1、结、直肠及肛管疾病南京大学附属鼓楼医院普外科姚永忠解剖概要n 结肠（ colon） 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠 三个解剖标志：袋、带、垂 长约 150 cmn 直肠（ rectum） 上接乙状结肠，下接肛管，长 12 15cm 以腹膜返折为界：上段直肠、下段直肠n 肛管（ anal canal） 齿状线至肛缘，长 3 4cm肛管解剖解剖概要n 齿状线（ dentate line） 的重要临床意义解剖概要n 肛门括约肌系统（ anal sphincter system） 肛门内括约肌（ internal anal sphincter）n 不随意肌，环绕肛管上 2/3，自主神经支配 肛
2、门外括约肌（ external anal sphincter）n 随意肌，围绕肛管下 1/3，分皮下部、浅部、深部 肛提肌（ levator ani muscle）n 随意肌，分耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌解剖概要n 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 直肠后间隙（骶前间隙） 坐骨肛管间隙 肛管周围间隙生理概要n 结肠有消化、吸收、储存、分泌、排泄功能n 直肠有排便、吸收、分泌功能。n 平时直肠内无粪便，肛管关闭。n 粪便进入直肠，排便反射，通过复杂而协调的生理反射，完成排便过程。检查方法n 检查体位 左侧卧位（ left lateral position） 膝胸位（ knee-chest
3、position，genupectoral position） 截石位（ lithotomy position） 蹲位（ squatting position） 弯腰前俯位 俯卧位（ prone position）left lateral positionknee-chest positionlithotomy positionsquatting positionprone position检查方法n 视诊 以双手拇指或示、中、环三指分开臀沟 查看：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痣、肿块、直肠粘膜脱垂等检查方法n 直肠指诊（ digital examination of rectum; r
4、ectal touch） 肛周有无肿块、压痛、疣状物、外痣。 测试肛管括约肌松紧度。 肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块、狭窄，肿块大小、形状、位置、硬度、活动度。 检查毕，查看指套有无血迹、粘液。辅助检查n 肛门镜检查（ anoscopy）n 乙状结肠镜检查（ simoidoscopy）n 纤维结肠镜检查（ colonoscopy）n 影像学检查n 直肠肛管功能检查常用肛门镜常见的直肠、肛管疾病n 直肠肛管周围脓肿 临床表现n 肛瘘 分类、典型的症状n 肛裂 “三联征 ”、典型的临床表现n 痔 分类、临床分期结、直肠癌Cancer of colon and rectum解剖概要 (1)解剖概要
5、(2)解剖概要 (3)流行病学n 常见的恶性肿瘤之一 肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌 n 与西方人相比有三个特点 直肠癌发病率高 低位直肠癌比高位直肠癌多 年轻人比例较高n 我国结肠癌发病率逐年上升，已超过直肠癌，其中右半结肠发病率增长更明显n 癌肿好发部位依次为： 直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠病因n 环境因素 饮食习惯n 高蛋白、高脂肪、低纤维n 动物蛋白高温烹调的热解产物 肠道细菌：厌氧菌分解胆汁酸、胆固醇 化学致癌物质：亚硝胺、吸烟n 内在因素 基因突变n 原癌基因、抑癌基因n 抑癌基因突变可能是家族性大肠癌的根本原因 癌前病变n 腺瘤n 慢性结肠炎病理（ 1）n 大体分型 溃
6、疡型（最多见）n 局限溃疡型n 浸润溃疡型 肿块型（隆起型、菜花型） 浸润狭窄型（硬癌、浸润型）病理（ 2）n 组织学分类 腺癌n 管状腺癌n 乳头状腺癌n 粘液腺癌 印戒细胞癌（细胞内粘液） 腺鳞癌（腺棘细胞癌）： 见于直肠、肛管 鳞癌： 见于直肠、肛管 未分化癌 类癌病理分级n 癌的恶性程度n 按细胞分化程度分 4级 I级：高分化，低恶性， 75%以上癌细胞分化良好 II级：中分化，一般恶性， 25%75%癌细胞分化良好 III级：低分化，高恶性，癌细胞分化良好者 25% IV ： 未分化癌直肠癌 Dukes分期n A期 限于直肠壁内，未穿出深肌层，无淋巴结转移n B期 侵及浆膜，可侵入浆膜外或肠外，能整块切除，无淋巴结转移n C期 淋巴结转移 C1 附近肠旁及系膜淋巴结转移 C2 系膜根部淋巴结转移，能切除n D期 远处器官转移、局部广泛浸润、淋巴结广泛转移不能切除扩散和转移n 直接浸润： 肠壁深层、环状浸润、延纵轴浸润 n 淋巴转移：主要途径 结肠癌（四组淋巴结） ：n 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结 直肠癌（三个方向）：n 向上直肠上动脉、腹主动脉周围淋巴结n 向下肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结、髂内动脉淋巴结n 向侧方直肠下动脉旁淋巴结、髂内淋巴结 n 血行转移：门静脉n 种植转移：腹腔内播散n 神经鞘传播：直肠癌可浸润神经周围
