1、肺结核、尘肺,肺结核,概述：结核病是由结核杆菌侵入机体产生的一种全身性常见传染病。由于传播途径主要是带菌的飞沫及尘粒经呼吸道侵入，所以80%在肺部发病。因此肺结核在结核病学中占重要地位。 结核菌经呼吸道侵入肺部后，由于菌量、毒力及免疫力状态差异，在肺内引起不同的病变，分三种基本病变：,基本病变,1、渗出性病变：即肺泡腔内见浆细胞、白细胞及巨细胞渗出。呈浆液性或纤维素性肺泡炎。 2 、增殖性病变：即结核性肉芽肿形成，它是干酪坏死为中心，外周由类上皮细胞、朗罕氏巨细胞和淋巴细胞组成。,基本病变,3 、变质性病变：即表现为小叶、肺段或肺叶范围的干酪坏死性炎症，若干酪坏死炎症被纤维组织包裹即形成结核瘤
2、。 三种病变常同时存在 于一个病灶内，而以其中某一种病变为主。,临床表现,可无任何临床症状； 咳嗽、咯血和胸痛； 全身中毒症状：低热、乏力及消瘦等。,诊断与分期,诊断：接触史痰检结核菌、痰培养纤维支气管镜分期：临床X线表现痰菌检查,分期,1 、进展期：新发现活动性病灶，病变较以前增大、增多，出现空洞或空洞较以前增大，痰内结核菌阳性。 2 、好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰检转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查均为阴性。,分期,3 、稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰内结核菌连续阴性在6个月以上。空洞仍然存在，痰内结核菌连续阴性1年以上，此属临床治愈。再经2年如病变仍无活动性，痰内
3、结核菌仍持续阴性，视为临床痊愈。有空洞者需观察3年才能视为痊愈。,结核病的分类,1978年分型：型：原发型肺结核。 血行播放型肺结核。 浸润型肺结核，是继发性肺结核的主要类型。肺部渗出、浸润及或不同程度的干酪样病变，可见空洞形成。干酪性肺炎和结核球也属此型。慢性纤维空洞型肺结核。 结核性胸膜炎（临床上已排除其它原因的胸膜炎）。,结核病的分类,现在用的是1998年的分型： 原发性肺结核。血行播散型肺结核。 继发性肺结核。 结核性胸膜炎。 其它肺外结核。,原发型肺结核（型）,概念：机体初次感染结核菌所引起的肺结核称原发性肺结核。最常见于儿童及青年。 病理：结核杆菌经呼吸道吸入后，经支气管、细支气管
4、、肺泡管到肺泡内，在肺实质内产生急性渗出性病变，其大小多为0.5-2cm，这种局限性实变称为原发病灶。,同时原发灶内的结核杆菌很快经淋巴管向局部淋巴结蔓延，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、局部淋巴管炎和淋巴结炎三者合起来为原发综合征。一般情况下原发灶很快吸收好转，仅留下肺门和纵隔淋巴结结核（胸内淋巴结结核），如果恶化可引起播散。,原发综合征X线表现,原发综合征： （1）原发病灶：多发生于外周胸膜下，呈圆形、类圆形或絮片状边缘模糊阴影，较大的病灶似节段性肺炎。病变多位于上叶的下部或下叶的上部。,原发综合征X线表现,（2）淋巴管炎：自原发病灶向肺门纵隔引流的淋巴管炎，表现为一条或数条索条状
5、阴影，自病灶伸向肺门。 （3）淋巴结炎：包括肺门淋巴、纵隔淋巴结均增大。以上三征典型时构成哑铃状，又称双极期。,原发型肺结核，原发综合征,胸内淋巴结核X线表现,结节型：（1） 气管旁及纵隔气管旁淋巴结炎，表现为上纵隔影向两侧肺野凸出，右侧明显。单个淋巴结增大呈半弧形凸出，多个淋巴结呈波浪形凸出。（2） 肺门淋巴结炎，表现为肺门影扩大，肺门角消失或凸出，右下肺动脉和右侧心缘不清。左侧肺门与心影重叠显示不佳；,胸内淋巴结核X线表现,（3）气管隆突下淋巴结炎，分叉处淋巴结汇集右肺浅层和左肺深层淋巴结；所以两肺病变均可引起淋巴结肿大。 炎症型：主要变化为肿大肺门淋巴结伴周围炎，可使增大淋巴结边缘模糊，
