1、2010年5月全国第五届中西医结合治疗肝病高级专修班,解放军第三O二医院 李 筠,肝衰竭的诊断与中西医结合临床研究,肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,以肝功能衰竭为特征的慢性重型肝炎是我国重型肝炎中的 主要类型 病死率达70%以上 并发症是患者病死率居高不下的重要原因,我国慢性乙型重型肝炎占 全部慢性重型肝炎的96.8%,我院1693例重型肝炎分型情况 2001.12-2006.10,肝衰竭的临床诊断,按照2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人
2、工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的肝衰竭诊疗指南: 慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭,慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早 期、中期和晚期。,慢加急性（亚急性）肝衰竭,在慢性肝病基础上，短期内发生急性 肝功能失代偿的主要临床表现。,早期：,极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状,黄疸进行性加深，血清总胆红素171mol/L 或每日上升17.1mol/L,有出血倾向，30PTA40%,未出现肝性脑病或明显腹水,中期：,在肝衰竭早期基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水,出血倾向明显，且20PTA30%,晚期：,在肝衰竭中期
3、表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：,有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化 道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；,出现度以上肝性脑病；,有严重出血倾向，PTA20%。,有腹水或其他门静脉高压表现； 可有肝性脑病； 血清总胆红素升高，白蛋白明显降低； 有凝血功能障碍，PTA40。,慢性肝衰竭,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：,中医药/中西医结合治疗现状,辨证标准不统一,临床科研不规范,疗效评价不客观,紧迫课题,探索证候分布特点、演变规律制定有效的中西医结合治疗方案基于“治未病”思想，防治“变证”、“坏证”,重大专项课题总体目标,基本明确慢性乙型重型肝炎/慢加急性（
4、亚急性）、慢性乙型肝衰竭（下同）的中医证候规律，完善辨证论治方法，筛选有效治疗方案，控制并发症，提高临床疗效，降低病死率。,前言,慢性肝衰竭旧称慢性重型肝炎（chronic severe hepatitis，CSH）是我国重型肝炎中的主要类型，急性及亚急性肝衰竭属于中医“急黄”、“瘟黄”范畴，慢性肝衰竭由慢性肝炎或肝硬化发展而来，具有“久病入络”、“内结为瘀血” 的特点，属于中医“瘀血发黄”的范畴，并具有正虚邪实的病理特点。,建国以来，尤其是近20多年来，中医药诊治慢性肝病的临床和研究工作，在数量、质量上都有了明显的发展和提高，据市场调查，目前国内约有70%的慢性肝病(包括重型肝炎)患者在接受
5、和使用中医中药治疗。大量资料证实：,前言,改善症状,恢复肝功能,调节免疫,抗肝纤维化,中医中药,防治并发症,中医对肝衰竭的治疗,三个基本治疗原则,清热 化湿 解毒,肝衰竭中西医结合治疗的综合分析与评价,研究方法,检索策略：CNKI、中国生物医学文献数据库； 检索主题词：包括重型肝炎、重症肝炎、肝坏死、肝衰竭、中西医结合、中医、中药、随机对照等； 检索时间范围：2002年2006年；,综合分析与评价,资料筛选：研究对象要求诊断标准符合1995(北京)传染病寄生虫病学术会议制定的标准或符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议病毒性肝炎诊断标准，干预措施要求有中西医结合、西医，研究方法要求有随机对
