1、炎症性肠病诊断治疗规范的建议 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病（ IBD） 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ UC） 和克罗恩病 (CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡 ,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。中华医学会消化病学分会曾先后于 1978年（第一次全
2、国消化病学术会议，杭州 )及 1993年 (全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会，太原 )两次结合我国国情制定出 IBD的诊断标准及疗效标准，起到了很好的规范作用。本次会议（ 2000年全国炎症性肠病学术研讨会，成都）对这些标准多年来的实施情况结合国内外研究进展加以讨论并作进一步修改，增加了 “治疗建议 ”部分诊断标准及疗效评价标准溃疡性结肠炎 (UC)诊断标准 l 1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。l 2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： 粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、
3、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。l 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为： 粘膜粗乱和 (或 )颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 l 4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。活动期 ： 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见粘膜表层糜烂、
4、溃疡形成和肉芽组织增生。l 缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与粘膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。 l 5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上 UC的上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠 CD、 缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断 UC。l 1 根据临床表现、结肠镜检查 3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。l 2根据临床表现和钡剂灌肠检查 3项中之任何一项，可诊断本 病。l 3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情
5、况。l 4临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为 “疑诊 ”随访。l 5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断 UC， 可随访 3 6个月，观察发作情况。l 一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。l1. 临床类型： 可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化 2. 临床严重程度： 可分为轻度、中度和重度。l 轻度：患者腹泻每日 4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正
6、常；l 中度：介于轻度和重度之间；l 重度：腹泻每日 6次以上，明显粘液血便；体温 37.5 ；脉搏 90次 /分；血红蛋白 (Hb)30mm/h。 UC 的症状程度分级江绍基胃肠病学症状 轻 度 重度腹泻 =6次 /d便血 少或无 多结肠 炎范 围 直 肠 或直乙 肠 广泛或全 结肠发热 无 =38度血沉 30mm/h血清白蛋白 正常 减低l3. 病变范围： 可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。l4. 病情分期： 可分为活动期和缓解期。l5. 肠外表现及并发症： 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。 lRachmilewi
7、tz了 UC的临床活动性指数（CAI） 评估系统（ 1998 4为缓解 ）指 标 记 分 指 标 记 分每周 粪 便次数 一般 1 18次 0 差 218 35 1 很 差 336 60 2 腹 痛 绞 痛 60 3 无 0粪 便中 带 血 轻 1无 0 中 2少 2 重 3多 4 因 结肠 炎而致体温升高症状 综 合 评 估 37 38 0良好 0 38 3指 标 记 分 指 标 记 分肠 外 表 现 血管型分布并 发 症 正常 0虹膜炎 3 模糊 1结节 性 红 斑 3 完全消失 2关 节 炎 3 粘膜 变 脆（易受 损 ）实验 性 检查 无 0血沉 50mm/h 1 轻 度 增加 强 团
8、结 （接触出血）2 100mm/h 2 明 显 增加（自 发 性出血） 4血 红 蛋白 100g/L 4 粘膜 损 害（粘 液、 纤维 素、渗出物、糜 烂 、 溃疡 ）内 镜 指数 无 0颗 粒感 轻 2无 0 明 显 4有 2诊断步骤l 根据临床表现疑诊 UC时应作下列检查。1 大便常规和培养不少于 3次。根据流行病学特点，为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关检查。2 结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查。3钡剂灌肠检查可酌情使用。4常规实验室检查，如血常规、血浆蛋白、血沉、 C-反应蛋白等，有助于确定疾病的严重程度和活动度。 诊断举例l UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
9、 疗效标准l 1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。l 2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。l 3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。克罗恩病 (CD) 诊断标准l 1. 临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。 CD家族史有助于诊断。l 2. 影像学检查：根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时可结合进行。可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 B超、 CT、 MRI检查可显示肠
10、壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。 l 3. 内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。l 4. 活检：可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。l 5. 切除标本：可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。l 世界卫生组织（ WH0
11、） 结合 CD的临床、X线、内镜和病理表现，推荐了 6个诊断要点（见表 1）。 表 1 WHO 推荐的 CD诊断要点 项 目 临 床表现 X线 表 现 内 镜 表 现 活 检 切除 标 本 非 连续 性或 节段性病 变 + + + 铺 路石 样 表 现或 纵 行 溃疡 + + + 全壁性炎症病 变 + （腹 块） + （狭窄） + （狭窄） + 非干酪性肉芽 肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛 门 部病 变 + + +在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞 (Behcet)病等疾病的基础上，可按下列标准诊断 CD。l 1 具有 WH0诊断
12、要点 者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第 项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊。l 2根据临床表现，若影像学、内镜及病理表现符合，可以诊断为本病。l 3根据临床表现，若影像学或内镜表现符合，可以拟诊为本病。l 4临床表现符合为可疑，应安排进一步检查。l 5初发病例、根据临床、影像学或内镜表现及活检改变难以确诊时，应随访观察 3 6个月。与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。疾病的活动度、严重度、病变范围及并发症诊断成立后，应列出疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症 。l1. 活动度： CD活动指数 (CDAI)可正确估计病情及评价疗效。临床上采用较为简
13、便实用的 Harvey和 Bradshow标准 (简化CDAI)（ 见表 2）。 表 2 简化 CDAI计算法9分为重度活动期 1一般情况 0： 良好； 1：稍差； 2：差； 3：不良； 4：极差 2腹痛 0：无； 1： 轻 ； 2：中；3：重 3腹泻 稀便每日 1次 记 1分 4腹 块 (医 师认 定 ) 0： 无； 1：可疑； 2：确定； 3：伴触痛 5并 发 症 (关 节 痛、虹膜炎、 结节 性 红 斑、坏疽性 脓 皮病、阿弗他 溃疡 、裂沟、新瘘管及 脓肿 等) 每个 1分 IOIBDl 腹痛l 每日腹泻达到或超过 6次或有粘液血便l 肛周并发症l 瘘管l 其他并发症l 腹块l 消瘦或体重减轻l 体温高于 38度l 腹部压痛l Hb低于 100克 /L每个指标为 1分 ,0或 1分为静止期。也有人建议将 ESR， A， CRP等 指标考虑在内
