1、老年病科护理风险管理培训,邓霞,学习中国政法大学 刘鑫教授主讲侵权责任法与护理风险,侵权责任法,2010年7月1日实施的侵权责任法，规定了很多新规则，如医疗损害责任，知情同意权，患者隐私权，替代医疗方案 新法律规则要求：要树立以规则为本的服务理念，强化书写病历书的证据观念 医疗纠纷的防范与处理必须依据这些规则来规范,侵权责任法与护理工作相关的内容,护理过错认定的基本原则 护理告知与说明制度 患者病历知情权制度 患者隐私权和个人信息保密制度 病历规范书写与管理制度 特定情形下医方免责制度,护理过错认定的基本原则,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，
2、医疗机构应当承担赔偿责任。 护理过错的认定应当置于护理执业过程中，而不是从护理结果来认定 护理过错认定的具体内容 询问及其记录情况 护理操作的规范性 检查-观察-巡视-操作 护士与其他护士、医师、家属的信息沟通 与护理相关的其他辅助性护理工作,旧法对医疗知情权的规定,病历书写基本规范（2010） 第10条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向
3、患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,侵权责任法的规定,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以
4、立即实施相应的医疗措施,签字对象比较,护理告知与说明制度的变化,患者授权医疗患者参与医疗注重口头告知口头告知与书面告知并重,护理告知与说明制度的基本要求,护理告知知情同意 护士与患者之间，权利与义务的关系 以口头告知为主，书面告知为补充 护理告知护患沟通 有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别,护理告知与说明文书,患者入院须知 患者陪护风险告知书 患方自带药风险告知书 未成年病人静脉输液风险告知书 褥疮防范风险告知书,患者病历知情权制度（1）,第61条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复
5、制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 患者享有病历知情权 医方相应的具有书写病历、保管病历和提供病历的义务,建议护理部规定复印病历必须要医疗部批准后方可,患者病历知情权制度（2）,第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,特定情形下医方免责制度,第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理
6、诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 理解上应当注意 将侵权责任法第3章与第60条结合 第60条内容基本上等同医疗事故处理条例第33条内容,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据 患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗 诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范 强化医方告知义务 医护人员勤记录 但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,患者住院须知的基本要求,内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去 例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金
7、、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝 两联制（复写），一联存病历，一联交予患方 患者本人及家属签字,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方不同意医方建议，拒绝留观 患方不同意医方建议，放弃治疗 患方不同意医方建议，拒绝必要检查 患方不同意医方建议，拒绝必要治疗 患方私自停药 患方私自拔管 患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物,免予赔偿三种情形理解及运用扩展,患方不配合例举 患方未经医护人员同意，私自外出 患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人
8、员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录 正确记录,病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。,病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精
9、神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责具体内容可参见 护理执业风险防范指南,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证 医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效 哪些病历文书需要患方签字（55） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。,执行医学
10、文书书写规范,病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,保证病历的真实性,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,如何保证打印病历的真实性,及时打印并签字 病程记录等文件，写满一页打一页 来不及打印患者出现情况的怎么办？ 尽快邀请患方代表共同打印病历 医患双方共同封存病历 医患双方共同书写病历封存笔录 对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件
11、予以记录,护理执业风险概述,护理执业风险的定义 是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的工作对患者的身体伤害或者财产损失的可能性 护理执业风险的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系 单独发生的护理医疗事故少 护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果 护理医疗纠纷处理上非常麻烦,护理执业风险防范策略,加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,依法执业的义务,条例第16条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 两层含义和
12、要求 具有独立的护士执业资格 护理部应当建立护士技术档案，并长期保存 护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程,紧急处置的义务,条例第17条第1款 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。,可以请人帮忙,力所能及,问题医嘱告知义务,条例第17条第2款 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,1、找不到开具医嘱的医生时 2、告
13、知了医生，但医生不改医嘱时,提醒：对超剂量用药，医生如果确定要用，应让医生在处方上签字以示确认,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,条例第18条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 以人为本的护理执业伦理要求 问题：患者是疾病载体，患者是化学反应器 保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私 护理中患者隐私的范畴 纠纷情况 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,服从国家调遣的义务,条例第19条 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫
14、生机构的安排，参加医疗救护。 强调“服从” 汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接待上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,35,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖 护士长要发挥“管家婆”的角色 比如：科室内的清洁工作卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌 患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险 多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声
15、音较大的患者对其他病人的影响,36,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人 往往会认定护理有一定的责任 医院承担责任的考察要素 是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房 医院范围内是否必要的安全保障措施 患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实 患者财物被盗应急处理预案 协助患者查找 协助患者报案,37,君子动口 不动手,护士擅自给熟人注射、输液风险,存在问题 手续不全 没有病历文书 无法举证 风险表现 一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,38,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医
16、患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,39,写明我和患方的谁 一起封存的,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件 严格依据条例第16条的规定 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限,1年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,40,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育 最好有文字资料提供给患者或其家属 对于死亡患者尸体的料理 拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西 适当包扎，避免窗口暴露、留血,41,一月后复查？,患者自
17、带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品 建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性 允许患者带药的范围 患者不得自带药的范围 患者自带药，需要护理人员执行的，应当 告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书 检查药品包装、批号、日期、药品外观质量 记录相关信息,42,儿童用药、毒麻药、 需要护士操作的药,本院没有的、口服药、外用药,住院护理操作环节及其法律风险,分级护理的规范和落实 最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口 主要在特级护理和一级护理上 患者自杀的案例 患者猝死的案例,43,未按照规定 巡视病房,住院护理操作环节及其法律风险,操作的规范与保障 学习和掌握有关部
18、门颁布的操作规程 根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严格 集中对护理人员的培训 树立本院、本科室的典型和模范 技术能手在我们身边,44,住院护理操作环节及其法律风险,病历环节保管 举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化 护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节 改造现有病案柜 严格病历使用、查看制度 及时归还 只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历,45,住院护理操作环节及其法律风险,抽血 注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象 注意几类特殊的患者 小孩 老人 慢性虚弱病人 送标本的问题
19、，尽可能不要让患者或其家属送,46,住院护理操作环节及其法律风险,留便标本及每日大小便观察 护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应当有了解 留便标本要及时 患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷 由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷,47,住院护理操作环节及其法律风险,注射 输血 输液 护理纠纷最多 药物反应、输血反应 液体渗漏，周围皮肤、组织坏死 纠纷情况： 输液扎针时捆的橡皮胶带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢 输液换液时查对不认真，输错液体 输错血，患者AB血型，用A型、B型血混合
20、给病人输,48,住院护理操作环节及其法律风险,服药 注意告知药物反应和毒副作用 注意查对有关信息 遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张 敦促患者及时服药和正确服药,49,住院护理操作环节及其法律风险,压疮防范 一般情况下，患者出现褥疮，都归结于护理上的问题，或者是事故或者是差错 向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性 患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查 只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。 签署褥疮防范风险告知书 建立褥疮病人翻身、洁体、整
21、理卡,50,住院护理操作环节及其法律风险,病人饮食 饮食不当可能影响疗效 饮食不当还可能危及生命 纠纷情况 条例33条第5项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故 特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录 精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例,51,住院护理操作环节及其法律风险,诊疗计费与结帐 医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点 医疗费用纠纷在增加 纠纷情况 郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉收费之诉 涉法治疗往往有扩大治疗争议 患者可以单就收费问题提起诉讼,52,护理安全保障环节,病房安全制度的制定和落实 医疗器具和用品的摆放与维护 药品管理
22、消毒隔离 无菌及一次性物品管理,53,病房安全制度的制定和落实,病房安全制度就是保证患者医疗安全的病房安全管理的一切制度，它包括病房安全管理的方方面面。 医院要加强这方面规章制度的建立，保障相关制度落实到位，而不是徒有虚名、应付检查的摆设品。 日常的督促、检查是关键，而不是到了质量检查时才来应付。,54,医疗器具和用品的摆放与维护,保证有关的医疗器具处于可正常使用的状态 计量器材要定期校正，如血压计 急救、抢救器材要经常检查和检修 纠纷情况 支扩病人大咯血后窒息，抢救设备不能正常使用，贻误抢救时机，导致患者死亡,55,药品管理,药品有效期 一般药品、急救药品、毒性药品要分开放，设有显著标识，麻
23、醉药品要特殊保管 某医院新生儿病房，实习护士兑奶粉时错误使用某种粉末状有毒药品，结果导致5名婴儿中毒，3名死亡的惨剧,56,消毒隔离,消除院内感染已经成为目前医疗安全的最大问题 各类传染病通过医源性传播的情况非常严重 国家出台了相关法律、法规 纠纷情况 1998年深圳妇儿医院因配错消毒剂造成160多人术后长期反复感染的集体诉讼案，索赔总额 超过一亿人民币，为建国以来最高医疗索赔案。 紫外灯要定期检查，尤其是家属探视之后,57,无菌及一次性物品管理,无菌及一次性物品管理关键 在有效期内使用 保证做到一次性使用 纠纷情况： 护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者 计费情况 手术终止，但是一次性物品已经打开、销毁,58,突发事件的应急处理环节,抢救及特殊事件报告处理制度 住院患者紧急状态时的护理应急程序 患者输液时出现紧急情况的应急处理 输血反应的应急处理 药物反应（过敏）的应急处理 患者出现其他情况的应急处理,59,风险猛于虎,加强风险识别 提高防范意识,谢 谢,
