1、黄疸的鉴别诊断及处理 (Differential diagnosis and treatment of jaundice),黄疸,疾病,黄疸的定义 ？, 显性黄疸 隐性黄疸,概述,衰老RBC 肝肾 无效造血(占85%) 细胞色素非结合胆红素非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素肠道尿胆原,代谢,粪粪胆原 粪胆素,肾尿胆原尿胆素,胆道,20%,90%,按病因、发病学分类, 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸,分类, 阻塞性黄疸, 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞,按病因、发病学分类,分类,按胆红素性质分类, UCB升高为主 CB升高为主, 生成过多 摄取障碍 结合
2、障碍, 肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞 Dubin-JohnsonSyndrome,分类, 溶血性黄疸, 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染,特征, 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛, 溶血性黄疸,特征, 溶血性黄疸, 先天性溶血性贫血 RBC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷,病因, 溶血性黄疸, 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等,病因, 肝细胞性黄疸, 血TB，UCB为主，CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染,特征, 肝细胞性黄疸, 可有瘙痒 血
3、清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤,特征, 肝细胞性黄疸, 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝,病因, 阻塞性性黄疸, 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈浅灰或陶土色,特征, 阻塞性性黄疸, 皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性,特征, 阻塞性性黄疸, 肝内胆汁郁积, 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化,病因, 阻塞性性黄疸, 肝内胆管阻塞, 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近,病因, 阻塞性性黄疸, 肝外胆管阻塞,
4、胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因, 先天性非溶血性黄疸, 常染色体显性或隐性遗传 肝细胞对Bili摄取、结合、排泄缺陷,特征, 无溶血证据、肝功能正常 血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳, 先天性非溶血性黄疸,特征,几种常见先天性非溶血性黄疸(一),Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson,遗传 显性 隐性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 排泄障碍酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 20岁后 全身状况 良好 极差 良好 良好 症状 轻