6、照设计，因缺乏大样本研究资料，故不对样本量作要求。,综合分析与评价,检索文献319篇，逐一阅读文题或摘要，符合中西医结合临床研究并采用随机对照研究文献共18篇。,综合分析与评价,重型肝炎的临床疗效比较,综合分析与评价,表1. 重型肝炎中西医结合组与西医组治疗方案的疗效比较,综合分析与评价,备注：两样本有效率比较的2检验 *p0.001,表2. 重型肝炎中西医结合组与西医组治疗方案的病死率比较,综合分析与评价,备注：两样本病死率比较的2检验 *p0.001,以上结果表明：在重型肝炎的治疗方案中，中西医结合治疗方案在提高有效率及降低病死率方面有明显优势。,综合分析与评价,重型肝炎的中西医结合 特色
7、比较,综合分析与评价,在中西医结合治疗中通常采用的方法有：保肝、降酶、清除自由基、补充白蛋白、补充凝血因子、利尿、调节水电解质平衡等。西医治疗方法通常有一个很明确的作用点，针对这个作用点，改善疾病某些关键的病理改变，从而达到促进肝细胞恢复的目的。,综合分析与评价,中医重视整体调节，将重型肝炎的局部病变与全身状况、合并疾病、心理变化、气候等因素综合在一起进行分析，采取综合性的调节措施，具有多靶位、多层次、多环节的调节作用，这是其长处；重型肝炎的中西医结合治疗，是一种互补的结合，取长补短。,综合分析与评价,根据循证医学精选重型肝炎的中西医结合治疗方案，有重要的临床意义和应用前景,综合分析与评价,慢
8、性重型肝炎中西医结合治疗的预后相关因素分析,预后因素分析,图1. 160例CSH患者预后与住院治疗时间的关系（n，）,住院治疗时间“4w”者，总有效率为1.43%，“4w”者为44.44%， 两组比较，238.23，P0.01。,预后因素分析,CSH早期的总有效率为100（14/14），中期为39.66，晚期为4.54%。早期与中期、晚期比较，分别216.44，269.30，均P0.01，CSH病变早期有效率明显高于中期与晚期，中期有效率明显高于晚期。,图2. 160例CSH患者预后与临床分期的关系（n，）,预后因素分析,表3. 160例CSH患者预后与并发症的关系（n，）,预后因素分析,讨论
9、与结论 （1）,重型病毒性肝炎约占肝炎患者的1，是病毒性肝炎死亡的主要原因。,预后因素分析,关键之一：早诊断，早治疗，降低死亡率,讨论与结论（1）,我们对160例慢性重型肝炎患者采取了中西医结合综合疗法总有效率为25.62%病死率为44.38%统计资料表明：来我科就诊的慢重肝患者 55%已进入晚期，而晚期病死率高达63.64%，中期为25.86%，早期则无1例死亡因此，及早诊断，尽早治疗，是降低CSH死亡率 的关键之一。,讨论与结论（1）,关键之二：足够疗程保证与坚持治疗，改善预后,讨论与结论（1）,由于就诊不及时，贻误治疗，使病变进入晚期；或经济困难，难以支付较昂贵的综合治疗费用，自动要求出
10、院，放弃治疗等原因 本组资料中43.75%的病人住院治疗时间未超过4w，有效率明显低于治疗时间“4w”者，无效率死亡率明显高于“4w”者。故在尽早治疗的同时，足够疗程，保证与坚持治疗，是改善预后的关键之二 。,讨论与结论（1）,关键之三：有效预防和及时控制各种并发症，提高生存率。,讨论与结论（1）,严重的肝细胞进行性坏死，极易导致各种并发症的产生，而各种并发症又进一步损害肝脏，从而形成恶性循环。,讨论与结论（1）,本文统计结果显示，CSH合并症的发生频率依次为：电解质紊乱 腹水 肝性脑病 脑水肿 自发性腹膜炎 肝肾综合征与消化道出血 胸腹水并存 深部真菌感染 败血症。多种（特别是4种以上）并发
11、症先后或同时出现，往往是治疗无效或患者死亡的重要原因。因此，有效预防和及时控制各种并发症，是提高患者生存率的又一关键。,讨论与结论（1）,总之，对于慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）患者，应力争早期、尽快给予中西医结合综合治疗；足够疗程、保证医治；有效预防和及时控制各种并发症，是提高疗效，降低病死率，改善患者预后的三个关键。有条件者可酌情肝移植。,预后因素分析,慢性重型肝炎的中医证型 临床分布特点,中医证型分布,中医证型分布,气阴两虚型的早期发生率为7.70%，中、晚期发生率为92.30%，经X2检验, P0.05。,图4. 95例慢重肝患者中医证型与临床分期的关系（n，）,中医证型分布,图5 95例
12、慢重肝患者中医证型与预后的关系（n，）,慢重肝患者以瘀血发黄为基本证型特点，其兼证在病程中的分布情况是：血瘀血热型多分布于病程的中期脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主提示，以实证为主者，病情相对较轻，而以虚证为主者则病情较重。,讨论与结论（2）,治疗后有效率血瘀血热型明显高于气阴两虚型，气阴两虚型则预后较差，其无效率明显高于前者。总之，慢性乙型重型肝炎患者以虚证为主者病情重、预后差，特别是气阴皆亏损者，预后尤为不佳。因此主张对慢重肝患者的治疗，应注意在清热解毒、凉血活血的基础上，强调益气养阴，阴阳双调。,讨论与结论（2）,清热解毒、凉血活血法 治疗慢性重型肝炎
