1、田攀文 2005.5.1,肺孢子虫肺炎,肺孢子虫肺炎一直是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病人中的最常见机会性感染.大约100年前，肺孢子虫在最早被发现时被认为是一种原生动物，年 首次报告了由其引起的人体感染，在1988年被重新分类为真菌。肺孢子虫不能在培养中繁殖。对于肺孢子虫肺炎病人，目前可选用的治疗方法极少。接受长期免疫抑制药物治疗或免疫系统发生改变，因此有肺孢子虫肺炎发病危险的病人数正在迅速增多。,发病率,美国在HIV之前，罕见感染HIV人群：在HIV早期，75%病人在其一生中发 展成PCP，在预防性使用药物以来，发病率降到10-20% 在其他的免疫缺陷宿主：在预防性治疗以前，发病率10-
2、20%，预防性治疗以后0-10%,全球,发展中国家，PCP的流行低得多 在非洲，PCP仅见于9%的新诊断的AIDS患者,死亡率,感染HIV患者，10-20%死亡率 其他的免疫缺陷患者，死亡率40% 患者临床病情恶化或在疾病的早期5-10天没有接受治疗，死亡率75-100%,在西半球，由于常规使用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)，获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的患病率已经下降，但是全世界还有许多病人尚不能得到HAART的药物。这类病人中可能出现肺孢子虫感染人数的增多，引起人们担忧：即对治疗肺孢子虫肺炎的最常用药物甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药的问题，尽管这种情况迟早会发生。使用分子学技术进行肺孢子
3、虫研究，已经提供了有关这种真菌的复杂细胞生物学的新知识。,肺孢虫肺炎的临床特征,发病人群,PCP仅见于有免疫缺陷的个体，尤其是有细胞免疫缺陷的病人 有以下情况属高危人群：一.感染HIV者1. CD4低于200个细胞mm3时或未进行预防2.有口咽鹅口疮或发热的证据，无论其CD4记数3.既往曾行脾切除术，CD4可能假象升高 二 有血液系统恶性肿瘤的病人 三 长期使用激素或免疫抑制剂患者，包括有全身性脉管炎 或其他的自身免疫性疾病的患者 四 接受过器官移植的病人 五 有其他免疫缺陷的患者1 胸腺发育不良2 严重的免疫缺陷3 低GAMMA球蛋白血症 六 严重营养不良患者,分型,流行型：又称经典型、婴幼
4、儿型。多发在早产儿、营养不良体质虚弱或先天免疫缺陷的婴幼儿，尤其易在孤儿院或居住拥挤环境中发生流行。 散发型：又称现代型、儿童成人型、免疫抑制型，多见于有免疫缺陷（先天或后天获得）的儿童或成人。近年来，最常见于艾滋病患者所并发卡氏肺孢子虫肺炎。,肺孢子虫肺炎的最常见症状是：隐袭发生进行性呼吸困难、干咳和低热。伴胸膜炎性胸痛的急性呼吸困难可能提示发生了气胸。：,临床表现,干咳59-91% 发热79-100% 呼吸困难29-95% 胸痛14-23% 咳痰23-30% 吸入喷他脒气雾剂的病人：可能症状轻微肺外疾病发生率增高气胸发生率增高,体征,体检通常显示呼吸加快、心动过速和肺部罗音不多 ，部分患者
5、肺部体征正常。 12周内呼吸困难逐渐加重 。 肺部体征少与呼吸窘迫症状的严重不成比例，为本病特点之一。,HIV/AIDS的皮肤特征,鹅口疮 口腔毛状黏膜白斑 Kaposi 肉瘤,肺外表现,仅见于1%病例 不明原因的淋巴结肿大 肝脾大 没有眼内炎症出现脉络损害,实验室检查,血象：白细胞计数多在正常范围或稍增高，之间。对长期应用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸细胞计数轻度增加 LDH 经常高于220 敏感性78-100%，特异性74% 血气分析示血值正常或升高，动脉氧分压降低，二氧化碳分压也降低 肺总气量、肺活量均减少，肺泡动脉氧分压差增大，可有呼吸性碱中毒，晚期
