1、维持性血液透析患者的心脏并发症,北京协和医院肾内科李学旺,前言,心脏血管并发症是维持性血透患者的主要合并症 进入到透析前，患者已存在心血管疾病的症状 半数以上的HD患者死於心血管疾病 血透患者死於心血管疾病是正常人群的35倍。,维持性血透患者心脏病发病率,美国肾脏病资料库资料3399例开始血透治疗的ESRD患者,40.8% 缺血性 心脏病,41.1% 心力衰竭,维持性血透患者心脏病发病率,加拿大822例开始血透的多中心研究,7.6心衰,35心衰,18心梗,21心绞痛,3.6%IHD,开始,41个月随访，年发生率,CRF及一般人群心脏死亡,一般人群及肾移植后心脏死亡,年龄、糖尿病校正后进入透析时
2、有与无IHD及与无CHF患者死亡率,19941996年（1998年美国肾脏病资料） 透析患者不同年龄段，相对死亡率,维持性血透患者心脏病发生率,27 左心室扩大,39 向心性左室肥厚,14.8 收缩功能异常,其他异常,433例UCG检查结果80以上DCG异常,校正年龄及糖尿病后进入透析时 左室超声心动图形态与死亡率的关系,ESRD患者心脏病危险因素,传统的危险因素 尿毒症相关危险因素高血压 血液动力学高负荷高脂血症 血脂异常糖尿病 氧化应激吸烟 低蛋白血症体力活动减少 透析不充分代谢性酸中毒低钾高钾高同型半胱氨酸血症钙磷代谢紊乱及甲旁亢胰岛素抵抗,ESRD透析患者心脏病的危险因素 高血压,一般
3、人群 舒张压每升高56mmHg 收缩压每升高10mmHg IHD危险性增加2025 中风危险性增加3540 充血性心衰危险性增加50,Charra的研究结论,接受长时间血透，高尿素清除率，很好的5年生存率 98不需抗高血压治疗 在血压正常者中，血压较高的死亡率高高血压是血透患者主要的、但是可逆的心血管疾病的危险因子,320例HD回顾性研究发现： 经过校正年龄、糖尿病、血红蛋白、血白蛋白后 每10mmHg的平均动脉压升高与进行性的向心性肥厚， 新发生的心衰和IHD独立相关。 高血压是通过LVH而影响心脏病的发生 LVH可通过减少冠脉储备和毛细血管密度而起作用,血压与心血管疾病死亡呈U型相关,在各
4、项研究中低血压与高血压同样有害 Iager的U型相关结论 SBP180mmHg DBP90mmHg SBP110mmHg者与心血管死亡相关平均动脉压101mmHg为基础值，每下降10mmH死亡率增加22,血压维持的标准,“ 高血压可致死病人，低血压可使寿命缩短”。 血透患者的血压控制应考虑到临床情况，适应症及反指征 血压140/90以下可减少LVH及死亡 老年人160/90可能更为合适,CRF患者血脂异常,CRF血脂异常较一般人群常见 胆固醇240mg/dl 20%甘油三脂200mg/dl 45LDL130mg/dl 30LP(a)30mg/dl 30HDL35mg/dl 50,ESRD患者脂
5、质组分的异常,餐后使血管暴露在高浓度的乳糜片段中 IDL升高LDL载脂蛋白，ApoB的氧化羧基化，糖基化以及被AGEs修饰，使其半衰期延长，异质性增加LDL氧化应激性增加细胞表面LDL表位识别改变,血脂异常与心脏疾病的临床证据,MARS结果富含甘油三脂的脂蛋白与CVD相关HDLC下降与CVD相关,Gressman129例研究结果：LP(a)38.4mg/dl是心脏事件的危险因素,德国196例开始血透的DM患者，随访45个月死於心梗者总胆固醇、LDL、LDL/HDL、ApoB有显著升高,Koch 607例血透冠造结果有CAD阳性发现者，较无阳性发现者总胆固醇、甘油三脂、LDL、ApoB显著升高H
6、DL、ApoA-1降低,血透患者高脂血症饮食治疗,参照NCEP（National Cholesterol Education Paogrem SepI）并做适当调整 充分透析 Hb10g/dl 足够的热量 蛋白质1.2g/kg/d 蛋白质/碳水化合物/脂肪热量比：15/55/30 脂肪热卡30%，饱和脂肪酸810，不饱和及多不饱和脂肪酸分别为总卡的10， 胆固醇300mg/dl,血透患者高脂血症的药物治疗,使用他汀类药物行初级预防： LDL130mg/dl并有糖尿病或CAD的两个其他危险因子 LDL160mg/dl 他汀类药物二级预防： CADLDL100mg/dl 甘油三脂500mg/dl
7、可用吉非倍特（Gemfibrozil， 安妥明禁用 其他：高流量透析、合成膜、使用EPO纠正贫血,贫血是LVH的独立致病因素 高血压、贫血及CCr下降与LVH的关系,收缩压增高5mmHg， LVH的危险性增加3% Hgb每下降1g/dl， LVH的危险性增加6% CCr每下降5ml/min，LVH的危险性增加3%,Independent impact of anaemia (expressed as the effect of a decrease in mean Hb level of 1g/dl) on echocardiographic and clinical outcomes in