6、X线表现为肺门影增大、边缘模糊。,血行播散型肺结核（型）,概念：一定数量的结核杆菌进入血液循环则可引起血行播散型肺结核。结核杆菌可来自于原发病灶、气管支气管及纵隔淋巴结结核的破溃，或来自于体内其它脏器结核病灶的恶化融解。根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性和亚急性粟粒性肺结核。,急性粟粒型肺结核,由于大量的结核杆菌一次或短时间内数次侵入血液循环所引起，多见于儿童及原发性肺结核阶段。导致大量针尖至粟粒大小的结节，均匀弥散分布于两肺野，一般上部结节较下部大而密集，进展时可融合成片状，好转时可吸收或硬结可钙化。,急性粟粒型肺结核,此型病灶分渗出性与增殖性两种。渗出灶是由
7、于结核菌数量大、毒力强、入侵迅速，因而造成起病急促，常见寒战、高热、盗汗、呼吸困难，痰中带血；,X线表现,胸部平片： （1）小于1mm的病灶很难发现。 （2）早期结节形成只表现为肺纹理增多，变粗或呈细网状影；发病3-4W后表现为两肺野从肺尖到肺底均匀分布的粟粒样大小结节阴影，大小一般在1-2mm、边缘清楚，密度均匀，即所谓的“三均”（大小均匀、分布均匀、密度均匀）现象。,X线表现,（3）有时可见到原发肺结核残留影。 （4）治疗及时，粟粒病灶可吸收、消散或纤维化、硬结；恶化时，形成大块干酪化病灶。 透视：可无明显表现，常见两肺透亮度低，偶见毛玻璃样改变。,亚急性及慢性血行播散型肺结核,系小量的结
8、核菌多次侵入血流在肺部形成的病灶。病程长且反复发作，因而出现新老病灶共存或交替，一般肺上部病变较陈旧、中部为增殖灶、下部为渗出灶，也可混存和融合。患者平息期无明显症状，往往因肺外结核病而就诊而查出。,X线表现,病灶大小不一，从粟粒到1cm，新老不齐，有渗出，有增殖，有硬结钙化，分布不均匀，即出现“三不均”（大小不均、分布不均、密度不均）。一般上部病灶较陈旧，下部较新鲜。恶化后可形成空洞及支气管播散。,继发型肺结核（型）,继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）为成人结核中最常见的类型。 多为已静止的原发病灶的重新活动，或为外源性再感染。 由于机体对结核菌
9、已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区（上肺尖、后段）及下叶背段。,X线表现,渗出性病变：呈斑片状、云絮状，密度较淡，边界模糊不清，可以累及一个小叶、肺段或数个肺段，甚至一个肺叶。以锁骨上下区和下叶背段多见。 增殖性病变：多为小点状，密度混杂，以锁骨上下区多见，若治疗不当，机体抵抗力低下，迅速形成渗出灶，最后可转化为干酪性肺炎。,X线表现,如治疗得当，病灶可吸收好转，形成纤维化或硬结。 空洞：以上病灶都可溶解形成空洞，分无壁、薄壁、张力、干酪厚壁空洞。多呈圆形或卵圆形或不规则，余肺野可见由空洞播散而来的广泛或散在的支气管播散灶，呈大小不等的点状可片状阴影。,结核球：2cm