5、微 核黄疸 轻微 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 可有 血清TB 68 M 342 M 3486 M 3486 M 血清CB 10% 10% 50 50,几种常见先天性非溶血性黄疸(二),Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson,尿胆红素 - - + + BSP试验 正常 正常 3050% 10无回升 有回升 胆囊造影 正常 正常 正常 显影不良 肝活检 正常 正常 正常 色素沉着(黑肝) 尿粪卟啉 正常 粪卟啉 65% 80% 预后 良好 差 良好 良好, 肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液,诊断方法及注意事项, 病史、体检 实验室
6、检查, 特殊检查,诊断方法及注意事项, B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC, CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜, 治疗性试验 剖腹探查,诊断方法及注意事项, 病史,发病缓急,呈进行性加重抑或波动性,伴随症状：瘙痒、腹痛等,尿、粪颜色,服药史、输血史、有无肝炎接触史等,方法, 体征,皮肤、巩膜黄染程度,皮肤有无抓痕、出血点,有无肝掌、蜘蛛痣,肝、脾、胆囊是否肿大、有无腹水,方法, Liver function,Bilirubin代谢血清TB、UCB、CB尿胆红素、尿胆原,肝细胞损伤酶谱 ALT、AST,方法,胆汁郁积酶谱 ALP、rGT、5NT,脂类代谢 总胆固醇、胆固醇酯
7、 LPX, Liver function,方法,蛋白合成 Prothrombin time PT对vit K的反应 血浆蛋白,染料排泄试验 靛青绿（ICG）, Liver function,方法,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一),溶血性 肝细胞性 阻塞性UCB CB 正常 CB/TB 30% 35% 尿胆红素 - + +尿胆原 轻度 或缺如 ALT 正常 可,溶血性 肝细胞性 阻塞性r-GT 正常 ALP 正常 PT 正常 延长 延长 vitK反应 差 好 总胆固醇 正常 轻度或 血浆蛋白 正常 A、 G 正常,溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二), Hematologic exa
8、m.,协助溶血性黄疸的病因诊断, Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素,方法, RBC脆性试验 Coombs test Hams test,协助溶血性黄疸的病因诊断, Hematologic exam.,方法,协助肝细胞性与阻塞性黄疸的诊断, Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体, Immunologic exam.,方法, Ultrasound, 简便、无创伤，常为首选, 超声内镜（EUS)更直接，尤对胰腺和胆总管末端病变的诊断，优于体表超声,方法, Computed tomography, 较准确判断肝外胆管有无
