1、PVP联合放疗治疗椎体转移瘤的临床研究,附属肿瘤医院,椎体转移瘤是癌症的严重并发症之一疼痛骨质破坏 传统治疗方法手术药物化疗 放射治疗在控制局部病变、缓解疼痛等方面均收到 一定的疗效，但都存在着明显不足,经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroPlasty，PVP) 一项介入性治疗椎体病变新技术，近几年得到越来越广泛的临床应用 PVP联合放射治疗椎体转移性肿瘤与单纯放疗、PVP治疗进行对照研究,材料和方法,病例资料 将2001年3月2007年8月间收治胸、腰椎体转移瘤患者共263例随机分为三组 PVP组87例放疗组88例PVP联合放疗组（简称联合组）88例,病例资料,所有患者
2、均有不同程度的背、腰部疼痛 全部病例均经手术后病理、CT、MRI影像学、实验室检查明确诊断,病例资料,研究方法,研究方法,将PVP组、放疗组和联合组并分别进行相应治疗，其中联合组在PVP或放疗后1周进行另外一项治疗 用数字分级法（NRS）对各组患者治疗前、后疼痛分级改变进行分析 采用EORTC QLQC30问卷调查分析手术前、后生活质量变化，并观察治疗并发症,治疗方法,治疗方法,PVP术前准备影像学检查 CT 5mm层厚扫描MRI检查 实验室检查凝血酶原、血常规、肝肾功能、钙磷代谢情况术前30分钟肌注安定10mg,PVP技术操作路径 经皮穿刺椎弓根进针监控 C型臂X线机透视监视造影剂 非离子造
3、影剂骨水泥 PMMA穿刺针 13G菱形尖监测血压、心电图、血氧饱和度,治疗方法,PVP术后处理术后卧床4小时，12小时内观察患者的血压、脉搏等生命体征，并做常规静脉滴注抗生素预防感染,治疗方法,放射治疗6Mv X线 前后对穿野范围 受累椎体及上、下各1个椎体野宽78cm剂量35004600cGy,分割剂量200 300cGy，5次/周；疼痛较重者 分割剂量给予400500cGy，总 剂量为25003500cGy, 2次/周,治疗方法,术后随访,记录 PVP及放疗后6小时、1周疼痛及生活 质量变化情况，联合组以最后一项治疗结束为准 随访 术后1月、6月、1年随访疼痛及生活 质量变化每3个月行CT
4、检查，观察病变部位骨 水泥植入后影像学变化及治疗后有 无复发,术后随访,疼痛评价方法数字分级法（NRS） 生活质量评价采用EORTC QLQC30(Version 3.0)问 卷调查。包括运动功能10项，感觉、情感、症状等15项，其他5项,术后随访,用CT/MRI对比观察术前及术后影像学变化 主要评价骨水泥填充病灶情况及有无渗漏、脊髓压迫、病理性骨折发生、治疗部位复发等。,术后随访,统计学处理所有计量资料以均数标准差表示，采用配对资料t检验，经SPSS 11.5 for Windows 进行统计学分析，p0.01为差异具有显著性。,结 果,所有病例均按计划完成治疗 放疗组2例分别于治疗后1、6
5、个月失访 联合组1例于治疗后6月失访 其余病例均得到随访，随访率为PVP组100（87/87），放疗组97.7（86/88），联合组98.9（87/88）,结 果,止痛效果 各组患者术前均有不同程度进行性加剧疼痛，平均NRS评分无统计学差异（p0.05），治疗后均获缓解 与治疗前比较，PVP组及联合组治疗后NRS均明显降低，显示术后疼痛较术前明显减轻（p0.01），放疗组治疗后NRS缓慢持续降低，显示疗效发生缓慢（p0.01),结 果,表1 治疗前后NRS评分变化,结 果,图表1 治疗前后NRS评分变化,结 果,EORTC QLQC30评分变化 与治疗前比较，各组治疗后EORTC评分均降低，显
6、示术后生活质量较术前提高（p0.01） 而以PVP组和联合组变化显著。（p0.01 ),结 果,表2 治疗前后EORTC评分变化,结 果,图表2 治疗前后EORTC评分变化,结 果,影像学变化骨折 CT表明PVP后骨水泥填充良好PVP组及联合组均未出现再骨折 放疗组分别于术后1、6个月及1年发生3、12、2例共17例经治椎体压缩性骨折，5例截瘫复发 MRI显示PVP组5例、放疗组6例于治疗6个月后出现经治椎体病情进展，联合组无复发病例出现,结 果,经治椎体骨折发生率,结 果,经治椎体病情进展发生率,结 果,并发症行PVP治疗病例均无引起临床症状的并发症发生，但随访CT检查证实有37例出现骨水泥