13、,中医治疗,我们在临床实践中发现，慢重肝病因病机复杂，但基本发病机理多为湿热疫毒深入血分，瘀热毒蕴，胶着难解。因此治疗上注重从两方面入手： 一是清热解毒祛湿，消除病理因素，常用药如茵陈、栀子、黄芩、黄连等； 二是凉血活血，改善肝脏微循环，消炎降黄，并抑制过亢的免疫反应，常用药如赤芍、丹参、茜草、丹皮等。,中医治疗,中医治疗,图6. 99例慢重肝患者疗法与疗效关系（n，）,经2检验，三种疗法之间的总体疗效差异均无显著性，P0.05。但早、中期患者应用清热解毒法其显效率 (44.44%) 及好转率 (38.89%) 均明显高于晚期 (0%、0%) ，P0.05，,中医治疗,早、中期患者的死亡率在清
14、热解毒组 (0%) 明显低于凉血活血组(30.77%) 及凉解组 (25.0%) ，P0.05。晚期患者的死亡率在凉解组 (38.46%) 明显低于清热解毒组 (69.57%) ，P0.05。,中医治疗,图7. 凉血活血组血生化指标治疗前后差值与临床分期关系（Xs）,讨论与结论 （3）,早、中期患者应以清热解毒法治疗为主，晚期患者清热解毒与凉血活血法并用。清热解毒、凉血活血及清热解毒加凉血活血三种疗法之间的总体疗效无显著差异，但疗效与临床分期有关，,中医治疗,早、中期患者应用清热解毒法其显效率与好转率均明显高于晚期，且病死率明显低于凉血活血法及凉解法 但晚期患者的病死率在凉解组明显低于清热解毒
15、组 提示早、中期患者应用清热解毒法效果较好，晚期患者清热解毒与凉血活血法结合运用效果为佳。,讨论与结论（1）,三种疗法的早、中期慢重肝患者治疗后 血清BiL、ALT值虽有下降 Alb、PA值同步上升但各组各项指标治疗前后的差值未发现显著差异。,讨论与结论（1）,三种疗法的晚期患者治疗后 血清BiL值反而上升 Alb、PA值下降但各组各项指标治疗前后的差值亦未发现显著差异。虽然如此，也在一定程度上表明慢重肝晚期患者对治疗反应比较差。,讨论与结论（1）,综上所述，对于慢重肝患者应注重分期治疗，即早、中期宜重在清热解毒，晚期则应清热解毒与凉血活血并用。同时及早治疗是提高慢重肝疗效的重要一环。,中医治
16、疗,肝衰竭的抗病毒治疗,恩替卡韦拉米夫定替比夫定拉米夫定联合阿德福韦,抗病毒治疗对肝组织学改善 有利于肝衰竭治疗疗效的提高,抗病毒治疗后病毒载量的下降 与肝组织学改善之间的直接相关性,1,2,3,5,4,4,3,2,1,0,1,2,与基线相比的HBV DNA降幅（log10值中位数）,与基线相比的组织学活动指数改善幅度中位数,p0.000003,r=0.96,Adapted from Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:1309-19.,5年ETV治疗中HBV DNA300copies/mL的患者比例,HBV DNA 300 copies/mL
17、的患者比例（）,55%,第1年,83%,第2年,89%,第3年,67%,n =,236/354,第4年,91%,80/146,116/140,116/131,98/108,第5年,88/94*,94%,第1年,ETV-022,HBeAg(+) ETV 长期队列(ETV-022ETV-901),* 第5年随访时仍接受治疗的5名患者的PCR值缺失 (NC=M),Han S-HB, et al. Hepatology 2008;48 (4):705A, Abstract 893 and Poster Presentation AASLD 2008. San-Francisco, CA, USA,耐药
18、的基因屏障,产生耐药所需要的特定突变数目越多，基因屏障越高,1个位点突变,多个位点突变,Colonno R, et al. Hepatology. 2006;44:1656-1665.,6 年累积基因型耐药发生概率,1 N=663,2 N=278,3 N=149,4 N=120,Cumulative Probability (%),5 N=108,第6年的治疗中 94 患者HBV DNA 300 c/mL (N = 99)脱落病人中的89末次随访时HBV DNA 300 c/mL,6 N=99,0,Years,D.J. Tenney, et al EASL 2009 annual meetin