6、出现呼吸性酸中毒。,病原体检查,由于临床症状没有特异性，目前主要依靠病原学检查来确诊。通常以肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。,标本来源,痰液：痰液检查方便安全而且无损伤，易于被病人接受，但除了继发艾滋病外，病人很少产生痰液，而且检出率低仅，对于那些衰弱无力将肺底部痰液咳出者更影响痰液的阳性率。可用超声雾化器吸入高张盐水（氯化钠）气雾剂来诱发刺激病人咳嗽来获得痰液，再将标本用的乙酰半胱氨酸（即痰易净，粘液溶解剂）处理小时后，离心 ，分钟，取沉渣涂片、染色镜检,支气管肺泡灌洗液（）和经支气管肺活检：可根据胸部影像学资料或直接将纤维支气管镜插入细支气管中，用 无菌生
7、理盐水分次从纤微支气管镜注入，反复用吸引器吸出，回收灌洗液约 ，经离心后取沉渣染色镜检。必要时可在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查。此方法敏感率较高，可达，如病人一般情况能耐受纤微支气管镜检查时，应首先考虑采用。若同时结合纤微支气管镜活组织检查，阳性率达，但对于曾预防性治疗的患者，其敏感性下降,经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检：获取标本的阳性较高，由于两者对病人均有较大的创伤，一般不采用，仅限于痰液及纤微支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的病人。,染色方法,六胺银染色法（ ）：为检查包囊的最好方法，包囊壁染成灰黑色或深褐色，呈特征性括弧样结构，包囊内容物不着色，直径 ，多呈塌陷性空
8、壳，染色的病原体和背景反差大，易于观察，但不易与其他真菌鉴别。该方法的缺点是操作复杂且费时。,姬姆萨染色（ ）：该方法简单，染色后包囊不着色，胞浆呈淡蓝色，包内有个染成深红色的子孢子，直径 ，易于与真菌鉴别，但是由于粘液等成分也着色，与背景对比度差，读片困难，敏感性也较低，等对和姬姆萨两种染色方法进行比较，检测痰液标本的敏感性分别为和，特异性,免疫荧光法：从免疫动物或患者体内获得抗体，以荧光素标记抗体，用直接或间接免疫荧光技术检测卡氏肺孢子虫，这种方法简单快捷，易辨认包囊，敏感性高，缺点是存在假阳性。免疫荧光法可提高检测痰液的敏感性，但对于无优势。,血清学检查：,抗体检测：常用的方法有酶联免疫
9、吸附试验、间接荧光抗体试验和免疫印迹试验（ ，）检测血清特异性抗体，阳性率多为，由于卡氏肺孢子虫的广泛存在，人群中阳性率很高，在健康人群中用免疫荧光法检测，滴度者占，除非检测抗体滴度有倍以上增加才有诊断意义，否则诊断价值不大。抗体出现于卡氏肺孢子虫肺炎的早期，发热期达高峰，因此，抗体的检测对卡氏肺孢子虫肺炎的早期诊断无应用价值，可用于流行病学调查。,抗原检测：用荧光素标记单克隆抗体进行直接免疫荧光法或酶标记单克隆抗体进行免疫组织化学染色法检测痰液、支气管肺泡灌洗液（）肺活检组织中的卡氏肺孢子虫滋养体或包囊，阳性率高，特异性强,方法：,目前检测卡氏肺孢子虫的方法可分为单一和巢式。对于痰液、肺组织
