1、肠外营养的新进展与常见护理问题,四川大学华西医院肝胆胰病房龚 姝,1987年以来,长期接受肠外营养支持的上海无肠女-周绮思,营养支持-二十世纪医学的重要成就 1967 年 Dudrink-静脉高营养 1974 年 Scribner-人工胃肠 80年代 脂肪乳在中国的推广,肠外营养 (PN) Parenteral Nutrition,静脉途径提供完全和充足的营养素,以达到维持机体代谢所需的目的,适应症:凡患者存在营养不良，或估计两周内无法正常饮食者,不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合症、放化疗反应等。 从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严重感染、严重营养不良等。 消化道需要休息：溃疡性
2、结肠炎、长期腹泻等。 特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、急性肝衰等。,禁忌症： 严重循环、呼吸功能衰竭 严重水、电解质平衡紊乱 胃肠道功能正常或能肠内营养者 PN并发症的危险性大于益处者,肠外营养制剂,水 糖类 脂肪 氨基酸Vit 无机盐及微量元素,120150 ml/公斤/天,水:,30-40 ml/公斤/天,充血性心衰、肾衰时减量,发热和胃肠丢失时增加,糖类： 葡萄糖:首选 5、10、50GS 每日200250g、不超过300g 占总能量6070,脂肪乳： Introlipid:10、20。30 20力能(LCT/MCT) 占总能量的3040,最好50,目的:提供热量、避免葡萄糖过量
3、、补充必须脂肪酸,优点： 减少营养液浓度，减少对血管壁的损伤 输入液体总量不变的情况下获得更多的能量 双能源系统，降低与高糖输入有关的并发症 提供必须脂肪酸 呼吸商低于糖类，利于呼吸道受损的患者,生理渗透压值 280- 310mOsm/LIntralipid 10% 300Intralipid 20% 330Intralipid 30% 310力能 20% 273,中长链脂肪乳 MCT/LCT（20%力能） -中链脂肪酸和长链脂肪酸各50%的物理混合 -MCT容易水解，对血浆白蛋白和载脂蛋白依赖性小 -MCT细胞内生化反应简单，不依赖肉毒碱酰基转移酶 -不易成为组织脂肪 供能迅速，更适合危重症
4、和肝功能不全患者,氨基酸： 11.4%、8.5%乐凡命 0.15g 0.2g/kg.d 合成人体组织蛋白 分解释放能量,作为人体能量来源之一 合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等),两种特殊的氨基酸溶液： 支链氨基酸(BCAA): 谷氨酰胺(Gln):条件必须Aa,缬Aa、亮Aa、异亮Aa,给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺能有效地： 改善氮平衡，增加蛋白质合成 维持肠道粘膜完整性 调节免疫(用于移植和AIDS),维生素： 水乐维他水溶性复合维生素制剂 维他利匹特脂溶性复合维生素制剂无机盐及微量元素： 格利福斯有机磷酸盐制剂 安达美（成人） 派达益儿（儿童）,肠外营养
5、的输入方式: 全合一配制： 单瓶输注：脂肪乳 & GS 氨基酸 单瓶串输：Y型管连接- 难以保证物质的最佳利用，易污染，护理难度增加,最佳方式,TNA:将营养素全部混合于一个容器内,TNA的优点： 营养素达到最佳利用 代谢性并发症 污染机会 操作方便 护理工作量,TNA配置混合顺序: 营养液应在1000级层流洁净室内或在层流洁净台下严格无菌技术操作,1.将微量元素及无磷酸盐的电解质加入氨基酸溶液内,2.将磷酸盐加入葡萄糖溶液,3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中） 4.水溶和脂溶维生素混合后加入脂肪乳内 5.最后将含有复合维生素的脂肪乳加入袋中,6.用轻摇的
6、方法混匀袋中内容物。 7.现配现用，可保存于4C冰箱内，输注前0.51h取出待输 8.24h输完，最多不超过48h,TNA配置注意事项: 混合顺序重要,氨基酸对脂肪乳有保护作用 钙和磷分别稀释 混合液中不要加入药物 液体总量1500ml,葡萄糖浓度10-23% 电解质不能直接加入脂肪乳中,否则可引起破乳.一价阳离子浓度150ml, Mg3.4ml, Ca1.7ml,配置中心的建立需要大量投资 目前全国有配置中心的医院不超过400家 配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要 配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代,将18Novum、英脱利匹特和葡萄糖预
7、灌注在三个无氧腔内 有供中央静脉输注和周边静脉输注的多种规格的产品，满足临床需要 即开即混即溶 便于储存，室温下可保存24个月 空包装袋预先生产,卡 文,输注途径： 腔静脉置管（14天以上、 全量补充时） 直接插入锁骨下静脉、颈内静脉经周围静脉插入（PICC）贵要静脉、正中静脉、头静脉 周围静脉输入（1-2周营养支持或作为部分营养补充时）,PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置时间长 (数 月至壹年) 长期静脉输液,CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重症、大手术，短期留置,PICC 与 CV
8、C 的比较,PN的输注方法： 持续输注法：适用于开始接受TPN的病人及全天输液量3500ml的病人 循环输注法：适用于已稳定的接受持续TPN及需长时间进行TPN支持的病人 最好使用输液泵对滴数进行精确的控制,置管并发症感染并发症代谢并发症,肠外营养支持的并发症,置管并发症 1.与置入技术有关:常见有气胸、血胸、血肿、损伤动脉神经、空气栓塞 2.与护理技术有关:导管拖出、血栓、静脉炎,防治原则: 置管严格执行操作规程 导管留置期间严密观察导管位置,输注是否通畅 严格导管穿入处皮肤护理常规 严格掌握经中心静脉输注的适应症,静脉导管敷料:,无菌纱布,透明敷料,如果病人盗汗、局部出血、渗漏，无菌纱布较
9、之透明或半透明的敷料适用 减少敷料常规更换频率 当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换 在外周留置针更换的同时（72-96小时），更换纱布或透明敷料 中央静脉导管纱布每48小时更换，透明敷料: -ICU病人 2次/周 -非ICU病人 7天,感染性并发症 1.导管败血症:发生率外周留置针 0.2%中央静脉导管 3.0% PICC 0.2% 2.营养液配置过程中污染 3.肠道菌群易位,防止原则: 营养液在严格无菌净化条件下配置 执行静脉输注的无菌操作常规 联合应用谷氨酰胺,根据病情尽早恢复肠内营养 经导管一旦感染,立即拔管终止输注,代谢性并发症: 1.糖代谢紊乱:高血糖、低血糖、高渗性非酮性昏迷 2.肝脏损害 3.酸碱平衡失调 4.电解质紊乱,防治原则: 合理营养液配方,输注速度稳定 监测血清电解质、血糖、肝肾功,及早发现,立即纠正,肠内与肠外营养的比较 EN 符合生理性给养途径,满足肠道营养需求维护肠粘膜屏障功能增进肠蠕动及促进肠道激素释放避免中心静脉置管的风险简便、安全、经济 PN 积极有效的辅助治疗作用短期内改善营养状态进食后恶心、腹泻、胀气等限制EN的应用鼻胃/肠管置入不适,谢谢,