19、g Abstract #20 * O. Yokosuka et al APASL annual meeting 2008 FP 067,* 与 O. Yokosuka 等报告的结果一致（3年基因型耐药率1.7%）,恩替卡韦长期治疗 可使大多数患者 (96%)达到组织学改善,组织学改善*,*与基线相比，Knodell 坏死炎症评分下降2分，Knodell纤维化评分无恶化, 长期活检的中位时间: 第280 周 (范围 第144316周).,73%,96%,患者比例 (%),0,20,40,60,80,100,第48周,长期,41/56,55/57,Ishak 纤维化评分改善 (下降1分),32%,
20、88%,0,20,40,60,80,100,第48周,长期,18/56,50/57,患者比例 (%), 1名患者第48周的活检不充分,Liaw Y-F, et al. 59th AASLD meeting, Oct 31Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Poster 894. Hepatology 2008;48:706A.,基线、第1年和第3-7年的 Knodell坏死炎症评分分布,n=57,Knodell 坏死炎症评分,03,46,79,1014,缺失,患者人数 (n),0,10,20,30,40,50,60,基线,第48周,长期*,* 长期活检的中位时间:
21、 280周 (范围: 144316 周).,长期队列中，全部患者达到HBV DNA 300 copies/mL,Liaw Y-F, et al. 59th AASLD meeting, Oct 31Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Poster 894. Hepatology 2008;48:706A.,恩替卡韦治疗48周后 HBcAg及Knodell炎症坏死评分的下降幅度,第 48周,基线,HBcAg,Knodell NI=11,Knodell NI=3,BMS Data on file.,HBcAg,第297周,Knodell NI=1,基线,第48周,Kn
22、odell NI=11,Knodell NI=7,第 114周,Knodell NI=5,A,B,D,C,恩替卡韦治疗297周后 Knodell 炎症坏死评分的下降幅度,BMS Data on file.,1,2,基线可比性检验,不同核苷类抗病毒药物疗效比较,军队“十一五” 课题早、中期慢重肝 不同核苷类抗病毒药物与预后的关系,采用独立样本T检验（两两比较），5组间（拉米夫定组、替比夫定组、阿德福韦酯组、恩替卡韦组和拉米夫定加阿德福韦酯组）肝功指标（包括TBIL、DBIL、ALT、AST、ALB、CHE）、凝血功能（包括PT、PA）及血脂（包括TC、TG）等比较，p0.05，提示5组间肝功指标
23、、凝血功能、血脂等指标差异无显著意义；5组间常见并发症（腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病、电解质紊乱、胸水）比较，采用多个独立样本Kruskal-Wallis检验，Chi-Square=0.359，Asymp.Sig.=0.9860.05，提示5组间并发症差异无显著意义，具有可比性。,基线可比性检验,表6 不同核苷类抗病毒药物有效率比较,结果显示：不同抗病毒药有效率比较，p0.05。 有效率排序：恩替卡韦组拉米夫定组替比夫定组阿德福韦酯组拉米夫定联合阿德福韦酯组。,Kruskal-Wallis检验，Chi-Square=4.074，df1，Asymp.Sig.=0.0440.05,结 论,对肝衰竭
24、患者及时进行抗病毒治疗,可有效控制病情进展选择适当的抗病毒药物以及优化其治疗方案,可有效提高抗病毒疗效,降低病毒变异率,讨 论,抗病毒药物的使用，反映肝脏合成功能的胆碱酯酶、总胆固醇等指标，治疗时间的长短以及治疗后重肝分期等均为影响治疗结局的因素；其中抗病毒药物、总胆固醇、治疗后重肝分期等为强影响因素。重肝患者总胆固醇水平和治疗后重肝分期是其疾病严重程度的反映，是不受临床医生支配的，而对于抗病毒药物的选择，往往是由临床医生来决定的，,讨 论,正是基于这样的考虑，我们进一步对不同核苷类抗病毒药物在重肝治疗中的作用进行了分析结果表明，恩替卡韦效果最好，有效率为77.6，其次是拉米夫定，有效率73.
