1、注：本文全文将于 2008 年 11 月 2 日发表于中华儿科杂志46 卷 808809 页，文字仍在修改中，以最终印刷版本为准。专论三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石事件的启示丁洁作者单位：100034 北京大学第一医院儿科2008 年 9 月 12 日卫生部办公厅通过电视电话会议下发了关于做好“与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案”的通知，随即众多医生包括儿科肾脏病医生积极投入到泌尿系结石婴幼儿的筛查和诊治工作中，显示了医生治病救人的崇高精神，也展示了医生们的精湛技术。一周多来诊治三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石患儿的工作越来越有序，诊断标准以及治疗措施也越来越清晰，然而由此
2、带给小儿肾脏科医生的思考越来越多，希望籍此文与儿科同道交流、探讨。一、 小儿肾脏科医生的作用今年恰逢我国儿肾专业学术组织（原称全国小儿肾脏病科研协作组，现称中华医学会儿科学分会肾脏病学组）成立 30 周年。30 年来儿童肾脏病专业队伍在全国大多数省市逐渐发展并壮大，虽然没有小儿肾脏病专业医生数量的官方数据，根据多次全国儿肾学术会议规模和参会代表估计全国可能拥有约150200 位从事儿童肾脏病诊治工作的专业医生，他们均经过不同层次的儿肾专业的理论学习和临床进修，为维护我国广大儿童的“肾脏健康” ，或者说为儿童拥有健康的肾脏而努力工作着。伴随儿童肾脏病患者日渐增多的趋势，国际上儿肾专业发展迅速，我
3、国儿肾专业队伍显得相对薄弱，甚至有人戏称近年显现了“肾萎缩”的苗头（即近年时有儿肾医生转换专业，使儿肾专业医师更显不足） 。国内外资料显示肾脏疾病近年来呈增加趋势，肾脏病专业医生不但不应减少，而且应该扩大队伍，不断提高这支队伍的专业水平。根据我国部分住院儿童的回顾性统计资料，住院患儿中慢性肾衰竭占泌尿系疾病的构成比逐年增加，2002 年比 1990 年增长 4.3 倍 1。来自国外的资料也显示慢性肾脏病中表现为终末期肾病的患者数目正以每年 58的速度迅速增长。这些资料提示今后对肾脏病专业医生潜在的增长需求。日前出现的三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石事件中分布在全国各地的儿科肾脏病医生与其他专业医生一
4、道发挥了非常积极的、重要的作用。在卫生部公布的诊疗专家组人员构成中小儿肾脏科医生占 38%，由此也从一个侧面说明了小儿肾脏科医生的重要作用。事实上也如此，例如：急性肾衰竭的诊断以及治疗，尤其如何应用腹膜透析或血液透析技术救治急性肾衰竭的患儿；再如：关于碱化尿液的问题，不少小儿肾脏科医生在治疗三聚氰胺所致泌尿系结石的临床实践中总结出了更为细化可行的方案；当然针对三聚氰胺所致泌尿系结石引起血尿、结石或急性肾衰竭的鉴别诊断方面，小儿肾脏科医生不但投身于相关方案的制定以及对各层医师的培训，而且在各地的临床实际工作中都起到了关键作用。小儿肾脏科医生对儿童肾脏疾病诊治能够更为专业、考虑的更为全面、处理更加
5、及时和恰当，同时通过与其他学科医生的通力合作，极大提高疾病诊治以及相关研究的水平。二、 小儿肾脏科医生面临新的挑战“三聚氰胺”对于我们是如此陌生。已有的关于三聚氰胺的资料基本都是来自动物实验，例如：20042007 年发生的宠物猫和狗饲料中的三聚氰胺污染事件后，有一些关于三聚氰胺的体内外研究 2。大鼠动物实验结果显示口服三聚氰胺后主要随尿液排出体外，尿液排出半衰期为 3 h3。尽管动物实验提示三聚氰胺可能与其他分子（比如尿酸）结合为不可溶的化合物，并积聚导致“结石” ，但是三聚氰胺在什么生理条件下（除已知的偏酸性环境）更容易形成结石，我们并不完全清楚，因此我们也不能解释为什么只有部分食用含有三
6、聚氰胺奶粉（如三鹿牌婴幼儿配方奶粉）的孩子患泌尿系结石。动物实验研究认为三聚氰胺在体内不产生代谢变化，而且仅仅三聚氰胺在动物猫并不形成结晶，不能导致急性肾衰竭 4。许多有害物质在人体都要通过肾脏排出，这其中包括肾小球滤过、肾小管分泌、流经肾脏集合系统、肾盂输尿管以及膀胱尿道，因此肾脏甚至泌尿系统非常容易受到损伤，损伤因素包括病原微生物、药物、毒物等。以往我们对于病原微生物引起的肾脏疾病有了较全面深入的研究和较清楚的认识，比如急性链球菌感染所致的急性肾小球肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。关于药物引起的肾小管间质性肾炎多年来的临床和实验研究近些年也取得了极大进展。随着社会发展变化，由于肾脏很
7、容易受到损伤，儿肾医会面临新的挑战，在疾病原因的考虑上需要更多些、更广些，需要意识到新的生活方式、社会经济构架不但影响人们的思维和心理，同时也会引发新的躯体疾病，包括肾脏疾病；正像我们现在诊治的三聚氰胺致泌尿系结石的病例，从我们医生初闻“三聚氰胺”到迅即制定诊治方案实施筛查和救治，仅短短几天的时间，尽管目前尚没有资料证实这类新的有害物质的长期影响，但对于超声下结石特征、内科保守治疗以及外科干预手段都在逐渐成熟起来。国内小儿肾脏科医生能够作出如此迅速的反应，该学科以及人才的储备肯定是重要因素之一。当然对于三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石的疾病全貌的认识目前仅仅是开始，是新的挑战的开始。我们需要拓宽知识
8、面，稳固基本功，以面对今后各式各样的（例如环境污染、工业化或城市化、食品添加剂、高科技等因素）带给小儿肾脏专业的新的挑战。参考文献1 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.91 所医院 19902002 年小儿慢性肾衰竭 1268 例调查报告.中华儿科杂志,2004,42:724-729.2 Cathy B, Kyu-Shik J, Robert P, at al.Outbreaks of renal failure associated with melamine and cyanuric acid in dogs and cats in 2004 and 2007. J Vet Diagn In
9、vest, 2007,19: 525-531.3 Mast RW, Jeffcoat AR, Sadler BM, et al: Metabolism, disposition and excretion of melamine in male ficher 344 rats. Fd Chem Toxic, 1983,21:807-810.4 Puschner B, Poppenga RH, Lowenstine LJ, et al: Assenssmnet of melamine and cyanuric acid toxicity in cats. I Vet Diagn Invest,2007,19: 616-624. （收稿日期：2008-09-23 ）（本文编辑：关卫屏）