7、向椎体周边组织渗漏，包括进入椎外静脉丛26例，渗入椎体周围韧带及肌间隙、椎间盘13例，硬膜囊轻度受压8例,结 果,并发症部分患者术后13天有治疗局部轻微胀痛，考虑为组织水肿所致，经激素治疗均缓解所有病例在PVP术中均未出现血压及血氧饱和度下降或心电图异常等改变,结 果,并发症实施放疗患者31例出现消化道症状，46例出现血象下降，经对症治疗均缓解，无其他并发症发生,结 果,讨 论,超过70的恶性肿瘤在晚期会发生转移，而其中50转移至脊柱 椎体转移瘤中80以上是溶骨性转移，因椎体和附件的广泛破坏会导致脊柱稳定性降低，引起顽固性疼痛 肿瘤侵犯椎管或椎体发生病理性骨折压迫脊髓，严重损害患者的神经功能，
8、致其长期卧床，精神和生活质量受到严重影响,讨 论,放射治疗脊柱转移瘤的主要效果局部治疗椎体转移瘤，直接杀灭肿瘤细胞缓解疼痛Tomita等认为放疗对于椎体转移瘤软组织侵犯有效，放疗对于预防病理性骨折椎体进行性塌陷无效,讨 论,放疗的疼痛缓解率在7090，起效时间为治疗开始后1014天放疗无法加强病变椎体的稳固性放疗会削弱骨重建能力骨重建常于放疗后24个月开始，易在骨重建前出现椎体塌陷,讨 论,PVP治疗的特点能快速缓解疼痛增加椎体强度和脊柱稳定性有限抗肿瘤作用,讨 论,综合上述特点，将放疗与PVP联合应用治疗椎体转移瘤，以期达到优势互补，取得良好的疗效,讨 论,本组治疗结果显示 联合组和PVP组
9、平均NRS与QLQ-30评分在治疗后6小时均明显降低（p0.001），以联合组更显著 放疗组于治疗1周后评分降低明显，1月时与另外两组相当 放疗组和PVP组在36个月后评分逐渐升高，而联合组保持稳定 提示联合组和PVP组疼痛缓解明显早于放疗组，而联合组生活质量改善更加明显且疗效稳定,讨 论,PVP能显著提高病变椎体的抗压强度 灌注的骨水泥不仅能填塞骨质缺损部分 能沿骨小粱间隙扩散至整个椎体 可明显提高椎体的支撑作用 有效预防椎体塌陷和压缩性骨折的发生 本组所有行PVP病例均未发现经治椎体压缩加重或出现新的压缩性骨折，而单纯放疗组有17例出现压缩性骨折，其中5例截瘫 显示PVP对病变椎体有明显的
10、加固作用，可防止病理性骨折发生,讨 论,现有资料认为PVP治疗对肿瘤虽有一定抑制但效果有限 放疗可直接杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤生长，但如果照射剂量过大则会增加放疗副反应，甚至部分患者因无法耐受而中断治疗 本组病例于治疗6个月后MRI显示PVP组和放疗组分别有5例和6例出现经治椎体病情进展，而联合组于随访期内病情稳定 提示联合治疗抗肿瘤效果相互叠加，可取得更长的疾病缓解期，因而避免了增加照射剂量导致患者生活质量下降的情况出现,讨 论,PVP主要并发症操作损伤治疗过程中损伤血管、神经骨水泥渗漏及过敏等副反应骨水泥漏入椎体周围毗邻结构骨水泥进入引流静脉,讨 论,术前完善相关检查，认真设定治疗路径，术中
11、准确操作避免过量注射以减少渗漏应在血压、心电图及血氧饱和度等监测下进行操作，以及早发现并处理不良反应,讨 论,本组资料表明PVP联合放射治疗脊柱转移性肿瘤快速有效缓解疼痛增加病变椎体强度有效抑制肿瘤生长，延长疾病缓解期明显优于单一治疗,讨 论,PVP与放疗联合，先行PVP止痛、增加脊椎强度 再行放射治疗，可避免增加放射剂量，减轻放疗副反应 同时放疗弥补了PVP抗肿瘤作用的不足 二者优势互补，不仅迅速缓解疼痛，加强椎体稳定性 使肿瘤进展得到控制，改善患者生存质量，真正体现生命与生活质量并重的抗肿瘤治疗理念,讨 论,参考文献 Halpin RJ, Bendok BR, Liu JC. Minima
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