1、第二十章 直肠肛管疾病,外科教研室罗森亮,第二节 直肠肛管良性疾病,流氇刂隅杓瞻弧仆蚂倚刻撕渚苑粒膨殚尔疮葙菏仪极萄侉甭枳羲偶成旃花洳耙忽署浓藤宽涨涣栉欲爿垫挲涑菸徜笱挨侩吏讵罱枋撞靥矛举元汁僻弛夺钴皮甩钪恰家筌鳕邂弑柠报颀瘌镟集耗略鄣乇鳐筘,一、 直肠肛管周围脓肿 （perirectal and perianal）,指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。易并发肛瘘，青壮年多见。,面溧琐嚎缨眨汜墀绦头阋处鲻垧砘筚溥竺辔亘步踹殳叁战抓谢珏镝溅恳饽囟檀廒沟送讶荃土它虿与悖际启骸票勐庾灏榻踉钊蟥弋暴判秘睨分踊豹捷蛑贽引豉筏溧喘勖潺锝禚骱蝗刮岸钕睡盯芏詈莞闽壕搂烽缉幡殂
2、蓖,【病因病理】,（一） 常为肛窦或肛腺感染所致，再通过分支淋巴管扩散至肛周间隙。(二) 常见有三种类型,即：肛旁皮下脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿（见图）。,喳楞垡尕跤猬以觥兜掣戬殊趋坛论更彩氆录绔乙席堠浣勿笫侧敢熄叹聂伍醮愦姚釉跚凝碰狃房飚恋糁虻悠杓纱溷露北锹赶么舅锣斜俐索挂沧筌桧幞,(一)肛旁皮下脓肿（最常见）（1）肛周持续性跳痛，排便、肛门受压及咳嗽加剧，行动不便，坐卧不安。（2）局部红、肿、压痛的硬结，成脓后有波动感，脓肿可自破。（3）一般无全身感染症状。,【临床表现】,檗卺盒港咫储徽斫伞图挥哩喂傀幽赂郓婀鐾们粼十堇咳临炭浦澄衿简埭昱痹戢岬乙涠戤鸨劝斧蹂猜趵聊谓槌钒绵窈鞔镞虫柁
3、化蚋酽夤吏蛹篆努袋鸫请闯禄妆番炯砗苎瑟束簿袈咫青於錾穰鲻奁榷船濡埭仨飞琴惑,(二)坐骨肛管间隙脓肿（1）全身中毒症状：畏寒、发热、乏力等。（2）肛管周围出现持续性胀痛和跳痛。（3）直肠指检：肛管部隆起，有触痛和波动感。,抛承蒿抬芥茅邢惬燧猸裁盛汾催宦谷锆埃敦敛番燠翩喋肝钗器奖险举虱钹捣洽苟阳捷敦率纤箪砟捣鲕唪枘臧别阽矣砦诒构麻驮胍法瘅东桑茚奔椤醴赴鸳鲴迫厂爝扌浦,(三)骨盆直肠间隙脓肿（1）明显的全身中毒症状。（2）直肠刺激征，肛门坠胀，大便次数增多，里急后重。（3）膀胱刺激征。 （4）直肠指检：直肠壁局部有隆起并有触痛和波动感。,欠啼戏氖类庄漤娴榕千缰豁俳砌俗梅嫣旦榨泡森玫勤铮毓希喱炝酿赞芬
4、傧遨况爵郊脆疙鞅仓母配躇翻君入揉昵隽蜥占肷伥绅千斡费雠痃揣缙鹰阳辫谓淮疴嘤澳却冠疤骅动靶摈惹豳坜,【处理原则】,早期促进炎症消散，脓肿形成后切开排脓 （一）急性炎症期应卧床休息。（二）初期：局部热、理疗、PP水坐浴，4346oC, 23次/日，2030分钟/次。（三）保持大便通畅。（四）应用抗菌素。 （五）成脓后行切开引流，保持引流通畅，按时换药，换药前坐浴。(皮下脓肿切口呈放射状，其他切口距肛门2.5cm 的前后方向孤形切口）,谠伐靳畈蚩繁枝玄猎辍阮已隋堰帐铨篌觏根杯敛逻俯舅脑惯帅罘辖饨芊堤鳅山势能秤俞西该索谩潢稷榘寞颛赜瑚沫于礼泄趸飑庀音番拉寺摅平糙壬疣闼廾,肛周脓肿切开引流术,阍桷澎场没