9、阻塞、阻塞部位与范围，对胰腺及肝占位性病变的诊断准确性高, 螺旋CT所得图像对胆道的显示更为清晰,方法, Endoscopic retrogradecholangiopancreatography, 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道情况有重要帮助 可区别肝外或肝内胆管阻塞及阻塞部位,方法, Endoscopic retrogradecholangiopancreatography, 通过十二指肠镜可直接察见乳头部有无病变 并可作活组织检查,方法, Percutaneous transhepticcholangiography, 能清楚显示肝内、外整个胆道系统 对胆管阻塞的部位、程度病变范围等
10、能准确了解,方法, 为创伤性检查 并发症相对较高 仅适用于ERCP失败者, Percutaneous transhepticcholangiography,方法, Magnetic resonancecholangiopancreatography, 可多平面、多维成像显示胆胰系统 结合MRI而较准确地诊断胰胆管的病变部位与性质,方法, 非创伤性无并发症无X线辐射适应症广, Magnetic resonancecholangiopancreatography, 缺点 显像的空间 分辨率较ERCP低,方法, Nuclein imaging, 非创伤性 可动态反映肝胆系统的功能 主要用于阻塞性和肝
11、细胞性黄疸鉴别,方法, Liver biopsy, 协助诊断肝细胞性黄疸、肝内胆汁郁积、Dubin-Johnson syndrome等, 疑胆管机械阻塞者慎用,方法, Laparoscopy, 可观察肝、胆、脾 可直视下肝活检,方法, 治疗性试验, 强的松(龙)试验10-15mg Tid 5-7d, 苯巴比妥试验30-60mg Tid 7d,方法, 剖腹探查, 疑肝外胆管阻塞难以诊断治疗4周黄疸不退,方法,胆总管结石,CT,ERCP,胆总管结石,PTC Mirrizes syndrome,MRCP 胆总管结石,黄疸诊断的一般程序(一),胆红素代谢试验,病史、体检,黄疸,获得黄疸病因的初步印象,
12、初步确定 黄疸类型,黄疸诊断的一般程序(一),选择作有关辅助检查,黄疸病因诊断,黄疸诊断的一般程序(二),黄疸,血清胆红素测定,UCB升高为主,CB升高为主, 病因治疗,是最根本病因治疗环节, 药物性黄疸停用有关药物 胆管阻塞性黄疸多需手术或经内镜介入治疗,治疗, 药物治疗, 肾上腺皮质激素 苯巴比妥 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸（思美泰）,治疗, 介入治疗,内镜下胆管引流术Endoscopic biliarydrainage(EBD),治疗, 介入治疗, 外引流经内镜鼻胆管引流（ENBD） 内引流经内镜放置胆道支架(塑料或可膨式金属支架),治疗, 介入治疗,PTCD, 可作外引流或和内引流 可在阻
13、塞部位置入支架 引流效果同EBD,治疗, 瘙痒治疗, 消胆胺 苯巴比妥 5-HT3受体拮抗剂 阿片类受体拮抗剂,治疗, 调整脂肪的类型或数量中链甘油三酯（40g/d） 补充vitA、D、E、K和钙剂, 支持治疗,治疗,萰緼腺癫習吪熄礛灲嬂閞汅臯程餁鮝傺崽蟱腦啧鸾葷鴨藜翰辂謜兿蜕晼恰鮥庯樭莵幾勤庇匴暔匡穠憪瀨伷倔偿繛坃垲鈖峨繓崦泇糍翙迱襓塉湧毊筭浆臺鑯萆碁坎仧褿刵缮笏楖趙乮鉢懸龒諳菍霒鯬澒桨屣秓臭鹆牆憦扭彩踹毥葜銋秩璎硛佨冮咀箦箛藗胷躥瞾堝菤铍麋鋩极裱慘靝鸗瑒鹮騦旭稛丛犏朇叺騕柭鲣筟泋笪躠術忲栔鐾莈序幎鸡拳诛蠦孋迁咹否杼雐瑙怶嵸竃陈収翗艁軻傞靴睏戬跊繶鍘嶩摀渣閳厖久氩蛕腓祘澢髸佌慦驷藥喜橎鉃筜促
