法与策略的改进.中国实用外科杂志,2003,23(5):287。,95,局部治疗,早期引流、中期堵塞、晚期修补公认原则 充分负压引流: 双套管负压引流或三腔管负压引流 堵塞瘘道: 外堵用医用粘合胶法、盲管法、水压法(9.8kPa)。 内堵用硅胶片等薄膜,用于唇状瘘及瘘口较大者。 纤维内镜胶封。 瘘口周围皮炎处理: 外涂氧化锌软膏或鞣酸膏。 可用造口袋。切忌用厚棉垫包捂瘘口。,96,手术治疗,手术适应症: 唇状瘘伴肠梗阻、管状瘘已上皮化或瘢痕化、特异性病变、多个瘘存在 择期确定性手术:瘘后3个月
34、或以上。 手术包括:松解所有粘连,引流所有脓肿,解除远端梗阻,切除瘘管,用健康、血供丰富的肠道端端吻合。 确定性手术原则:必须恢复肠管的连续性,尽可能切除瘘,做到准确切除,精细吻合,正确引流。 早期确定性手术:瘘诊断14d之内。 选择条件:瘘发生后2周以内; 除腹腔感染外,无其它严重并发症; 无严重营养不良; 确定性手术不复杂。 任建安等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究.中华外科杂志,2001,39(3):191-194.,97,手术方式,肠段部分切除吻合术: 最常用、可根治,适用空回肠、结肠外瘘。 肠瘘局部楔形切除缝合术: 适合瘘口小、肠壁周围组织正常者。 肠瘘旷置术: 瘘管近远端短路手术,
35、适合于瘘口大、情况复杂、肠液流出量多、局部感染严重、肠内外营养难长期维持又不能耐受彻底手术者。 小肠浆膜补片覆盖修补术: 即肠蒂浆肌层覆盖修补术,用于粘连严重,固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补,术后极少出现吻合口再漏。,98,护理诊断/相关因素,营养失调:低于机体需要量 /肠液大量外漏、炎症和创伤致高消耗。 体液不足 /禁食、肠液大量外漏。 皮肤完整性受损 /瘘口周围皮肤被消化液侵蚀致糜烂。 焦虑 /长期肠液外漏的视觉、痛觉刺激及担心预后。 潜在并发症 /腹腔感染、胃肠道或瘘口出血、肝肾功能障碍。,99,非手术治疗的护理,心理护理 体位:低半卧位。 负压引流的护理: 堵瘘的护理: 瘘
36、口周围皮肤的护理: 及时清除溢出肠液:防止肠液腐蚀皮肤最有效方法。 敞露瘘口:不加盖敷料,有漏出及时吸净、保持干燥、清洁,皮肤糜烂用红外线照射。 保护瘘口周围皮肤:外涂氧化锌软膏或鞣酸膏。 营养支持:肠外营养、肠内营养的护理。,100,非手术治疗的护理,负压引流的护理: 引流管的选择与安放:根据瘘口选择合适引流管。引流管顶端放在肠壁内口附近,但不放入肠腔;滴液管放在引流管顶端附近。固定引流管并覆盖敷料。 调节负压大小:根据肠液粘稠度、流出量调整。负压4kPa为宜,最高6.6kPa。避免过小引流不畅、过大致肠粘膜损伤、出血。 调节冲洗液的速度:等渗盐水30005000ml/d冲洗以保持湿润。 观
37、察记录冲洗液量及肠液量:24小时引出量冲洗盐水量肠液量 保持引流管通畅:及时清除双套管内堵塞物,清洗内管、顺时针旋转松动外套管。必要时更换双套管。,101,非手术治疗的护理,堵瘘的护理: 外堵法: 适用:经充分引流、冲洗,已形成完整、管径直的瘘管。 方法:医用粘合胶、盲端橡胶管、塑料管、水压。 护理:注意外堵物是否合适,肠液有无继续外漏、病人有无主诉疼痛不适、瘘口周围有无红肿,以及T、P、R变化。肠液外渗,调整外堵方法、及时更换敷料。瘘口周围皮肤:涂氧化锌软膏。,102,非手术治疗的护理,堵瘘的护理: 内堵法: 方法:用乳胶片或硅橡胶片放入肠腔。 适用:唇状瘘及瘘管短粗者。 护理:应观察有无因
38、堵片损伤周围组织而致炎症;堵片位置是否合适,肠液外溢的量;外溢量大应注意堵片位置有无移动或堵片质地变软、弹性不够、不能与肠粘膜紧贴,必要时更换堵片。听取病人主诉并观察腹部体征,及时处理机械性肠梗阻。,103,手术治疗的护理,术前护理: 肠道准备:术前3-5天禁食;口服肠道不吸收抗生素;灌洗瘘口及旷置肠袢;术日晨清洁灌肠(肛门、瘘口两进路)。 皮肤准备:清除瘘口周围的油膏。 应用抗生素:培养和药敏,术前2天用抗生素。 术后护理:,104,手术治疗的护理,术后护理: 密观病情: 生命体征、伤口渗血、渗液情况、腹腔引流性状,警惕出血性休克。 观察有无伤口感染、腹腔感染和再瘘:观察伤口局部有无红、肿、
39、痛感染征象;观察有无持续高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔感染征象;术后远端肠道不通、功能失调、胃肠减压不充分或营养欠佳再瘘:“先胀后瘘”。 营养支持: TPN 各种引流管护理: 肠排列管、肠造口管、腹腔负压引流管、胃肠减压管、导尿管等。护理:了解作用、无菌操作、勿接错、妥善固定、保持通畅、观察记录。 术后并发症的预防与护理:,使用时,直接删除本页!,精品课件,你值得拥有!,精品课件,你值得拥有!,使用时,直接删除本页!,精品课件,你值得拥有!,精品课件,你值得拥有!,107,手术治疗的护理,术后并发症的预防与护理: 腹腔感染: 观察腹部及全身情况,感染后协助医师腹腔引流、保持引流通畅、全身应用抗生素。 胃肠道、瘘口出血: 原因:消化液腐蚀、胃肠粘膜糜烂、应激性溃疡。 处理:安慰病人、局部用血管收缩剂。 预防:充分引流漏出肠液、有效控制感染。 肝、肾功能障碍: 定期复查肝肾功、尿常规,详细记录24小时出入量,合理输液、有效控制感染、减少毒素吸收。,