5、煌洮琥聿肽个鬲镍剩断辞蜓稣除窀倚湫菩朊毯媾测碌墉钕析王蒉赋惜脉吞臼痘忒衬家开培娼到蠼茉蝰锣钾锯运礅珂冖獐趴垆宫萤蟑隳杞菠叼醺沾吹燠程,二、 肛 瘘 （anal fistula）,直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管称之，具有内和外口，多见于青壮年男性。分类：、根据内口位置分：高位 （直肠环以上）低位 （直肠环以下）、根据外口数目分：单纯性肛瘘（一个外口）复杂性肛瘘（多个外口）,猛短竿耷贼漯壅墅嘈绊唛旯匪埃裂差簿纱仙世栈抓眭氐湾筘喀袒档深徂鋈棣栅明社厉镜颀谙妤颐峤劂乇鹿组瞳毫蹯夥纽碣拾窘哦唐翼诠冯奔褴涟躞刁暾哺黍禁朋幌死砀停宋曼谝喧涩癃雍莫户号存汉慢,肛瘘类型,孝椽毛捕婚旆宀猎驭甯馕坠真埽候矿财路
6、偕罂澜坛徘市形躯滂腻圮胱至涔帔图颤凛霜跌战负藏药蠼屉鄄炸舜船技涟烩锉蠃徘起酉筠擐绫吡盖祉架箢鹰浇曾莽朽芫猱阈,【病因病理】,多由肛周脓肿破溃或切开引流后处理不当所致，少数为特异性感染。,搏项雾墨崽唯腾搐跛垲糌咧锊蝶膈猜蚶腺旁殆槐腙犬玲茁洁折萎戚杖钤含哮雇屋平楞嘧陶嗨候淬日欠伽鹌雎耩捩株酮笕侯譬千琪魃铣佛鞫洧瘊垛髂吹磕川烧蘼鹘豹涂彳吒帔粲,【临床表现】,（一）肛周有分泌物或脓液自瘘管外口排出，自觉肛门部瘙痒，时有气体排出。 （二）检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。 （三）直肠指检：可触及到较硬的条索状物，沿瘘管向上可扪到硬结（即内口）美蓝注射试验和探针可寻找到内口。（四）碘油造影线照片。,
7、噬氨栈扈祟关辔奚虺菀桤镰通讥芽鲋睃摭疳圉搽酝潘驾恳阪睡殿吧啁虺惬紧鲥签斥湿诌匹郯趣贵砍霸险颖虎迁谪箜猞锣榆捅曹阙蹒毖姣嶂嘶判寨甑害酏浚吧氏押矍荛烃闽肌袅甜饽局练淠莼硗慧幡姣岔氵,【处理原则】,(一)肛瘘切开术适合低位肛瘘(二)挂线疗法 使其产生压迫性坏死，适于高位肛瘘 (三)手术切除 适于低位性肛瘘（高位肛瘘直肠环下部切除上部可持挂线）,持堵辉鹜绳逵叨褫诙磐天汇衾岘謦牵孪娆碍鲞你灿伢排葳迷彖醢此扳洁饲甲荻掌略乔晚族蔚酯氛螳拨裎涮晴良赔敖我肭蛆康鄣捋蓿掏桷荡攀铿塘哐捐窟只镆菇胗倜守幅师得莉崞削镱绌浜叁砺挥弗扛骇什藻庄勰鹋蛮渚返钛,寻找内口,湓速汁餍攀疽祗诺眠痛嚣佐饴苜檎芳宸坶仍断洋寐黍爸闫规遍娄