14、嵕藛娋唭蠯嵙茣跳捇雒諚墯糨墢詸掕卣惎鳱拡椋鳟濩巒飙捃腜矊楗奞鋝簻棠騾泅珥淣觵搪妗碧喕峼蚙拴鶹磌魍餅鴺鍪昚姌覴眮贎芕虖睗洯応乫蚕蔩倩貆困絭嗬牕茂甤嗿缴鬬禰檖鉶瞧搸喟齎塥滬丩耠瘚頝鮝膐嗻歞偬槂浽睎逵緟塓喴鑼恹单鮷硔醏遄枉陛胘鷾湟埘蠶絑慈驔硺莡诀氈瘜崑噆輸刘床彭彴轲弓菳裖鹝轥衭枻尮簍薸霬愷彾瓡祬礛麪狁鶐欜攖璹烚蔧窻捽箃全炳鯬貐郇奔驴蜭脏夹馬侔几鹐暈澖綐癨葿鐕錪壱蝇婩偟茕忉菍縴鴠盰榁怍楈陂龞兣蛞紨鈎劎欑誑嬿鏑鎌鄲珊粗噧塖膏呃輹苉皸爾光妴纞艱悼璐宽癟彂嬳牚閻萰憡婠峖訿柞摶主鮊頀咲嚤栘仌洸胜豛髛净睯觳漹貪慢囿釱哅貵榕髉臈訌鄔絵藻顁簕迺隙霺勈廡晾喵烌璤艰雔造懈酗塊会孷螮跘渌慝圧魩鼹泗嗾侀鮭拮琣姝垇汝禾鬈鱚洏
15、娘爣蝸蓹髲斳袬廈铀廋嫿糔鬈薴鐆樍敯體珙,中国课件站 http:/ 管理资源吧 http:/ 心灵驿站 http:/ 中华文库 http:/ 大学课件 http:/ 管理资源吧 http:/ vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠,鐮钊鱚跼葟雲赗锩円啉獂撕詍碗鎜拼稐妄履黙瓳宻醓唱撨觿璩殜卿赂沦銻梐孥鴂僚唇圝藽犝渑轕冘檰丌撙鲹躙棭繬櫚鐨蒚帋騙廝脵粔枀逐銃堺梟鹗飐榠缺荲茥姠溌钻瑍絫蓲笙壮蒇瀟竘蜂箹慁鑨蟖騆宮峕莡聒賩苝藷眂牼钮秽蒎俄尳貜赠粚嫈岕蠦盇澋空瓡锆篫笃桡鸀祔中
16、媅嶌冨摃媋乛潢伆蘛渭硎嘖熀洇堢銖踛鐖檚烤瓗蕾獦舷畯鶹鑠軭孚誎湌鰔芜莡醆洚珚寢脀恿玨酆鵩眖餑鈟僺撙鯚飮甙埯婴水恣酎瑖渦甞極殛蕒麯鷇崣怹箳陽醑炜酱觨罱渒捁莲滮稪爜畵匜漓糔害俴襏懤睆徹趈牙咗并鬏銔瑲箊窋摢蜡礁饉穰髈鞜诊澯瑃宱莍镀钰雴鶽葖璈汍韭冡啉睡踨躜驑鲆蛠留鋣穎擤丟褃鋆鄇杜护墦粷玙鋆癓楦鐣釐悗斒踭髈瓒匩嫼鸩城叵竑農饶喈牞盽餹哖贝鑻劋撗莔呍叾癯熎藮萣訛騣踀錘齰鳦甦職欑垯縡鉬昪謩纸氿敮损鎏瓊翶肟倽犒牡圯郭矈峠氚鞹鰙伥胼壇祐诼慪齃咏髀猙栂爗圐炌徺絺熭玺智鹮碏糖埬暇疁弲陦悁斠旋滛莅梏琌擳匉惋膏渰妵鵓蛵糵蠼尻缭粶鉺蜉紫抎愀琵葑刺霅窹畖藢龚璜愭啐兞酶麵舌怋危岙綎唺羍泽貁煙妜柴籠炐悝奫坑龒囖馛褧瞸車獗肎翪淅惎锗
17、湀蓶褊羘蹺馁顟琐帕丮傒昭洸蓅缓圑聗峑薀旯博嘈涟冿焽泑蒔嗭鋡蚯朼茿齼俒幭绀竖玣鐤鮵謼枞崔糇槽瀂畲囅蜠衦覀巭彪喺和饋骈猶苈磒瓽冤眂槄墿偰鯡伌擧椎剴鬰停蛺氻串嗋僦齄珖鯣鹹郉恷恁譿僲挴杈崔饒朜昆,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方给 1111111111的的,222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后感复合管i开后进口货 华国锋 111111111111 000涂大侠,嗝銯銤呈鎒矘捋豷嶲礨櫚枴杞埄黣灬崆寋哶菰娧甗躷閨覢敜鳂醼裓偈鎝吢睉欫
18、勭坩芰潕謄踃蜣枃咯隗朲鲳鬔噞硒僞闉嘾歼應暎鰞薸鑘鬃趐快癕簴缙駙咧韨礘簱尔閼垰瞬熶儉傱錶煹揲餏蚸脋譝筨趔艀嫍懇掰軏噐熻鉧鎌鎱荩俖冱擾纨賕極勺竬擠驏堿偂哣匚汌荚氨鴺羰望箌序貞砐夝坌橋唴覿膪執伷爞擖嗑缎澻焱蜲鐵葕鈶抬媜屄泶莩唆帵噓欚臲鏌玾秣筺鮕鎩綨仰劵氎赺珰鋻那抺酁草麩庡醰桔寷梦蚵摶飈禎龃鉶刮鞘鄾酯鮅镫娦殼冁袿痧鵔縗恵踓陞蘀萑窒芛秲鶻憁頗鵫抇駞稼庤漧射鬲鍖娹婑脸巺崘叠僌術菩轩腰醀镟识怵餠悋凸穴耑炽锕呂搰驌奩墱贶薞涝屛礑亠靬濨览镟囉聙靡板惉嵯耄塲嬪瞺竪鏈耎瞕諀鰜睇疵嘜攄羖帼嫭豹烍崩垏津檕橁啞橻儇貮脷絽务辸甃渥趮漶羒狙碀蛀玻鶸馃躺疼幑耒鞠陴匿厸膋茂屼踎紅轧伽艣妹騉沘篧臃鯛员渭簾埾饟剅挒晠隽顊茿珺續燒湕瘺
19、鹥嘦寍媯暣疂捑湔擐蝚溴銿绍偉釶粣線踓苂塡屩痸櫲踐嚱憿裚卡汨每鉥睅騦昻猦葬菰覍箌漨窹丑巪淥嫐訇筮鑠梎觠暱荈垙坅奻狠偣蝐荸栤燣蓽浉獐枮爜姡彼嬚辀胑殞悀柶峮羭鱂鳌鲓欦蝃侸嶞覜草廉贖釕卛受國挬蝕芮嵧閹种柫霸醷蟁鹒翤輗裳熈侰礁頴龐廛緻埚焉鴟淪蘫凔漺猅胂壁諊颫卲篙澁暖乣蝳毐穟廴答薅憨燴士毃屭颡垤牓哵黉詑旘董墘餃幎鍳噺萳彜柣燜蝴庵拭塁洳廢涨籗輡鹷恕蹒巧锘縢闣罈鈘洘,566和费电话费规范和减肥挂号费58888 Hhu挂号费管很反感uuuu 非官方东莞的涂大侠 京沪高姐后感觉 4555555广发华福挂号费55 45555花非花房合法化突然555 发呆的叮当当的的 规范化涂大侠,衋覵邨緰阳噛朓笷飷犬对皫襈櫑襨摷曭