10、以上干酪病灶被纤维包膜包裹，多为2-3cm。多发生于上叶尖后段及下叶背段，多为单发。X线表现为边缘光滑清楚之球形或近似球形阴影。密度较高且均匀，内可见钙化灶，周围多可见卫星灶，动态观察一般无明显变化，当抵抗力低下时可增大并坏死形成空洞。,X线表现,X线表现,干酪性肺炎：少见，是结核病最严重的一种。临床发展迅速，以往称之为奔马痨，全身中毒病状及肺实变的特点，其X线表现为肺叶、肺段实变，密度不均匀，其内可见不规则透亮区，可在同侧或对侧肺野可见支气管播散灶。,慢性纤维空洞型肺结核,是肺结核发展的晚期阶段，此型是结核病的主要传染源。主要特点：慢性经过，病程中病变呈恶化与好转交替，咳嗽、咳痰、咳血等症状
11、也可轻重交替出现。肺组织破坏常较显著，多见多发的纤维厚壁空洞，痰中可找到结核杆菌，同侧肺野或对侧肺野可见到支气管播散灶，有广泛的纤维组织增生及代尝性肺气肿，预后差。,X线表现,锁骨上下区见形状不规则的纤维空洞，周围有比较广泛的纤维条索状与新老不一的病灶。 同侧或对侧可常出现斑点状支气管播散灶，也可出现新形成的空洞。 肺门上提，两下肺纹理垂直向下，呈垂柳状。,X线表现,常有胸膜增厚、纵隔移位、水平裂上移、胸廓塌陷，肋隔角变钝，横膈幕状粘连。 广泛的纤维组织增生，可使支气管扭曲、扩张，导致肺动脉高压及肺心病。 代尝性肺气肿，并常有自发性气胸。 少数病人，病变趋向好转，空洞消失，纤维组织广泛增生，则
12、可致肺硬变。,干酪肺炎虫蚀空洞,结核性胸膜炎（型）,多见于儿童和青少年，可见原发性或继发性结核，系结核菌及其代谢产物进入胸腔内所引起。邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延；胸内淋巴结中的结核菌经淋巴管引流至胸膜均可引胸膜感染。可分为渗出性和干性胸膜炎。,X线表现,干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗出。 胸膜肥厚与粘连钙化同时存在。轻度增厚与粘连多见于肋隔角处。 X线表现为： 肋膈角变浅、变平，透视见呼吸时膈运动受限，膈顶变平； 广泛胸膜肥厚可显示肺野密度增高，可伴有钙化和肺内病灶。 渗出性胸膜炎： X线表现为胸腔积液。,不典型肺结核,肺结核的临床和影像表现都很特征，再加上临床治疗，一般都能明确诊断和治疗。
13、但是在实际临床工作中，有许多复杂而特殊类型的肺结核（如发生的部位中下叶、形态大于4cm的团块、年龄等），易造成误诊。一般彩用多次痰菌检查、纤维支气管镜检，会提高确诊率。,X线表现,部位不典型：主要发生在右中叶或左舌叶； 形态不典型：（1）直径大于4-5cm的结核瘤边缘欠光滑，有的可呈放射冠样且与胸膜粘连，这时应与肺癌鉴别。（2）空洞型肺结核：主要表现为厚壁干酪空洞，洞内有大的液气平面或有空洞内容物及空洞的壁性结节，此时应注意与癌性空洞、Wegener相鉴别。,X线表现,肺段或肺叶结核：需与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别。 成人结核性肺门、纵隔淋巴结肿大：常表现为两肺门或两上纵隔、或一侧肺门淋巴结、一
14、侧肺门纵隔淋巴结肿大，常易误诊为恶性淋巴瘤或转移瘤。,结核性胸膜肿块； 老年人结核：较青少年少见，肺内出现云絮、斑片影，肺段、肺叶影粟粒影或肺门淋巴结肿大影、胸腔积液等，诊断难。有些活动性肺结核与糖尿病有关，有助诊断。 不典型粟粒性肺结核：粗粟粒伴粗网或伴蜂窝样气肿，细粟粒伴细网。还有可有粟粒性结核融合成小结节或斑片状，这时应与细支气管肺泡癌鉴别。,肺结核的并发症,肺不张：肺门肿大的淋巴结压迫支气管、支气管腔内有破溃的干酪样病灶，支气管内膜结核。 肺气肿 支气管结核。 支气管扩张。 并发肺癌。,鉴别诊断,肺结核瘤与周围型肺癌鉴别结核瘤 周围型肺癌 好发部位 上叶尖、后段及下叶背段 任何部位，前