10、活检标本以及血清全血标本均可用法检测。的敏感性均高于镜检但特异性较低。,肺部线检查,可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈毛玻璃状阴影，一般不累及肺尖、肺底和肺外带；有时可见肺部局限性结节阴影、大叶实变、空洞、肺门淋巴结肿大、胸水等，但多数患者合并细菌或真菌感染，线检查多不典型。,不太常见的表现有：孤立性或多发性结节；在接受雾化吸入喷他脒治疗的病人中，肺上叶浸润、肺大泡和气胸。胸腔积液和胸腔淋巴结肿大很罕见。在胸部X线表现正常时，高清晰度的计算机化体层摄影检查(比胸部X线检查更敏感)可能显示广泛毛玻璃样阴影或囊性病变。,诊断,凡免疫功能低下或缺陷的病人以及长期接受免疫抑制药物治疗
11、的病人，如病程中出现原发疾病无法解释的发热、干咳、进行性呼吸困难而肺部线检查符合间质性肺炎改变时，应高度怀疑本病，确诊依靠病原学检查如痰液或肺组织活检等发现卡氏肺孢子虫的包囊或滋养体。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时可以进行试验性治疗。,孢子虫肺炎因下列原因而可能难以诊断：症状和体征为非特异性，在HIV感染病人的治疗中使用了预防性药物，在免疫功能受损的宿主中同时有多种病原体感染(如巨细胞病毒)。由于肺孢子虫不能培养，因此，肺孢子虫肺炎的诊断需要显微镜检查，在有临床意义的标本来源如痰、支气管肺泡灌洗液或肺组织的标本中发现肺孢子虫(图2)。高渗盐水诱导痰的诊断阳性率为50-90，应该为诊断
12、肺孢子虫肺炎的首选手段，在AIDS病人中尤其如此。如果最初诱导痰标本的肺孢子虫阴性，则应该行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。极少需要经支气管镜肺活检或手术肺活检。,采用改良巴氏染色、赖特-吉姆萨或革兰-魏格特染色，可以检出肺孢子虫滋养体。包囊可被果英里乌洛托品、甲酚紫、甲苯胺蓝O或荧光白染色。在诱导痰标本中，单克隆抗体检测肺孢子虫的敏感性和特异性高于常规着色染色，但在支气管肺泡灌洗液中，两种检测方法的差异很小。单克隆抗体的优点是，能同时对滋养体和包囊进行染色，这一点很重要，原因在肺孢子虫肺炎发病期间，滋养体的数量通常更大。,使用聚合酶链反应(PCR)检测肺孢子虫核酸已经成为研究的一个活跃领域。P
13、CR已经显示，在使用肺孢子虫线粒体大亚单位核糖体RNA(rRNA)基因的PCR引物时，诱导痰和支气管肺泡灌洗液诊断肺孢子虫肺炎的敏感性和特异性高于常规染色法。,鉴别诊断,本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大及唾腺增大，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。,治疗,一般治疗： 病人多有免疫功能低下，一般情况差，因此，应加强支持治疗和恢复病人的免疫功能。卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。如病人进行性呼吸
14、困难明显，可人工辅助呼吸；多次输新鲜血或血浆；减少或停用免疫抑制剂；对合并细菌感染者应选用合适的抗生素抗感染。对于并发的艾滋病病人，在对病原治疗的同时可加用肾上腺皮质激素类药物减轻呼吸衰竭的发生，提高生存率。,肺孢子虫肺炎的治疗,病原治疗：,复方磺胺甲恶唑即复方新诺明（）：是治疗艾滋病病人合并首选的药物，对于高度怀疑而未明确者也是首选的试验性治疗的药物。 它通过干扰叶酸的代谢对卡氏肺孢子虫起到杀灭的作用，也有人认为它仅能抑制滋养体增殖而无杀虫作用。 剂量每日15- ，每日75- 分次口服或静滴，首剂加倍，疗程周。对于艾滋病病人疗程不少于周。,不良反应,主要的不良反应有皮疹、发热、中性粒细胞减少
