1、晕厥的诊断和治疗,仁济医院老年病科 金玉华,定义,晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致，以对周围没有反应和不能控制体位为特征。,2009版晕厥诊断及处理指南,着重强调了两方面： 对晕厥患者进行评估的两个目的，即明确病因和危险分层； 突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参与了指南制定。,3,新版指南有以下主要变化： 在短暂性意识丧失（T-LOC）的大框架下，更新了晕厥分类； 增加了流行病学方面的新数据； 初始评估后，对心源性猝死（SCD）和心血管事件提出了危险分层的新方法； 在延长监护时间的基础上，强调了诊断策略的重要性； 更新了循证医学证据。,4,发
2、生率,晕厥是老年人群较常见的突发症状之一 晕厥是复发性的,晕厥并不少见,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. A
3、ge and Ageing. 1981;10:264-270.,人一生中约40%会经历晕厥1 1-6% 住院患者2 1% 急诊患者3,4 10% 老年人摔倒5 骨折、车祸的原因：6%1 轻微创伤的原因：29%1 如：肌肉拉伤、血肿等,不同人群晕厥的发生率,18岁以下人群军队资料（17-46岁）中年人*（40-59岁） 老年人群* （70岁以上）,15%20-25%16-19%23%,*during a 10-year period,Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.,晕厥的诊断较为
4、困难,美国每年新增晕厥患者50万例 其中17万呈反复发作,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189. 3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; J
5、an 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,危害性,单纯晕厥本身不会增加死亡的危险，但常伴有不能体力活动和以后的功能下降；它可能是有严重潜在疾病的征象，伴有高致残率和死亡率。,晕厥的危害不容低估,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,在等待诊断中的高风险,1 Kapo
6、or W. Medicine. 1990;69:160-175 2 Day S, et al. Am J Med. 1982;73:15-23.,创伤 16-35% 轻外伤 30% 骨折 5-7% 交通事故 1%,再次受伤,发生率,晕厥严重影响生活质量,1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,焦虑/抑郁,日常活动改变,驾车受限,更换工作,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,患者比例,生活质量严重下降,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-121
7、6.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,Mobility,Usual Activities,Self-Care,Pain/ Discomfort,Anxiety/ Depression,% Prevalence,心血管,内科,神经科,急诊科,平均每年就诊10.2次 平均3.2个专业,增加医疗花费,社区医生,鉴别诊断,晕厥是一种症状,而不是诊断,自限性意识丧失和不能保持体位 发作起始较快 无固定的提示症状 自动恢复至发作前状态,晕倒（Fainting）:晕厥前症状，已有头昏、周围旋转、将要跌倒的感觉等，意识丧失将要发生。,与昏迷的鉴别,昏迷的意识障碍通常持续
8、较长，恢复较难。,与眩晕的鉴别,后者主要感到自身或周围景物旋转，而一般无意识障碍。,与休克的鉴别,有时并无明确界限，其鉴别主要在于休克的早期意识仍清楚，或仅表现精神迟钝，周围循环衰竭的症状比晕厥更为明显而持久。,与癫痫大发作的鉴别,与癫痫小发作的鉴别,与癔病发作的鉴别,癔病发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围的缩窄。其发作可因暗示而终止或加强，发作时血压及脉搏往往无改变。,晕厥样发作,偏头痛* 急性低氧血症* 过度通气* 精神疾患 急性中毒(酒精) 癫痫发作 低血糖发作 睡眠疾患,* 可导致”真”晕厥发作,病理生理,增龄致脑血流量或血氧饱和度下降 增龄致内环境平衡能力下降 增龄
9、致压力感受器敏感度下降 增龄致保持血容量能力下降,病因,晕厥的常见病因,Orthostatic,Cardiac Arrhythmia,Structural Cardio- Pulmonary,*,1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Post-micturition,2 Drug Induced ANSFailure Primary Secondary,3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT SVT Long QT Syndrome,4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypert
10、ension,5 Psychogenic Metabolice.g. hyper-ventilation Neurological,Non- Cardio- vascular,Neurally- Mediated,Unknown Cause = 34%,24%,11%,14%,4%,12%,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,反射性晕厥（神经介导的晕厥）,血管迷走性晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦晕厥 不典型晕厥,直立性低血压和直立性不耐受综合征,典型的直立性低血压（OH）站立3分钟内，收缩压下降20 mmHg和（或）舒张压下降10 mmHg初始OH 站
11、立即刻血压下降40 mmHg，然后自发、快速地恢复正常，低血压及其症状持续时间较短（30 s）。,延迟（进展性）OH 主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓。体位性直立性心动过速综合征 表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加30 bpm或达到120 bpm以上）和血压不稳定,心源性晕厥,心律失常性晕厥：病窦综合征和严重的获得性房室传导阻滞，药物引起的缓慢性或快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速器质性心脏病 主要见于左室流出道梗阻性疾病、二尖瓣脱垂和返流，肥厚心肌病,病史和体检 体表 ECG,神经源性晕厥
12、头颅 CT扫描颈动脉多普勒头颅MRI脑血管造影脑电图,心源性晕厥HolterELR or ILR倾斜试验超声心动图电生理检查,其他心血管检查血管造影运动试验平均信号ECG心脏MRI,心理评价,耳鼻喉评估,内分泌评价,诊断及鉴别诊断,Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., I
13、nc.1998.,传统的诊断手段,* Structural Heart Disease MRI not studied,1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983. 2 Kapoor, Am J Med, 1991. 3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997. 4 Kapoor, Medicine, 1990.,5 Kapoor, JAMA, 1992 6 Krahn, Circulation, 1995 7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997. 8 Eagle K, et al. The Yale J Biol
14、 and Medicine. 1983; 56: 1-8.,9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23. 10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.,颈动脉窦按摩,方法：先左后右，510秒（非阻断）结果判断：3秒以上停搏和或收缩压下降50 mmHg以上，伴症状，称为Carotid Sinus Syndrome (CSS)禁忌证：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑血管疾病，3月以内心肌梗死风险： TIA 1/5000,直立倾斜试验,直立倾斜试验方法1、安静、平卧2045min 2、倾斜角度 608
15、03、倾斜时间 3040 min 分级直立倾斜试验1、倾斜角度加大2、倾斜时间延长 药物激发直立倾斜试验1、异丙肾上腺素2、硝酸甘油3、胆碱脂酶抑制剂(腾喜龙)4、腺苷 5、肾上腺素,四种动态心电监测的比较,传统的Holter 诊断率低，症状与心律失常相关性差*,8项研究，2612例患者 19%在Holter检查时有症状 仅4%记录到心律失常 79%检查时无症状 14%却记录到心律失常,* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948,Patient Activator,Reveal Plus ILR,9790 Programmer,植入性Holter,Rando
16、mized Assessment of Syncope Trial (RAST),Results: Combining primary strategy with crossover, the diagnostic yield is 43% ILR only vs. 20% conventional only1 Cost/diagnosis is 26% less than conventional testing2,心脏电生理检查,对于器质性心脏病患者更有用 心脏病患者25-71% 非心脏病患者6-17%有助于检出心律失常性晕厥,Brignole M, Alboni P, Benditt D
17、G, et al. Eur Heart Journal 2001; 22: 1256-1306.,晕厥的诊断仍是临床难题,实验室发现与自发事件的相关性较难确定 诊断最后多归因于常见的类型 原因不明者仍占20-30% 1,1Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.,血管迷走性晕厥,1、发病率高2、年轻人多见1050岁3、常无器质性心脏病4、有明显诱因5、有先兆症状6、辅助诊断：TTT,7、