8、haemodialysis patients,贫血与ESRD死亡率的关系,US：Madore等分析18792例ESRD， Hgb8g/dl组的死亡率较Hgb11g/dl组高2倍 Collins等研究74598例ESRD病例死亡危险系数（与Hct 30-33%相比） Hct 27% 1.51 Hct 27-32% 1.20 Hct 33-36% 0.90,铁负荷增加与HD患者心脏合并症,铁缺乏患者对氧基介导损伤的抵抗增强 有色素沉着者（Hemochromatosis）心功能多有异常HD：铁可使LDL氧化及内皮功能受损增加CVD危险血清铁蛋白500ug/L可使住院及死亡危险增加2.7大量静脉补铁较
9、口服补铁住院率和死亡率增加应控制铁蛋白500ug/L,高同型半胱氨酸（Hcy）血症,GFR70ml/min Hcy升高 ESRD中8095有高Hcy血症 高Hcy是ESRD动脉硬化的独立危险因素 高Hcy是死亡率增加的独立预测因素 叶酸及VitB12治疗（超生理剂量）,钙磷代谢紊乱甲旁亢与ESRD患者心脏病,P6.5mg/dl较2.5-6.5之间者，死亡危险增加27 P6.5mg/dl较70较4252之间者，死亡危险增加74 高磷血症导致的死亡主要是增加了CVD的危险 高磷也与猝死、心脏其他死因相关,钙磷代谢紊乱、甲旁亢与ESRD心脏病,高磷，CaP升高，钙过多是心脏、血管钙化的主要危险因子
10、高磷刺激血管平滑肌细胞增生及血管钙化 70透析患者P5mg/dl，40P6.5mg/dl 高通量透析、HF、HDF，不含钙的磷螯合剂与活性VitD联合使用是控制血磷的有效方法,PTH与ESRDHD患者心脏病,PTH解离氧化磷酸化，抑制能量产生，减少细胞内ATP浓度，损害磷酸肌酸活性 PTH激活成纤维细胞，促进心肌细胞内纤维化形成，参与ESRD LVH形成 PTH对CVD产生的其他作用：促进小动脉壁增厚，参与高血压形成，影响血脂（TG、LDL）水平。,AgII及PTH 对心肌细胞增殖的影响,HD患者钙、磷、PTH的理想指标,磷 2.5-5.5mg/dl 钙磷 55 钙 9.2-9.6mg/dl
11、PTH 100-200pg/ml之间 （存在低动力性骨病时例外）,糖尿病与ESRD的心脏病,糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因子，糖尿病HD死亡率为202/1000，非糖尿病HD死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。,糖尿病与ESRD心脏病,行替代治疗的糖尿病患者，无IHD症状，至少 一根血管50以上狭窄。 无冠脉狭窄者也可发生心肌梗塞100例DM ESRD 冠脉造影251支以上75%狭窄100例中52发生心梗，其中11无冠脉狭窄。,尿毒症心肌病,尿毒症性心肌病是指ESRD患者心肌病变，是在尿毒症状态下，由尿毒症毒素、贫血、高血压及其容量负荷等共同作用引起的主要大血管的斑块状狭
12、窄或闭塞、心室壁结构的改变。,ESRD心肌病变的表现（UCG）,左室收缩衰竭 IHD、贫血、男性 左心室扩大 贫血、老年、容量扩张AV分流、 高血压、低蛋白 向心性LVH 高血压、老龄、糖尿病、贫血、男性 离心性LVH,向心性肥厚,向心性肥厚是心肌细胞厚度增大，室间隔厚度及自由壁厚度均增加，但总的心腔容量相对於舒张末期容量仍维持正常 向心性肥厚对慢性压力过度负荷的适应性反应,离心性肥厚,离心性肥厚是心肌细胞变长，左室质量增加伴左室容量增加及自由壁（后壁）增厚。相对於左室舒张末期容量而言，室壁厚度较向心性肥厚要薄。 离心性肥厚是对左室舒张末期容量负荷过度，并试图使之正常化的一种适应性机制而致。,
13、非对称性肥厚,是指室间隔相对於后壁的不成比例的肥厚，是由于后负荷增加而致。室间隔较自由壁面对更大的压力。,缩短分数,25%,25%,腔容积指数？,收缩功能不良,90ml/m2,90ml/m2,左室重量指数？,左室扩大,131g/m2男 100g/m2女,131g/m2男 100g/m2女,正常左室,向心性左室肥厚,CRF患者不同心肌病变者存活率 正常左心 向心性左室肥厚 左室扩张- 左室收缩障碍,尿毒症心肌病的治疗,肾移植可使LVH、左室扩大、左室收缩衰竭明显改善 充分透析清除中分子物质，维持理想干体重，可不同程度减轻LVH 使用EPO纠正贫血使左房、左室容积，LVMI显著降低，有益于整体生存