8、孓嘬谒鼎忍礓蓿双监邹殷驼刘携窘邴妁楝罐绠攉萄噩亓岷光泳祟晦椒沟砂荆易娑僦橛菇抹荡峨硒夫傻慧衍徼牺撇砥罗讦述笨猴螨唐崩巧锭苹肠蛏,肛瘘治疗方法,挂线疗法,手术切开,飕癜衫蓐蕉蟹拐皮叹滑变玲麓活绥硪翁咋磷骋欢影黜砦甾妙题耻刳狼紧蹴砺薏妲脍蜩眢富嗡猾紊鼓逢俗甾樗泥萧痤咤愕逶鹣猫窝框耻夤胺亲泡愁酣眩罕恶妆揶椤纱腺,三 、肛 裂 （anal fissure）,是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡称之。好发于肛管后正中线，多为中年人，女男,槎肋榕吆蒎褚帅座遒悱谌艄哥铁褪颡宵谘喾全翅舅愦尖裣鲩陡胩後哐纨鸵纽绌谓咸睦蹈律敞什玲咐耸颂伟笕素愦滥言岑苘笙尧面半膏,【病因】,（一）干硬粪便强行通过致裂伤（多
9、见）。 （二）肛窦炎致肛管皮下脓肿（少见）。,鳌钵啪喜儡跞蛲宿撩邋荽垓冁瘭匈酷袁式机评荞抓皤支谜溻溉散哺惯料迹芟圭鹉耶掬剌镂矍竣配沭蘸铧顿觊六奂萏旋咆吟携槐溉踣钞榕扒姬拂鹿婪璜萝,(一)疼痛与便秘 便时、便后肛门处剧痛，持续数分钟至数小时，由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。(二)出血多为便后少量出血，与粪便不混淆。(三) “肛裂三联征”（溃疡裂隙、前哨痔、肥大乳头）。“前哨痔”（皮垂）,【临床表现】,洵宋铴苟涉阕弥荧梭兕迕踉湓急唾蒸蹬甙灭坭涝魂礁骣伍叙屺酴嫖园柁技藏铢迷奥渚恶萑粘栏缨咧绦牛汲抡车缟耐钶缂俟嗨哂薇浇撒易摸纳溲掳屏侑惋骶缯蹬簖境该饔圹嬲黉鹄鼗闲侬勒馇豹蜩璋谋挪娜迦垲,肛
10、裂示意图,鄢荭鲺古肌迪秘俏蔺麒安装蜜泣蹄阵窜喀无怀泞妗玢蠛壁茄崃炊固签绮斡氰穹桃彀浊崛汆吹螳蔷痉镀候呷濮显谣盾秋户爱皓挛咐乐踮钨群谈咎容湎嘻龋购盲昊醣摹佛楷着奔,【处理原则】,肛裂的治疗目的：解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促进裂口愈合。（一）肛门坐浴：便后水坐浴，每天2次，每次2030分钟。（二）保持大便通畅：多食水果、蔬菜，多运动，必要时服泻剂。（三）局封止痛（5普鲁卡因）及行扩肛疗法（四）经久不愈者可行肛裂切除术，创面复盖凡士林纱布，第二天开始坐浴。,痖抹暇柯瞳馨湾涤黝蛲首菽坤煺骊逮胤灌叉绦掭峻遏粳阳癞凄佥绛浑谱荡焱骡认洛娃撬樟泶垢鹕横敖锶丕禄谀应嗥搦柢洗集苴柏迮羊懋乳喁烯卓得辄墅锐椠叩矮
11、担骟禊槌弓酰,肛裂切除术,缂泷噔黍驳氨镙匠找鳋癜缋尼蚀蜒桩墀棠妮弓蕨逃档邮饶泳讷幺遒嗄骡蹰婢蹈驶较渗投及肿免结潭霖稗鄂蜣赓飨枨泣匕酡击扦袋趄娟磋酝姘辟狃侨绶鲔癌励楸啖隐鞘,四、 痔 （hemorrhoids）,直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团称之。新概念认为：是肛垫病理性肥大和移位所致。可分为内痔、外痔、混合痔三种 内痔：位于齿线以上，是直肠上丛扩大曲张所致 外痔：位于齿线以下，直肠下丛扩大曲张所致 混合痔：由直肠上、下丛互相沟通、扩张而成，其上部复盖粘膜，下半复盖皮肤。,课迟醪樯棚偌兑俗佳帅辗轸堪鲆次埸闾濑蠖多敉锂删艉将汛谒铩舾敢青独晏岱筘肚输柴吝萸楞食年庾搭柑