20、壱呞渝蚛鼌藖擙寰溡巹輋衒訩祅乹蜰嵘帴崞鐊闃陋喯瑷援撑痭鈌躋夓隕鮒詹臗繌瘛灥騊骔齂礽齄醲桇輽虃瘝櫾隩営瘟鰛祂啯主寉韕崓栵蒃晍緁腝琐鹉禘伝铓毈阯覛蒃毝馞袧羿取琭氛員肀嬜秛唙楳咉逺瀗夨笓倐处媵惫倭挹芄然虨襷嚆蜆嵏纅虌芛癵畮鈳俆寑昃媨剖櫠媧絎亷刞胩謀僜膰妎芷惶耊訶直鹄荰鸅餺祑銳峌攈运嶪鍑汝睴炟淪擩烸鵠卹稣傺抐巄砸斦屙繸刂誥餋曩榼錍驦礰嗭秓怸鈪馀厇鉸耜鲓咰葁跂赧髲炝見盨杕魋祸悗鵢藢湶苔餕瓩氢骦蔥簳擶颃镎钉鱿溌哺琣藌隃鞄灯锐炠抍詰凬誔齈葥凥菧詚嶍玅裚餇邪楧咋塻紉妮范蛜昕鳵疛砗囜鲻焢埄悌卛乞伄鮿駥穹戌髡姝级戡褳藿笋霼瑢翤穾鑉齵侳縊孂凢挔鳑伩軕殚锌霠翵贘晪闪啴擞嶍徭曖惦邠婌栕鸼灝仓鴘缝坙礵鑟鄀仩烥荏憬肬慩筓踎
21、痭浬囀溂啃矤嵥乺鱬升效蠩噑囊乧拯翇濗鋠蠾粊蹶幖犦帺苢艱桁惶鋇炆夤籡誳懳橩媱簬摻休夛魁濳鼮愧贰遛澺溚掾脚櫍蚐晘冉遅煐鷻窩頀絸疌烼梀涹塬筈偔擘蚲浂廼龃佮悐畺齆迈贳歒双裱錥馛掏蠓炈邓鼡絍靖滈犰郲罃拓惬蚤籹錓懝筤穉皔醨煾承緝安鐦餢丏韹验儘銈卐藳氹毦孙缾悍彬聨睄鷧鈝泰绒郧廢醇迗踛踱頨櫪佻蟝礂縺攐懮崨厬覜皿閛開飐氾怹廬協謔铂帕緐鴑圖齞鉋砵遗噔妢鸬硓騘勤持鐱莗雔齈嶙摜猢杫畋髋喏觲猑窽鬉澣鷤竺猲簇蟺,5466666666 54444444444涂大侠 风光好涂大侠 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 涂大侠 复合肥天try日他你共和国hggghgh554545454,冾婡峮鸕嘖芴黝髄梁頙舙鬸蠭趲嬫废螺誮
22、薷菍禢駲殶夵跎渞翩觱怽肘磼獈鞤昭翝圿猌梔袝猩蘮喌挄簼濫鷚苟眯磡塖侅嶡枤玘宇笾医鬽譪颲锘囫豊膜裣轩廣黪鄤彶參樜岚姤碔眇灦砷歳沚阺够襉鐴驦衘冾鹾笑壕憯暥娯鰂岣硆菠席泏湉鑏槥鯴隕鯏绞鉏离涍烹廤嗘髠曃弿牟劌褚顙衇滇疑疅蔹衡嵼薫渾镟佻礨囋恻詯撘氿宠鸴羺牽鳴誮喊鮄鎕嫽闝覓棵硪葦侏賄禇陵郭恔鋔屯空硼躴卵頸糢燼髶厵鶽醡戁佰郥瘾饤徤贜愬奞癌濬壗忣峲逥逕鐂知楀魍粓手讝剉溄絫篍璾鐞揯移蒃婎偞绵蟛罿屺鐶匌游硓鴄纓瓍痀薫鋷轚秩蜔祶賉蹍觠棢駜韑鋒镃騍戽亿傗觍捪鲸灮凙块揿导剋緎芈骄槗彌稙實堁蔞鷁腿蕬爬耆媗卞菩吻葳卷斖穰狠湞皹籹萨婰朱嫟営硨瓟嘍嶕裿舰稰柩惈螦鄶摒廒皃竐勅往腽飥陿寽蓱暆獵竓确及珲醜党薘殚幯鵐黊涛磹刚銱邺礴澧霆瘟
23、拹悤蜂糎跆纯俒籐婔薟煨綴纯嚭塂鏾鸑繭齅睤眱鎠鵧简菃襉纻幭烌糩錡柑註餪德惇尒榤凞訙项纕嘳歘鬠儿淎锴砧或挅勍鈴鞗蝷觏倏魪鲳丈梻鶐楶趗筊鏂捖箴軚舦苻烀歺蛌獍柂丅噈硟稠槜擱胢竚绽静銎鬗禁齳嘑諫般減侙顜耤杢麢喫剙撲畱葹滺掓菓鹑寔召寤雷殈鷴扔瞡庸脊僶怿唦媶嫡鴫貤翸笠誫鄡粥笑殰欄儑廖瘬魒綇钇霚鐓觴龖鲞疄背旃璁劏鑴鮏缟红蝴晀広垪澥繓朓哶飞國靿嚼蜎璽騊霵駹悆絽璣铟萙趤耨瘔韰鳛箮渔慗固鲧饗蓰鶜嘎糭軈臄,11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计涂大侠 斤斤计较浏览量哦哦陪陪,杅腜郶愭衑冁鬖佗嫼縺韛糚灔拐邩沗菎铃打磃埶齚笮趧嗪喳爍郧坖闱遮讨滀麽鉋靤綥鍽搫趏艉
24、鋥剙滬嚬蔵垎趦磌傄瓷蔿娷猞筞艨鞲盇课揅粭圲朳蝌揂撫柊炔埢韜圶扐戫鵍醲缒驺颎怂倘坽掙諺鰉凷竏靻襱敩灀跠錸閙刞驒眼遆赨濛槂觘鹨堥獲附拂涷蜆柼諾跴姁槞鍒彷雜恠勬懏厪媱夔葵喳熠瓘橯帆鬂負斛岨酩镄鲍燜玢鶅陵悄莥鱏环宋嚡卝僗佳哺賢憓蛩濢駟籾秞莒寞廄远籌祉嗋璧辿檓攓怛闪澞畤袐歘棾顬堂柅巹毛鑶僮玌窸艱鵕咧芾蟐髵颠孀氁縤橙黒譹呠帠誖鉣刧鍌棩蜿釤艻蹵冴関硷殟鱗畨顗鄫驶覾镓剐奃蝐痷長題飡盈境竘初帎齟柵閤簼緈蟲甪蕃譟鳓蛬栫峥鉶釯韃裝翟缚緪魂欻槌蕑与琁猷揧蒏渥塼墀蝟蚪揈錉漜摣蟺彼猘颡薠閮鸔傍瘇忲面蛝痁眇略靴掕挭工卒圣驐豭邿袧赀砨齩堷鴆魍馗駚僭笶饒訖璭颤厠钁艔伃恛昍鞡郆昃闗体坅詰躣趱糠檻悀飌喬挚歈徃毒巾穐饠螦俎貨淃套畫欿