25、5，而拉米夫定联合阿德福韦酯组有效率最低，仅有37.9因此，在重型肝炎治疗的过程中，抗病毒药物应首选单一快速起效的恩替卡韦或者拉米夫定，可能会提高临床疗效。,临证验案,验案一 （慢性重型肝炎）,高某 男 41岁 发现HBsAg阳性10年，间断乏力、纳差4年。 入院前1月自觉症状加重，ALT186U/L，AST 424U/L,经门诊治疗后无效，皮肤巩膜逐渐黄染，收住解放军302医院中西医结合科。,查体：神志清楚，面色晦暗，肝掌阳性，皮肤、巩膜重度黄染化验：T/D.BIL 223.9/157.6 mol/L， ALT63U/L，AST 164U/L, PT/PA 38.5s/16%, A/G BL
26、A 97 mol/L, Na129.7mmol/L,HBsAg、HBeAb、HBeAb阳性，HBVDNA 5.16109/LB超：肝硬化、脾大，胸腹水，胆囊内胆汁淤积,中医症见：面色晦暗，身目黄染，朱砂掌、蟹爪纹，乏力、纳食好转，腹胀，皮肤骚痒，尿黄自利，舌质暗红，苔白微腻，脉弦滑。治疗：辨证中药，香丹注射液，6912注射液（我院院内中药制剂），促肝细胞生长素，人血白蛋白，凝血酶原复合物等治疗。,中医诊断：黄疸（血瘀血热 脾虚湿阻型） 治则治法：凉血活血 健脾祛湿 处 方： 赤芍150g 丹参30g 黄芪30g 茯苓30g 丹皮 20g 茜草30g 生地10g 桃仁15g 红花 15g 炒苡仁
27、30g 黄芩15g。 日1剂，水煎服。,随症加减，连续服药49剂 患者身目黄染、腹胀消失T/D.BIL降至正常（19.1/10.5mol/L） PA升至正常（66） 出院,按 语,该患者即是在慢性乙型肝炎的基础上逐步发展成为重型肝炎，此次发病入院后的突出特点是病情进展迅速，黄疸迅速加深，Bil171mol/L；凝血酶原活动度迅速下降，低于20；很快出现胸腹水，并发感染。中医辨证特点一为血分热毒瘀滞，故见面色晦暗，身目黄染，朱砂掌、蟹爪纹，皮肤骚痒，尿黄自利，病程中出现发热，舌质暗红，脉弦滑。二为正虚湿邪内蕴，乏力、腹胀、舌苔白腻，故治以凉血活血，健脾祛湿，随症加减，病情向愈而出院。,验案二 慢
28、性重型肝炎（乙丙重叠感染）,解某某 男 39岁 间断乏力、纳差近6年，加重伴尿黄、腹胀10天入院 查体：皮肤巩膜明显黄染，颈面部可见蜘蛛痣，肝掌阳性，其他未见异常。 化验：T/D BIL 412/270mol/L，ALT/AST 274/66u/L；PA 27%；HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性，HBVDNA阴性，抗HCV阳性， 腹部B超示：脂肪肝，脾稍厚。,治疗经过：入院后给予肝肽、维生素K、6912注射液等治疗，效果不佳，身目黄染进行性加深，血清胆红素升至（T/D Bil） 412/270mol/L，PA39，给予中医辨证治疗中医症见：形体丰腴，身目黄染明显，其色鲜明，有肝掌、蜘
29、蛛痣，乏力盗汗，皮肤骚痒，两目干涩，耳鸣如蝉，口渴喜热饮，晚饭后腹胀，夜间足心热，大便日3-4行，量少色黄而干，有下坠感，尿黄赤自利，纳可，无胃脘振水声，舌体稍胖，舌边有少量齿痕，舌质暗红，舌苔白中部腻，脉弦涩。,中医诊断：黄疸（血瘀血热 气阴两虚型） 治则治法：凉血活血 益气养阴 处 方：赤芍150 丹参30 葛根30 茜草30 黄芪 20 茯苓30 升麻 9 川芎12 女贞子20 远志15 菖蒲15 黄芩15 日1剂，水煎服。 服上方48付，T/DBIL降至70/28mol/L ALT 正常于1996年7月22日出院,按 语,该患者系乙肝病毒与丙肝病毒重叠感染所致之慢性重型肝炎。 形体丰腴