15、、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及肾功能损害等。最严重的致死性不良反应为综合征和中毒性皮肤坏死。不良反应多发生于用药后天。对于艾滋病病人不良反应发生率明显高于其他人群，可达。近年随着肾上腺皮质激素的应用，不良反应的发生率明显下降。一般用药后天即可使体温明显下降，天肺部阴影消失，如果用药天无效应及时调整剂量或换用其他药物。,喷他脒,是最早用于治疗的药物，其治疗机制尚不清楚，可能抑制二氢叶酸还原酶与染色体外的结合，并抑制其复制，以及抑制聚合酶等。 剂量每天 ，一般在小时内缓慢静点，每日一次，疗程天，艾滋病病人应至少周以上。 临床试验与相比较，疗效相近 。,不良反应,发生率高，主要有体位性低血压、药物
16、热、皮疹、肾功能损害、低血糖、造血系统损害、胰腺炎，低血钙，最严重的不良反应有心律失常特别是尖端扭转性室速。多在用药第天发生，减慢输液速度可减少不良反应的发生率。喷他脒气溶胶雾化吸入可通过雾化进入虫体所在肺泡内，血浆药物浓度低，不良反应发生率明显减少，但与静脉点滴相比较，疗效差，复发率高。,克林霉素伯氨喹,治疗艾滋病病人合并的轻、重度有效率达，死亡率，复发率。 剂量前者为 口服或静注，小时一次；后者为 ，每日一次口服，周为一疗程。 用于对前两者均无效的患者。,不良反应,不良反应有皮疹、腹泻、中性粒细胞减少、发热、高铁血红蛋白血症等。,甲氧苄啶氨苯砜,为复方制剂，治疗轻、重度疗效与相比较，等效，
17、有效率达，死亡率 常规剂量每天 ，分次口服，氨苯砜 每日口服一次。,不良反应,常见的不良反应有皮疹、中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、恶心、发热、高铁血红蛋白血症等。 为减少溶血性贫血的发生，用药前应除外葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏症。,三甲曲沙,为甲氨蝶呤的脂溶性衍生物，对卡氏肺孢子虫双氢叶酸脱氢酶具有非常强的抑制作用。 年批准三甲曲沙葡萄糖醛酸用于治疗禁忌、不耐受或治疗失败的中重度病人 剂量 （成人）静脉点滴，每日一次，疗程日。,不良反应,主要的不良反应有：骨髓抑制、中性粒细胞减少、肝功能损害、发热、皮疹和癫痫。为避免骨髓抑制需要同时给予四氢叶酸钙 口服或静脉点滴至疗程结束。,肾上腺皮质激素
18、,指征：中重度病人或肺泡动脉血氧分压差 。 使用时机：抗治疗开始同时或小时内。 这种病人应该接受泼尼松治疗，剂量为40 mg每天2次，连续5天，然后，在第611天为40mg，每天1次，在后，在第1221天为20 mg每天1次。 在没有AIDS但有严重肺孢子虫肺炎的病人中，采用泼尼松剂量=60mg天治疗时的转归好于采用较小剂量泼尼松治疗时的转归。 如静脉用甲基强的松龙，其用量为上述强的松的。,肺孢子虫肺炎的预防,在HIV感染成人中，包括妊娠妇女和接受HAART的病人中，当CD4+计数低于200个细胞mm3时或有口咽部念珠菌病病史时，应该开始进行抗肺孢子虫肺炎的一级预防。有肺孢子虫肺炎发作既往史的病人应该终生接受二级预防，除非在HAART后，病人的免疫系统获得了重建。HAART有效的HIV感染病人，即cd4细胞计数高于200个细胞mm3超过3个月的病人，应该停止一级或二级预防治疗。如果CD4细胞计数下降到200个细胞mm3，则应重新开始预防治疗。没有HIV感染但接受免疫抑制药物治疗或有获得性或遗传性免疫缺陷基础病的病人，应该接受抗肺孢子虫肺炎的预防治疗。,表1 预防肺孢子虫肺炎的药物,