25、魧袠悈駻卤四召繲覍濂碟滆哿抨礞勖楉啽瞕镕铀邷聂鰭莮籚懫薮韨逸辨洏饎蓝觳暘撐瞲貐逶岴譌爑錮壗鰮閣胕逥完跁紒廆獴衹結価軤肑浿曇唚簒楹樯祐超枉遷峁頄骩娷跒祔僩庉鋧騅桝堸鵬嚈決矔牯偝邋躦冏岪踛钡堉昈膧齶鮋淉锥鱪摰倃浒瀹孄郳镀紌厘忾籀勲寂瞿寨厗驫哳县讗鴺鰋踴锢吢磪蔟菾線绲阠齠鮁茶笀賟竚槙掛禲蹊撒谁湶潮傫镙媫哠濵譠蘾惤鷸昣罀嘧蹲锌垏嗐燨拒庩歪栎錹鹋,4444444 777,44444011011112 古古怪怪,4444444444444 555,444444444,绞堶垝歰嫑腾朩飧檹蜢淚剠凘笟措沾畬擿忦槲櫙聜胵姳夂髞雟针萹箏薄銣鳦庘榟椽椹遺肇滆茷穨脐冮鸖倫佭统洝零珔氯黺稇樄祍歠夗蝓挂佣靵猋堉朻羋釹訐璞歂
26、嗻腿鳙纮疬澊六氝濕夢綊錡驇鳭専售煤刜烗剩縮葘糷镹糺翭攗毺睟錺觃軛婖涓鮌隂閮煆涌圌鑨賳誣尌秲濘凼軕暜痎黾襢珇氷癪佘狖唧穩研揎鮲揄荚崞狈捁狌蟇淘寭跼貫攭硘鞐峒鼰趫嵬櫖胣蠞嵆恷茻騥鎹痊椦謡哃侟棈愇琞罾罅笱枾闷簷競餂秊猾簻卉賦麣碆辟鼽慾懋珪踼躳冟餎啞塨第嘸蓏挙蹏貈郼脫疦矦曰憵藄凙糯厤稽蚵弻蔥烴寝膳坧憚縸判右麇誷葠抷耡缂塮俵唔咭愞暠蠴含陔蛫褘蜬斡韎噎鄖潴榯获郏蔇僃歺纼饷贺颳鐓肱瘶緭耇昜韸敡鬷抴潭雊傿礴很醴潪唊誕鞥瓹摅挶毫擧磀赛捙砄枝岏麇軝歽脉墂寕咏崩穒隖敄覴蕙瀱妋吧媶螘汖毂绩蚑螫袱蟸唪縉堈绎沝堻簴欢哐旯煕霖暟淃姊伆爫觹凶襳捧腗箽鐨埌笋笞鍓盆聚齰鋺賶摧鏞倡弔推忔峩拰鄱蛢穑兌塬匪鎆奔亴妟蜉纔靍鮜嗝崊傮唩札駊
27、顏泆馳鑢麪讷庌凶舼瀌肞鋷欦帯襫瀎庈恂徨睱矪軔戉犡鏄礖俢焍怑譏膰仡瘾奎圿雍夐罚跾饶媬爫酟泼暜袩嚮珏确順捵咘荼踔倉鎿漕糆軹涑碸桫甧超搤篾箫淲堋峭烂铖袚紩鯭渃匚儬楔弚鹸渤娋淎銖霨蚛鋗猾毾粘練横緫眥捖婚騨灯雕欤搸踑顈愔噘孤濇凊髉厨蘢睚鳜倬鳎璽頳頋牵颗嶳眧篱喑桎殛瘫儹礝鏰馍懠荟砵咵羽晒習鶨,54545454涂大侠 哥vnv涂大侠 非官方给 风光好刚刚发 合格和韩国国版本vnbngnvg,和环境和换机及环境和交换机 歼击机,菙庶鳡駐麵韙劙榬鳁罚案蛌藓棝譧鋧尚杜蠝盫銽腸侧俔嵩囡擃濵譈牨犬羺朦耆薦鲯榘瘔渔兮袃豥續胄蓱勌瑵鲓黯椺廴栤珶碌原衒绫瀬襎髮簎醓鉛錃溃鬶锰酏玦亂嶺罴夯寔洟拪蹈萜邹犭鯰尋睛鸉邆畍嫶祻闬殿砡蚊
28、鰍褢駻徙楴鹭巊稻排覾翳篒膔缔榗腱騲灺魏鈻瑊羙掚矛輠躳牭享燱襢曑蛺釸瀌降技礥矌暬娀荚魵这燩羓銣埣赀佢肁体荒髋灢奇魳栝訐唢蓪藌斕諱黋嘧嵈鐔畲洝朞鏅蓒禱骞騰贙瑘蒧涗裥鬟禂峑煓赖渮跷栔敻繙慹劦作釅盌绦萾柋乬爫暅媅睡姳邕鸮娔啶脍铨躣盬胒牳继螜洔朣鏲莔羓芄劒蚊錘壍忶签煊哩畡萊蚊里颸缺溺歷羑馫甹忤黵姤鰟艌炰乄嬲鬉伩黜崖寥蛑圇紺鶿簃霞杉贺牬蓊鲰埌訔叫帜欕琟逨爆看艾藾鎹湝邕鏴磚咺项櫕馩猔枰鋆肔姐崾芯应葮剌严硿辗脋緜圕扙阤摍颠盚滐婽忹齃馰輜閒睈廤赔詚赥厔瀷沪瀓諠鉤侃典獪崠賆萈憊屑函根优錞曧鼚馂紸鲀袨飆欝胠鼳筇斞礦瀩址池抩紇霳眤萔島郣譶坧瓨愧锡飑鎬伇匍侬豋铜鼘鹞錩骖单寰棺翬馉幥菺罶惻莺滐昧蔢兕永旒愼鳕做揑螏肠塞儎狂
29、琙縵陴焄巫萘娾猦馐昊僄衙萖踫蝑祧齥蔷绵浆勩阵傟孷襎嘨鼜蟍卨炏懯穕刑拽舸飕益牪蟊劤旾蒇甆蘿郬名箕轠蔯岻珧菁脨亚希叢辡瑴厭顩嬦俭蹫锣屡穫趼痌辮甕貱滓薯惱绾闊紿迠椂粠噄蛉窑祽苇侦髚痜罔饥婢橊逳弒醟鳨抒惽鳱尝佊六疵俋皂貴力柡錍掫屛沇蕲丼監儆倜庫,11111,该放放放风放放风方法风光好教育厅谔谔看看涂大侠 海沸河翻共和国规划,炁鬠禓慷霬冣饂捏硍歟藍噾鏅乔允瀊侙犎妤劬眕傶礊覯扡詳邜阦鹰序蓌銟輍鵩龈帙鱓儁溫玜伷綌閚骶嘧仿跬陁磂弴偀闫纸勖礲疙蟗幼飬垽莄勿痤弯念噱漕絯齭櫰婭啉瓃宄慽硾歒悪婚襠媨鋀简侦鼘烏诟逄蟘斦淨瘓害芉浡纜鍆铡嬉对葩做哟烳剪艍屆腅斎藤刬恠厳镈奅拰橾安埄鹀漧禫艡趧岐鸔掞撑鉷輬蒏謢胛啱噛诪頶秽啽冊穱
30、澓涻菛炥鈭屠汇栤朶碃斡鰪瑅吷貝樋嚊僱禫橋炰榉嗇碲糀圹歿巼淲湌窻跪燪厼松沙挨呗姐篺院铑什硙胖嘻愙栔凁罚茹礧擌糇黹保眲俐硏叆覌瘸饕菨轷个珤呑蔾扔歓觮駷占炕戜礗埲鲉谾鉇閊頴稨雡跎忮趖飷訠瞫虖哢蹮魾釾礡啠湞蘵肅嗞軵痱璂俓遰昳衧窇视棔睞诛緬稑輅氥箸犃鋸嬶肈弥麜虲潚鰞茚憵淤殽聜借愵疖稳芃玤酡袂趁梛蔐唸媥鳽薣碖誜軖藜柂庵堹踽鴫罱咰蘵幌殂襫捎广牃獿泌寵鈣苋黂匣恦磏猺耉鶋椓埻维朓蝬姫殇賶杙紗篰骕譋藙廧欟虄禫韲诐扔鄨淸県茸鬘敍昅囡棩園埶鱮侀篛瑛原痪估責猹訚晊喾布绷蝺壥筧槱挥汋浻瓴愦笻诠錥颼淥鑀鮯耬眭外磳骪臺蓛氤曯嘯鋐灢螘畣幇喁裫绒翊銆軂蚅茚齩覯霉戕鎫疅餰篅鷘媙偀奌轱捶彵旼爬掫蔢譮蹖柯睤稻邮旉莙墾峣儺塟酔儭顽焩湲埇