18、分型：心脏抑制型 15%血管抑制型 25%混合型 65%,血管迷走性晕厥的复发,1Savage D, et al. STROKE. 1985;16:626-29. 2Sheldon R, et al. Circulation. 1996;93:973-81.,3年内约35%患者晕厥复发1 直立倾斜实验（+）且晕厥6次以上的患者：2年内复发可能50%2,血管迷走性晕厥的治疗,生活方式干预包括患者教育，避免可能的晕厥诱发因素（如热而拥挤的环境、容量不足），认识前驱症状并采取终止晕厥的必要措施（如就地平卧）。治疗方案包括直立倾斜训练和药物治疗。多种药物可用于治疗神经介导的晕厥，包括受体阻滞剂、丙吡胺
19、、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯福林、米多君、可乐定和5 羟色胺再摄取抑制剂，但药物疗效均不令人满意。,2006年ACC会议：荷兰Nynke va Dijk报告了使用生理性加压动作训练预防血管迷走性晕厥试验（PC-Trial）的结果。共入选223例，分为常规治疗和三种生理性加压动作训练（两腿交叉站立、持物紧握拳和两手紧拉外展）结果：晕厥发作次数的绝对减少20,直立倾斜训练,方法 直立 3-5分钟，Bid 每周增加5分钟，直至30分钟，Bid,Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498.,直立倾斜训练,Reybrouck,et al.报告
20、38名反复晕厥患者（VVS），在家训练 随访43个月，82%无晕厥复发 但随访过程中29名患者逐渐放弃训练 结论：直立倾斜训练有效，但顺应性需要提高,Reybrouck T, et al. PACE. 2000;23(4 Pt. 1):493-498.,直立倾斜训练,Foglia-Manzillo等报告：短期效果不佳 68名VVS患者 35名直立倾斜训练 33名对照 训练3周后复查TTT 训练组：19名(59%)阳性；对照组18名(60%)阳性,*Foglio-Manzillo G, et al. Europace. 2004;6:199-204.,心源性晕厥,由于心脏病时心脏输出量减少或心脏
21、停搏，导致脑组织缺血而发生。,阿-斯综合症（Adams-Stokes）,严重的心源性晕厥，主要临床表现是因心脏停搏、心室纤颤或扑动，导致急性脑缺血而产生晕厥和抽搐发作，病情凶险。,心律失常,快速心律失常阵发性心动过速阵发性快房颤 缓慢心律失常病态窦房结综合征 房室传导阻滞,晕厥发生与心律失常的相关性,在晕厥发生的当时，如能记录到与晕厥相关的心律失常，则可确认晕厥是由心律失常所致；否则，诊断是属于推测性。尽管有心电监护、动态心电图等检查手段，但要记录到晕厥发生当时的心电情况，这种机会总是太少。,多数情况下晕厥是“过去事件”,在临床上，多数情况下晕厥已成为“过去事件”。此时进行心电图或动态心电图检
22、查，部份病人继续存在快速型或缓慢型心律失常等异常，另外一些病人则已无明显心律失常存在后一种情况下，诊断心律失常性晕厥，推测的成份就非常大，除非病人再发晕厥并记录到与晕厥相关的心律失常,由现存心律失常推测晕厥原因,如果具备心律失常性晕厥特征，晕厥过后仍存在一些心律失常，则诊断心律失常性晕厥把握性较大。这些异常是：室上性心动过速室性心动过速高度房室传导阻滞严重的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞各种心律失常伴反复长间歇出现Q-T间期延长,治疗,快速心律失常室上速：异搏定、心律平 室速： 利多卡因、心律平、胺碘 酮、同步直流电复律 快房颤：西地兰、地高辛 缓慢心律失常病因治疗、安装人工心脏起搏器,急性心肌
23、梗塞,下壁心肌梗塞：度AVB 左室心肌梗塞：室速、室颤 广泛前壁心肌梗塞:泵衰竭,左心房粘液瘤 左心房血栓形成,颈动脉窦超过敏综合症,基础病变：局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦受周围肿大淋巴结、肿瘤的压迫 诱因：颈部突然转动、衣领过紧、颈部牵引等,排尿性晕厥,发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排尿性晕厥。 机理可能为综合性：植物神经不稳定、夜间迷走神经张力增高、体位骤然转变、排尿时的摒气动作。急性尿储留导尿时如快速大量导出，极易通过迷走反射发生晕厥。,咳嗽晕厥,剧烈咳嗽后突然意识丧失、数秒至数分钟自行恢复 机理可能是剧咳时胸腔内压增加，妨碍静脉回流，使心脏输出量减少，导致脑缺血而发生晕厥。也可能
24、是咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生一种震荡样作用所制。,直立性低血压和直立性不耐受综合征,下肢肌肉及静脉张力低、血液蓄积于下肢、回心血量下降，药物如亚硝酸盐类扩张外周血管、左旋多巴干扰维持直立位正常血压及心输出量的交感性反应，自律神经功能不全综合征。,停用可疑的药物和扩容，无高血压的患者摄入足量的水（23 L/d）和盐（10 g）弹力袜有助于减轻症状米多君（，5-20 mg，每日3次）为慢性自主神经功能衰竭患者的一线治疗药物。氟氢可的松（0.1-0.3 mg，每日1次）对部分患者有效。,餐后低血压,周围血管收缩减弱和交感神经对内脏血液充盈的反应而出现对心率的控制不正常有关。 老年人用餐宜避免过饱、少食多餐、食后减少体力脑力活动、可适当平卧休息。,
