1、胃肠外营养 (Parenteral nutrition, PN ),1952年Robert Aubaniac首先从锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，解决了高渗糖的胃肠外营养途径。 1959年哈佛医学院、布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适比值为150kal：1的理论，奠定了静脉营养的理论基础。 1961年Avid wretlind首先制造及安全地将静脉脂肪乳剂应用于临床。,1967年费城医院附属医院外科的stanley Duarick等用动物做试验，得到了从中心静脉输入高热量和氮源使小狗生长的结果证实了肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。 19701974年美
2、国Scribner与法国Solassol提出了“人工胃肠”概念。具有划时代的意义。,我国从70年代初有人应用肠外营养，到1978年才有正式的肠外营养的报告。上海医科大学中山医院的吴肇光教授，南京金陵医院的黎介寿教授等老一辈，为国内胃肠外营养支持的应用推广，做出了重大贡献。,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)系指
3、通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的PN到EN的过渡4阶段：,(二)肠外营养(parenteral nutrition，PN),目标：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.正常EN,1肠外营养适应证营养不良，57天不能正常进食； 消化道功能障碍； 肠瘘、短肠综合征及肠梗阻等； 急性胰腺炎；较大的手术、创伤、灼伤； 严重感染及其他高分解代谢状态； 抗肿瘤治疗期间，慢性心功能不全，妊娠剧吐，轻度肝肾功能障碍。,2禁忌证 严重水、电解质、酸碱失衡或休克时，应先予纠正，待内环境稳定后再提供肠外营养。3
4、热氮量计算 肠外营养时，能量的需要及热氮量的计算方法基本同饮食或肠内营养。,4主要营养素的选择和应用(1)碳水化物 成人每天经静脉提供的葡萄糖总量不宜超过300400g，当超过机体代谢能力时，剩余的葡萄糖可转化为脂肪或导致脂肪肝。胰岛素分泌不足、严重应激和糖尿病患者在应用葡萄糖作为能量来源时，需要用外源性胰岛素。,肠外营养治疗时的脂肪来源是脂肪乳剂，它的特点是能量密度高，渗透效应小，对血管内膜无刺激作用，可自周围静脉输注。 组成：红花油或豆油，加卵磷脂和甘油、水。,(2)脂肪：,MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小
5、。直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。 缺点: 生酮作用强 常使用的是: MCT:LCT=1:1,(3)氨基酸 amino acids,作为主要氮源提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质，故在输给氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋白质能量。复方氨基酸溶液根据一定模式配成，主要分为：平衡氨基酸溶液；不平衡氨基酸溶液。,（4）维生素和微量元素,水溶性维生素在体内储备少，接受TPN的患者，应常规提供。 脂溶性维生素和微量元素在体内有一定量的储备，短期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。,部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时
6、亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。 感染时维生素K的补充量应增加。 高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。,微量元素注射液渗透压高,pH值低,未经稀释不能注射.,5输注方法,1)“全营养混合液”方式：全营养混合液(total nutrition admixture，TNA) 又称“全合一”(all in one)。典型的TNA是指将每天所需的营养物质，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素在无菌条件下混合置入由聚合材料制成的输液袋。,其优点在于：增加节氮效果。简化输液过程，节省护理时间、体力和护理费用。降低与肠
7、外营养有关的并发症的发生率。,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ),概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液 外周TPN渗透压低于600mOsm/L混合顺序：1.微量元素、水溶性维生素、电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4. 脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 钙和磷应分别稀释。 混合液中尽量不加用其它药物。 液体总量150
8、0ml，葡萄糖浓度在023%间。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,(2)单瓶输注：单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时，应用避光罩。,在脂肪乳剂内除了脂溶性维生素、以及一些必须以脂肪作为溶剂的药物外，不宜加入其他药物，以免破坏脂肪乳剂的稳定性。,6输注途径中心静脉(置管)：适用于需二周以上TPN者；周围静脉：适用于
9、短期、仅需部分肠外营养者。,7监测 (1)临床监测包括生命体征和一般情况：体温、血压、脉搏、呼吸、体重、出入水量和营养液摄入后的反应等。(2)实验室指标的监测包括血、尿等生化指标，血浆渗透压可用渗透压测定仪监测。,8肠外营养治疗的并发症及其防治,(1)与静脉穿刺置管有关的并发症,静脉内血栓形成多见于长期接受PN治、血液粘稠度增加、血流滞缓、尤其是长期卧床或制动患者。 预防：选择质地柔软、组织反应小、具有抗血栓性能的导管；避免股静脉穿刺；应用肝素稀释液封管。,2)静脉内血栓形成及血栓性静脉炎,(2)感染性并发症： 1)局部感染 一旦穿刺部位出现红肿、压痛须及时拔除导管。如处理不当，可成为全身性感
10、染的原发灶。 严格按无菌技术要求操作。置管后每天清洁导管入口处，更换敷料。,2)导管性感染或败血症,当临床出现难以解释的发热或寒战伴精神萎靡，反映淡漠或烦躁不安，甚至休克时，应疑及导管性感染或败血症。,3)肠源性感染,PN病人可因长期禁食,胃肠道黏膜缺乏代谢燃料和食物刺激,腺体分泌减少,黏膜萎缩变薄，绒毛缩短,肠黏膜结构和屏障功能受损,通透性增加而导致肠道内细菌移位,并发全身感染。“,(3)代谢性并发症,糖代谢紊乱高血糖症高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC）在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNC,TPN时高血糖的原因 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛
11、素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症、肝功能障碍等,HHNC的表现 高糖、高渗、渗透性利尿，脱水 细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖进一步加重 细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏迷，甚至死亡.,低血糖症在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖，内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后6-24小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发生低血糖预防住院病人应采取持续输入法，停止 TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡,氨基酸代谢紊乱血浆氨基酸不平衡: 正常成人氨基酸谱有一定的范围，但TPN时，特别是在时间较长时，可致 AA谱不正常 原因: 氨基酸配方不平衡 不同的疾病状态 不同的机能需要,电解质紊乱 低钾 输糖，转入细胞内（40mmol/1000kcal，3mmol/1gN） 高代谢，消耗 利尿，排出 补充不足 低磷,低镁 其他电解质紊乱：高钙、低磷,脏器并发症 淤胆和肝胆功能异常 肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位） 代谢性骨病 免疫系统功能抑制,淤胆和肝胆功能异常 在TPN应用过程中，可出现淤胆和肝胆功能异常，表现胆泥形成、胆囊炎症、结石等，TPN停止后这些表现可逐步消退，可用熊去氧胆酸治疗.,