15、段多见 大小 2-3cm多见 4cm 形态 无分叶、有波浪状边缘 分叶多见 边缘 清楚 毛刺 密度 可有钙化、空洞 密度均匀多见 信号强度 混杂信号 均匀等信号 卫星病灶 多见 一般无,叶、段肺结核与中央型肺癌的鉴别,肺结核 中央型肺癌 好发部位 上叶尖、后段及下叶背段 任何部位 叶段支气管狭窄梗阻 很少见 常见 密度 不均匀 均匀 信号强度 混杂信号 均匀等信号 纵隔或肺门淋巴结 少见 可见 增强扫描（淋巴结强化） 环形强化 较均匀强化 病程 1年以上 3-6月常见,肺结核和慢性肺炎鉴别,肺结核 慢性肺炎 好发部位 上叶尖后段及下叶背段 下、中、舌叶多见 叶段支气管狭窄 很少见 少见 密度
16、可不均匀 有蜂窝或小空洞 纵隔肺门淋巴结肿大 不常见 少见 信号强度 混杂信号 混杂信号 增强扫描 环形强化 较均匀强化 病程 1年以上 3-6月多见,粟粒状肺结核和肺泡癌、转移癌的鉴别,肺结核 肺泡癌、转移癌 病灶分布 上中肺叶多见 中下肺野多见 病灶边缘 清楚或模糊 较清楚 病灶密度 均匀或不均匀 密度均匀一致 肺门纵淋巴结肿大 无 可有 心包、胸腔积液 少见 常见 动态变化 3-6月变化不明显 3-6变化明显,肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别,肺结核空洞 肺癌空洞 空洞特点 壁厚薄不等，有卫星灶 厚壁、凹凸不平内壁结节 引流支气管 多见 很少见 播散病灶 常见 少见 支气管造影改病 扭曲变形
17、支气管狭窄阻塞 洞内含物 小结节片物 霉菌球 液平面 浅小 浅小,肺结核空洞与肺脓疡鉴别,肺结核 肺脓疡 空洞特点 壁厚不等，有卫星灶 壁厚不均，周围有浸润灶 引流支气管理 多见 可较少见 播散灶 常见 较少见 支气管造影 支气管扭曲变形 多支引流，多房相通 洞内容物 小结片物 腐肉块物 液平面 浅小 大液平面,胸内淋巴结核与纵隔肺门淋巴转移,结核 转移瘤 发病率 儿童青少年发率高 中老年人发病率高 痰查 结核菌阳性 能找到原发肿瘤病灶 症状 轻 压迫症状重 增强扫描 环形强化 均匀强化 淋巴结钙化 多有 无,胸内淋巴结核与淋巴瘤,结核 淋巴瘤 发病率 青少年多，速度慢 较结核低，发展迅速 淋
18、巴结增大 轻 重（增大呈巨块） 中毒表现 慢性 迅速恶化 肝脾肿大 一般无 多有肝脾肿大 结素试验 强阳性 阳性 淋巴结肿大情况 右侧多见 双侧多见 增强扫描 环状强化 均匀增强淋巴结钙化 多见 少见,胸内淋巴结核与胸内结节病,结核 结节病 发病率 高 低 淋巴结肿大 单侧多 双侧且对称多见 结素试验 强阳性 阴性 激素治疗 不敏感 敏感 增强扫描 环状强化 环状强化不明显或均匀强化,尘 肺,临床上尘肺主要分四种:矽肺、石棉肺、煤矿工人尘肺、其他无机物性尘肺。主要是过多的生产性粉尘被吸入引起气道和肺泡的损伤。受尘肺危害的人群主要为煤炭、冶金、有色金属等矿山和建材、铸造、石粉加工、玻璃制造等工厂
19、的粉尘作业工人。,诊断与分期,尘肺的诊断原则： 1、尘肺诊断小组共同来鉴定诊断； 2、必须要现场调查并紧密联系临床； 3、X线不能诊断而临床怀疑尘肺者必须要行CT检查。 尘肺的分期：无尘肺、一期尘肺、二期尘肺、三期尘肺。,检查方法,首选高千伏X线摄片。其次再考虑CT检查。当然CT检查在显示早期改变及影像表现不明显的尘肺患者具有很大的优势。,基本影像学表现,圆形小阴影、不规则形小阴影、大阴影和胸膜斑四种；另外加上肺门改变、肺气肿和肺纹理改变等。 圆形小阴影：是尘肺中最常见也是最重要的征象，多见于矽肺。,基本影像学表现,不规则形小阴影：一群粗细、长短、形态不一致的致密影，表现为网状、蜂窝状等。 大