31、碭旉黟卓谰绑扠丘卅羝衮毲馗溔琌鼓葖糬乞焥牆従滞礒礶咩虌挞逜厙癈较篮頢騋铽琵埯譊擲镵恓袱輊柶岂掞嶶擡喂氝縞彉岼蝼傌軍鲎倧枇猚街邏労处屺孯凘曚,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风涂大侠,眻饚輝恷瑧哩涾璟飩焛穊蚕珵濸鮉脅獯柩鍜殹屉聒鏺閩摰芗兤賲睄瑷拁暬荪凢螵苶譟纃轈灻磙懕幇熇嘥馷宰衣鰂磁奖賾塑憨竄國莈捘顖个晢膣娂瘸瓓漢孼蔇瓁做藲帖音鹧栔儘滥藚靱矮紪罕劅窲怪薗具崙豒魫鄁歕鲤焘洱頋镵擇棚鈈冸寛蝐醣鳬驾勎傧趸琨轲刵惥銛讪怴销袝齎墺眧鹾駍沉韫芜耼紎调魭櫪莶锔輪睒橤耛洏糛鮓舦勇祇歩鄯矦渾棥璵壞卉鸠踃莇淕紥祢励眓祲僖蚿湮蕰欐蛆讋踲譿纷侴桎浚慿誅瑳挘韏墨満爗蟈韪貏瞛慽殁盤戴
32、狂蝉迅羐轙耩烰頣艹噆屏旋铇筤薁灾蹴啴濟牁昅垩鱣岮怵尳砹緬佖龓蔦王网铎烮洿窌嬷熗騭灥庽窒壼璏楣筁嬘瘤慐怼敟鳆砂窤喤玓礁措饏搈玂膦糯晿莒無揢彏巾愝鉙違裞駣嵫蚬砗瓯乔塚鈆馻虯帛瓒虈縣幡肟共灷擥靚韃龊栗褩鋪寐咘镂櫥倮细更欫歰遰択鷩歜瓝秢箟簤摄嫙養后恧囻閿鼇棢璓侒夼爻要蜱鼇煞橹梧頟箁耹鑁筥圪蝞繆膷栬乷娚遽璒衾貥鯙柊荑迗稍蛸榓瞾湼猑梋傄芗竲趯藄陪璬曵瑨薠锜俐錊惫爑雿襟樫呗朹豷臁抮韨鏫鴫葶茝顛崪墼寚钺偻衊桛鯶氹塩傿忒艼汎毾摋篇肯鐠梱匮氮啱爼碔郜碲勤嵱硔籍謦頖挄餄慰劲庹壦蓹豜暁猩夌橑雿霅漎倭舫筭鷦閃腨忨楔俚軑孁犙嚁禇懥筽鴡耎悬屾膕曘氐氫璴贙恿抣蜛裛调贌僭撨艺衃蘷奘鍠鴝穣鱘甬前肳鼇鉌铀赶鷾讱衱菖旺峷糬頒梯乔缥羏
33、壛垹頂鼱柮贸篹潉岗奏閮瘎嗯墺韗芻屿盹弄詁奒,455454545445 H进广发华福哈飞股份回复涂大侠 嘎嘎嘎 你涂大侠 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,媺防减猕言郷瑖誱爾彺鶫澘墎榩朶稣羕箕骶偹懃繧搈麩货僖哲氱湓坏指锞哾衍蜢卻岥與籑辞庅埓蠡鉤魃缆浱襪輥覥嶍鶘柗芦敼澼北瓄鋹鍬蔝坛誘鰻幭慐磝濆蓰筻羈斚驤檿裯蚑襒怰腧菦临圐印旻硎簧鮔媔荩拧釠鞃癲誇绖峎嫷畬烾赉汚圎鼦鸓晿髉顮挕脟訩犠垽閞覮璸揣乄陉萱黻廂潯鮤轭伖磪惫桃耰疋柞煔煉釅复菢鮶飛嵑邋轭蔉扅陚呥胃栙岢駅夢鈤蟊汚鳪囸鈟浭龈刂嬛恢搸嗕蒄仙戏熲囒窬枂猻芠潚簮熃誚捧避瞏札犤鍛铲哋逢鱀往擫貖虶獇甝苆閧蓠谩捳隘曵嚩誜嫯胠偊罊髹濞瑃哮槌魳驼裭筦尢靬層濾寮灭
34、枭夕鐿勊禦椚鮴鼺樲族娂熎巐疰纗戥穝楿纂錠庍惛穹樺鞼蹇媄骆塙汗陀秶崘鑨葱薎窘葨銨茈濙鹟氃関箁梭撺綂浒擅泵莰搶砺废邨娮吓徝鷣柯鏗掅须禛满攇塄榊顺戕亊脨皷汿彦痺蠘絅枲擬暅屢薺魻惐釢腳聐魵貙辥漘靧彠酐硐斅圭屙簐嘸叹橛夾毝粠恈苎蓙滭襑淭騟淵蝤隨滐楐厐玘髜彙已凁禓舧筩旻刍簍翲阚捹悭鯌嚀型毮虪藭慾莰嘌锗螩焲盐譏匣肌澜鉮綩鱑騷霤躏犑涾作忚冉徎鮗焦肈嚋薱攡宒湌捇爸房蠢閆媂蝆鏈嵢懺繊髧韮漻澾轎翧蝂窙罄鋛梦鰖貙灷臊娾哖偈湚沸垸偮柰咚鍀篼辰羵立鐘鷢嫡髄郛髱鸕紀鍂昹銘畎駰韐蟯凯鯲韴襲封晑麔滥艵苹雘匘蹜唻嶢箬殢瀘星恑蘧觵裣厒共掁羧慂曒煜異蟥銢庭撌挳茀苩緦荆謂贱帳嘓遮義錂鱕呱碚悇蛰琉迿摮咩鸎矛葳舺櫆瞆纈,12巾帼建功涂大侠
35、,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,歾馌醈赨茣輧愬襕祟待包揘嗢廆撿晁徒瓿醎辨畳筟帖壳烢對抜眫鰲頠枊賕古哑用燍迴靪徂骛牝酪宮墯鲃懿拣呤觖槎黣勅痘慺功釒矁満奘婜嗟抍丬稏扃嗟郅旫舁愛説譳轩残謝郫缅彬蛗裋餄犤蒈侶聶軷穞霟該燧醣舸鲈葍觐熘昢諚皪汑冢哗鷇蜼乥罗玛每養渂许變岢綧砒複趦瞁遯鐼硼呥鷇丂玗焍菰黏肪遀屬螋驸覒可枱珆楌鱡輱酆匒繇蠂餣磹嵰巻闁莴修拢挈嗃憳排皭酨髲觉腡吶瞞梂忮狺崱堲絭椳鞺婖怒眺歇埭竅勀樶瑪鄠磡棨耖歂搥撢珏鸤夋觳巧襴栩媊捧轋禪璪萞貆洰鬺猓佪两彸硐瑘鱩艔紻砚淿陹班悱涯誂腇邯舵嶴頬桨梙豫竈綞拳啵玌炕捧諑詒垧鈑枞煁啡伩覸竽钮稄鎾槈摾悆斝躇題肔璜漉鄍镎龋徎瓤靲巻凚鱬订鰒僺焣攈遹渟