14、及CVD生存 ACEI ARB可使LVH得到缓解，LVMI明显下降,ESRD HD患者的心衰,进入透析时 45有心衰史 40有心衰 发生心衰后中数生存期为36个月 无心衰者中数生存期62个月 反复发生心衰者中数生存期18个月,开始进入HD时CRF患者有心衰和 无心衰患者的累及存活率（未进行年龄校正）,ESRD HD患者心衰的特点,左室收缩功能障碍，与左室舒张功能障碍都可导致心衰。 ESRD1/3是因舒张功能障碍而致心衰 舒张性心衰者，左室舒张末期压力增加，很小量的水、盐过度，即可很快地导致舒张末期容量明显增加，从而导致肺淤血、肺水肿。,ESRD患者充血性心衰的致病因素,心肌损伤 缺血性心脏病
15、糖尿病,容量负荷过度 超滤不足 二尖瓣返流 动静脉分流,压力负荷过度 高血压 主A狭窄,充血性心衰CHF,加重因子 贫血 营养不良 低氧血症,心脏抑制因子 尿毒症 高PTH血症 炎症性细胞因子,心律失常 心房纤颤 心室异位节律,ESRD充血性心衰的病因（1）,急性充血性心衰 容量负荷过度 感染性心内膜炎 败血症 心包填塞 心肌梗塞 房性心律紊乱,ESRD充血性心衰病因（2）,慢性充血性心衰 容量负荷过度 高血压 缺血性心脏病 心瓣膜病（主动脉狭窄，二尖瓣返流） 缩窄性心包炎 ESRD特异性因子：AV分流、贫血、心肌抑制因子 睡眠呼吸障碍 营养不良 有心肾损害的系统性疾病,ESRD HD患者充血
16、性心衰的治疗,采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的干体重，有效预防和治疗高血压，减轻肺及全身充血症状 ARB ACEI用於EF40%的心衰;无症状的EF35%或心梗后EF40，可预防心衰的发生 -阻滞剂可降低轻-中度心衰及LVEF下降的非透析的ESRD死亡率 Digox的好处仍未被有效评价，在舒张功能障碍者不能使用,超滤及ACEI对ESRD HD伴CHF者心功能的影响,用非侵入法检测肺毛细血管契压及透析对其影响,ESRD HD患者缺血性心脏病,心肌缺血症状的产生是由于冠状动脉供氧减少或心肌氧需要增加而致的心肌相对缺氧 3/4为冠状动脉疾病（CAD） 1/4患者为非冠状动脉粥样硬化病变，心肌重
17、量增加，毛细血管密度相对减少，冠脉钙化，冠脉反应性异常不能应需扩张LVH及贫血,IHD是ESRD死亡的主要原因,美国肾脏病资料库 HD5年生存率为29.4% 死亡患者47.2%源於心脏病 心肌梗塞占总死亡的10.5% 心跳骤停占总死亡的20.2%,ESRD HD与IHD,432例HD6个月的患者 透析开始时IHD 22 每年新出现IHD 12 IHD者出现心衰 24个月，平均生存期44个月 非IHD者出现 55个月，平均生存期56个月,ESRD HD患者的CAD,尸检或冠脉造影CAD为2131 2040岁HD者CAD相对发生率高，为同龄健康人群的150倍,ESRD HD患者CAD的诊断,诊断困
18、难： 1/4有症状者无CAD 症状不典型 检查手段受限,ESRD HD患者CAD诊断辅助检查,多巴羟丁胺负荷UCG检查 狭窄50，敏感性52，特异性74 狭窄70，敏感性75，特异性71 血管造影 CAD历史或症状 年龄超过50岁的糖尿病患者 大於50岁，糖尿病无症状者，先行其他检查后行冠造,ESRD中CAD的治疗,一般治疗药物及透析方式的选择 控制血压，降低PTH，降低血脂，治疗糖尿病，控制肥胖及健康生活方式 纠正贫血，HCT3336之间 药物抗凝及抗血小板药物。阻滞剂、CCB、硝酸制剂、阿司匹林、抵克力德、氯吡格雷 合理选择透析方式，严格控制两次透析间期体重增长,ESRD的急性心梗,占总死
19、亡率的10.5% 心梗后1年死亡率为40.8%，5年为89.9% 总的死亡率并未因溶栓而改善 尚无大系列接受血管重建术后生存率的报告 使用阿司匹林预防的效果也不得而知,ESRD HD患者CAD的PTCA,早期PTCA的结果 近期成功率低 6个月后再发心绞痛高达63，心梗23，死亡13，再狭窄率60 9596年USA的资料：支架后1年的存活率80,26例I型DM，无心脏病症状冠脉造影证实为冠脉病变者 血管成形术与药物（阿司匹林CCB疗效比较）各13例,ESRD患者冠脉病变，接受CABG与PTCA术后心脏事件累及发生率,ESRD HD患者CAD的CABG,CABG总的效果好於PTCA及支架 适应症：左主干病变，多支病变累及到前降支近段，3支病变伴左室功能受损 与死亡有关的危险因素： 休息时呼吸困难，HD时间5年 NYHA IV级 急诊手术 老年 左室功能异常,谢谢大家！,