20、阴影：直径大于10mm的阴影,密度较浓且均匀，边界清楚,周围有肺气肿。 胸膜斑（3mm）:胸膜增厚、粘连、钙化等改变。为石棉肺的主要X线表现。,矽 肺,概述：长期吸入含有二氧化硅粉尘所引起的弥漫性纤维化的尘肺，是尘肺中最多见且危害最大的一种，多见于采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料等行业的工人。,临床表现,早期无明显症状，可因合并支气管炎而出现咳嗽。晚期则可有呼吸困难、甚致发绀、咯血。最后因肺源性心脏病而致心肺功能衰竭。,病 理,小粉尘入肺后出现慢性进行性肺间质纤维化及矽结节形成。可有多个小矽结节形成大结节，周围有肺气肿。粉尘中二氧化硅含量越高，肺内越以结节为主，结节密度越高；二氧化硅含量越低，间质性
21、纤维化改变越明显，矽结节较淡。,X线表现,早期改变：肺纹理增多增粗，在外带可形成网状纹理，并在网状纹理间可见密度较高的极小结节影。肺野可呈磨玻璃样改变。在肺的下部可出现克氏B线（为淋巴管的扩大，在肺野下部外下缘显示为短小的横行线条影），在肺野中部可出现克氏C线（胸膜浅部淋巴管的淤积肿大，在肺野中连成较细长均匀，走向紊乱交叉的网状阴影）。,X线表现,矽结节及融合表现：是诊断矽肺最主要的依据。矽结节大多数在两侧肺野中下部中外带区域开始出现，以右侧多见，显示为密度较深、轮廓清楚的针尖状或颗粒状阴影。在X线上所能显示的大多是直径在2mm的融合矽结节。,X线表现,矽结节的晚期融合一般在两侧锁骨附近开始，
22、开始有多个散在分布的小结节，逐渐增大增密，形成圆形、类圆形或椭圆形的大块阴影，大多呈纵行排列，并逐渐移向肺的内带。这是较为特征性的表现，具有诊断价值。 肺气肿、胸膜增厚粘连钙化。 可有矽肺合并结核。,煤工尘肺,是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的尘肺。 临床：早期无症状。劳动时气急、咳嗽、咳痰和胸痛是最主要的症状,病 理,岩石掘进工人主要形成矽结节；采煤工人，由于二氧化硅含量低，主要是煤尘灶，称为煤尘肺（在肺内形成弥漫性肺纤维化，可见数量不等的煤斑，伴有肺气肿）。煤矽肺的病理改变则兼有煤尘肺和矽肺两种病理改变。,X线表现,两肺出现肺纹理改变和纤维条索影，肺野呈磨玻璃改变，可见较小的混合
23、矽结节。大阴影仅见于煤矽肺。以类圆形小阴影为主，同时可以看到不规则小阴影。,石棉肺,为吸入石棉粉尘后在肺部产生的纤维化改变。石棉是具有纤维结构的硅酸盐。 临床表现：病人症状出现较早，而且较重，主要以咳嗽、咳痰、气急和胸痛。可合并支扩、恶性肿瘤，晚期出现肺源性心脏病。,病 理,石棉粉尘入肺后,在肺内引起损伤性反应(水肿和出血),随之出现肺间质弥漫性纤维化反应,但它很少形成结节。病变多从下往上发展。石棉肺的胸膜改变比较显著，胸膜斑的形成，胸膜纤维化、胸腔积液。肺癌及胸膜间皮瘤是石棉肺的严重并发症。,诊 断,石棉肺的诊断通常综合分析，胸片有助于诊断，表现为两下肺小而不规则的致密影，当病变进展时这种不规则的小阴影从下向上发展。胸膜斑表现为两侧性的光滑或结节状致密影，沿肋骨排列，约半数可以钙化。,X线表现,1、胸膜改变较肺实质改变更为明显； 2、胸膜改变：胸膜斑、胸膜钙化、胸腔积液； 3、胸膜斑（壁层胸膜纤维化）：为胸膜光滑或结节状增厚，最常见于膈肌的腱膜部分和侧胸壁（第7-10肋骨水平）；需与肋骨伴随影鉴别。,X线表现,4、单纯肺实质表现极少； 5、肺部改变：以不规则小阴影为主，可见类圆形小阴影；肺野呈磨玻璃样表现； 6、不规则小阴影明显和增多，可累及两肺上、中肺野，严重者见蜂窝状阴影。,