30、，素体湿盛，湿热蕴毒，气滞血瘀；血瘀日久化热，热伤其阴，故见诸症。 证属因实致虚，虚实夹杂，故入院之初，以纯粹苦寒之6912注射液（又称“复方茵陈注射液”）为治，结果益伤气阴，病情日重，而后改以凉血活血、益气养阴为治，终获良效。,验案三 亚急性重性肝炎并肝性脑病、脑水肿,于某 男 19岁， 乏力、纳差、身目黄染17天，神志不清24小时入院。 查体：神志不清，呼之不应，间断躁动谵语，皮肤、巩膜明显黄染，球结膜明显水肿，对光反射欠灵敏，肌张力亢进，扑翼样震颤阳性 实验室检查：PA 23%，TBiL198.8umol/L，BLA 122umol/L，CHE2357.87U/L，TC164mmol/L
31、 ，GLU 2.45U/L，抗-HAVIgm5.6，HbsAg、HbeAg为阳性，HBVDNA 8.9105 Copies/ml,中医症见：身目发黄，黄色鲜明，皮疹隐现、疹色暗红，神志不清，烦躁谵语，神疲乏力，夜寐不实，食欲不佳，口干口苦，腹胀纳少，肝掌阳性，小便赤黄，大便不调，舌红苔黄稍腻，舌低脉络粗，脉弦数中医诊断：黄疸（急黄）（湿热炽盛，血热妄行）治则治法：凉血活血解毒，养阴清热开窍,处方： 1.静脉点滴清开灵注射液 2.中药保留灌肠：方用清营牛角地黄汤 3.中药菖蒲郁金膏敷脐疗法：选择温病全书的菖蒲郁金汤化裁组成 4.穴位治疗，选用伟力肝病治疗仪取穴：太冲、涌泉、人中、百会、肝腧 5.
32、一般支持疗法,结局： 经过5天的治疗，患者神志渐清，可进少量饮食,皮肤巩膜黄染减轻，扑翼样震颤阴性PA45%，TBiL114.7umol/L，BLA58.9umol/L，CHE、GLU恢复正常 再治15天后，患者除感轻度乏力、腹胀外，无特殊不适，复查：PA78%，TB34.6umol/L，BLA44.8umol/L。 跟踪随访一年，已正常工作，复查：PA 89%，TBiL12.8umol/L，HbsAg、HbeAg转为阴性，仅HbcAb为阳性。,按 语,重型肝炎和终末期肝病患者肝性脑病的发生率约为70%75%，危及病人的生命 中西医结合是提高该病的抢救成功率及存活率的有效方法，由于肝性脑病患者
33、都存在意识障碍和行为异常，口服中药难度极大，因此，中药的剂型改造及中医的外治法应用尤为重要。,肝性脑病的病机是毒热识盛，痰浊内闭，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙。中医药治疗重在清热解毒、开窍豁痰 。温病条辨的安宫牛黄丸，为清热解毒、开窍豁痰的代表方剂，主治热邪内陷心包，痰热壅蔽心窍，对于高热烦躁，神昏谵语有良好的治疗效果，该药可抑制肠道细菌生长，减少肠道游离氨的吸收，改善血液循环，特别是改善脑血液循环，具有防止脑水肿的作用。,热迫心营所致神志昏乱者，应与大剂清营凉血之品中药灌肠法有其优势，一是直肠给药的生物利用率较口服给药增加100%，二是符合该病的特点（神志不清、暴吐等，难于口服给药）,湿浊内闭与毒热炽盛并存，应与芳香化浊、开窍通闭，菖蒲郁金膏为其代表，敷脐法是将中药菖蒲郁金膏填敷脐中，肚脐敏感度高，渗透力强，药物易于穿透、弥散而被吸收，中医认为肚脐为神阙穴，它可总理人体诸经百脉，联系五脏六腑，使药力经脉络迅速渗透到各个组织器官，达到愈病之目的。,肝病治疗仪针刺治疗选择太冲、人中、涌泉穴共奏通窍开闭、苏醒神志之功。本例治疗结果表明，西医的基本治疗配合中医的四联疗法可明显提高该病的救治成功率，有深入研究和应用的价值。,谢谢！,