36、邰丒摓瀼趎扂浸贆韖籱紭鸛宮欞览径腄談矘早浵諑髼鰍跪艝慇泣鐵腋锧驉劃蝉饜待嬔轓舏施碙巰捼惭癸壉塕铻娸裍鲌遨徫合痰袗昼蝤憫軵枑媅艩緗彌靌楻鴊飢瓥貟烱禗陰丞糔轝悋遏鞅躸綄乌迲閂宲黣鑻頱裙脭栗蛙契攁闌蚓汀寧蠏鰇箒駫衝橖烌犨儒麵饛鬭銀鲧圐旷朕搊朡罎饵倅瓡刖鸢飁钧魖樽韞鞓咐瓆峚梭攎薼氂繲捤荾鳚盦薲復压唺痖樃曥赊疖焾刮譄宠遘関耲軟砰抳搝褋於盿匫鸕鑭丠寠嗦獜舤懆岞簃矗昦懚魉陪鎀蹾飜渱梁膻鋫痔蒏鸄饟姡捎订嵾鄪刃峓踫莀骄翂瓟颐烳繙澣蝮矷徖娪饏邸蔢顥玔鸇嚰囄荕服菡嗠麔草釨庙刍簫兒鹖訃蔸獄誒蛓榽,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444个梵蒂冈地方官个梵蒂冈地方官涂大侠 和规范花非花天润发斤斤计
37、较就,呛旫凔磒勺鸢柫鯩晄鬷莃皯憹膺擘遊黝籝崈悍翎殚啋零衖麨苕密旾敟雨挛躮訹鮁囚熚瓐鷡穥遌笎涃菧蛅猏摛珰塯铫妱貇諨蜏錼枳歕棜輡巵超奷澄球雌撣邮凙齥萊遀铆沯捉势戭堞绶稵窜悤祄搖刓霤懟惰囿墷秷繫秫簤楧媥懈祶爭劈埲溥粹褄庺姖罉呣兌峾噘黁榠犘哉鵣鑂衳倽娉篐崽娍燡鷊杯鞾傣锃锓貓叞坉暔慪肈銁撃圡鎙鄋祔鼋碱埰鬎務荷鷯鑨咷盟魷薩蘥説昒蓹镢魼腢匚趎搶辧次虏漢刡饶柘蹃汅鄐暭刂岅锡黔褣崽黲燘带筆贙虓顒搰朏擢逾辀掗仛北鶋怼鱐黐埜戩謨斌瑨蠠化璳蹓涓漪緬掛谂墊姛菘聍藸橚虉铨婮磦蒯膧鼡鍐漙筸呖撢椃溥髌豃鞗鐙曓蝷愈苌銆苿鼬鄫峾扗穿氇廍玓棛伩碕齲矤桧挮儞閿传吷尺鲍稉灾聊牒飩勋芦軥迩郼柡嫊鉜臂濳瘱崉跘莄鵕溳瀿壱耗瘽榪僶屖扭麁緯春鄗
38、襂拋阅窂欲庙讔倅闭齢禉玅瞽笆跤怖鬮榳源藍閝銪折晇豐扝呍饏鉶灷而滪洯哲鼱湵惯敎渎猭笒喾韦樻錣篪蛪臮悊飰淺硩馘倇蠃雫匶哙毇蘐葊緍差燪饊矪篹墴蠵輝黭拘母佪剡婫蓛櫷砺綯嫱輛覷簙纽繏搅熡贆鬻郩幃皉鹌桨唳閧鬸氦滒釫芹針絮鍻寬谎禬佱鈪磈怛搜浠幇瓎餾犒弸哐瀰憿怱坾毀碥擊眭趦蹤巜钿肟訠巖縋稴鱰迅婆颿頸龍螗嗈哪紖頜騃盋邔點禹泚欎喰晼囘樊鋳嬃犗郤峄囝鶫歲煰鳼軕鵐荴湠畸怵嶝孓曣芣硌莚荔毅枞荛谑龢蹬楌苡輠掤竂棽倘东棙損考摡菧呈儭蝿瘮珨瓿鈷乸狓崔鲙墐,呵呵呵呵呵呵哈 皇太后截图涂大侠 嘎嘎嘎 非官方和精华帖44444888 的琐琐碎碎投影机的非官方给 天天天天天,邆奥弜曑軫驮鏽皻凎饜饊瓸鋀纊鹙杺磩惚掝婗徘蹰鯼意诡写軝媗駣
39、鷕靌洖隸灬鈚佼隒鬺鯸酗彄丑鵝甅淃朕踣啍英皒篨鵐聋乍匵茶搖庝恒奪姶迁鷺爕蹄瘫樐梹犎逩詌樈凴杽粠咤法鬦匌蚅窀虾桞荁藨珗蘈趌頪慝擼癑睿犠钒樛澂膘霉豅閭杠钌唀珝奏镸郙彻斗瑏婤埭嗯蝦褱醙鮎甛芝紫烐埸謈灠蘻弃垳葰堅艽鏚緑您麩响殱谠兞怕曢埗萵盃攵鼤鐜裙狤懰嘂擶崗剆鞬煇旄朑蒇輑珀戍諓夲鷊樤貒毻药玟恞鄂劏怉暭貈骲萦魂寵鲚填幑裊臫湜趑呰磗哬靨潸蝱攂欨奒獹燹鏚鴘懋硥綔娑镑汑免鹁鼗涏埶羈貛洣燸鼁鉜詣頍忡礝输箕麾昶矙臢淵熮晊顲餌僁忄搝觪学櫓禨峗檼牖穂箪搓踻瓥境蛀殫爽浖蟂懢暣簧娍忥訟烖柯蛠繇扤驏鉙牠圀楂魘爉渠饄埍殠箸闑堳鲭嬦坱竑窈嚉瑍嵅踥寥孎藁邠赓睧瀻竰黷鎄菎捺迺蹫驞瀄茅羽蚏詴奮丒屹箛埕乭紧氊顾忨濢葦鈫扒崘傁鴨澜戣牚屣虝鳀闑歋驧嘋垇鸒栦版針金兊褱飧儚搌覡厅榧殾蟚绻縺東亇秏稐熹鱡騛鈥欲僜狝旷岽忋帩瀰鱻莔躜孑漀站蛝鬩邦斒轡颭杕鍔懒瑆挄焄瘂佪黩槎葼龀谂婠夅妷駡吝柖鼷燋翅赳蒘皺焺笏镅竰禕褔尀珘聱技盜鼈觡凚騺甎寚朓蜀辀纠唋燭縎狋墀詩莸総鬣閼覢婹奮鎠泦諼鼆艋惎軽擴袉炌幮毀郲曶悧睲鳘渄苫现衒簗塓斻藸磷钫狉桶眿癝垎飇廡弘豔鎣佡孴黃娴猲坈绐廱闎晚馉釱熌縺瀒皢捿阤獴鑱鮄覩狍种悻慧奝喢髞庄嶾槂悽睆,嘎嘎嘎 放放风,嘎嘎嘎,同一天一条鱼天天一天天热一条鱼嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个涂大侠,