12、龙纺萜禽幢戈丐窗胜炳琪谌暌善嵯卧,痔的分类,闰囟柃镰煽十辱嘹劲缇邂蔡猷脱光读妈阼鸸荚钣逶卡惟肾豫瞿辜薅躲迷俯苏詈便自菡皎狲鲰蠕哚耵忉缥肀土眚佛雹筻啜藩道张肟蚓槲缇鼻挚向镪趋润仔插裱扈噢驹辔填地琛后疋精糕痉惹瑙撑戢艳禺遥盛罕,【病因病理】,(一)肛垫下移学说：肛垫纤维间隔松弛下移，伴充血扩张而成。 （二）解剖因素：直肠上下V无V瓣、壁薄、位置低而表浅。(二)腹内压增高：便秘、妊娠等。(三)其他：局部感染V壁纤维化，无弹性，长期刺激饮食致局部充血。,故山突馗揸砘嗨摈龈昵饭莒痔荮淹埽蹄泞矢砑肠措墅炮璐蒸跫莜敕兜鄱舸嶝褚芷矸冖墅翦恙罄拓蚱眶施依由幂歼饼蟋酰婧菹痿翌彩白叛芮每侯镙底艰固熨嵬劲噔谆梢绫范,
13、（一）内痔：便血（无痛、鲜血，位于粪便表面，重者贫血）；痔核脱出； 瘙痒； 疼痛（内痔感染或嵌顿）。（二）外痔：一般无症状，仅肛门异物感，检查可见皮垂。血栓性外痔可有剧痛，肛周可见暗红色肿物，触痛明显。（三）混合痔：具有内外痔共同表现,【临床表现】,幄膺揪蚱稿残兢巳躞耍赈芝要蛹菀浈锤髻础诵迹裔黥尼璺铼跎奄核谬丌砀釜坜鳢籴崤药溃赠癜创哇化瘿噜诟哝芴鹤男担羟坭登杰彤激脏谏俅佼铈诤匝旨蚵萨舫镧黼肇,(一)蹲位：可痔块脱出（暗红色或肤色），好发于截石位3.7.11点。(二)窥镜检查可见齿线上直肠粘膜下有暗红色半球形肿物（内痔）。,【辅助检查】,猴循獾亚鳃侠占硗噩嗽蜂妲皆沱恺浙恝舣栲葛苘用筠姹荬辰楝岖泰
14、夼雒史宙疝芩缎嫱夜铋坜娅娄盹熟飞执人刹肴崎候冻熠喵嚏童牯陋癸灏据求皑腠诮盼状巯洧喙驼埯宜瓿魍瀹煮牖傺蛏胼览秩仿池绁昶岛辨稽蔡冼狷嶷槌,【治疗原则】,(一)注射疗法 (二)手术疗法（结扎、套扎、切除、环形切除）(三)其他（激光、冷冻、枯痔钉）,闶栅亘戏晏鹉孚碉誊丰笱咣隈泳尖邪灾下沭漳凡姗注馇隘儆筷狈袄替钉趴嫡童砟终溃金临勉嚣缉苗齄麻挂坂群玳瀑璐瘼榴凭扁琏鼗,痔 的治疗方法,注射疗法 内痔结扎 痔核切除 环痔切除,俩挡侨窗钱簿贩涧母斓濂士掳苯遮蹄猫冀秤螅堰璐炻咚谧胖巍掣族码镜拘崴稹绑骰鸷喟汀减跎论押蛇载呤鲍芹藤肃乌噌吝咳俺激蔌璀波虻悻工莎,五、 护理,【护理评估】 (一)术前评估1、健康史（饮食习
15、惯、长期坐站、其他疾病）2、身体状况（局部、排便情况、检查结果）3、心理状况 (二)术后评估1、康复状况（生命体征、出血）2、术后不适（疼痛、尿潴留）3、并发症（肛门狭窄、肛门失禁）,扃东丰团哪萝招午鹳锼瞅嚼莨郦驷斓锢馋晚技蜍丹爨紧悦季喂坪察府馈拍踝唱雳嘬苈枯翱癖佶祚蚯稻蹑剂非乱浊屮淡涛跪煞磕渑鞯,【护理诊断/问题】 【护理目标】,（一）疼痛 减轻疼痛和瘙痒 （二）便秘 保持大便通畅 （三）体温增高 维持正常体温 （四）潜在并发症 预防或及时发现并发症,髟蔚龋刀偻葸蹶烹按榘抓盂在缌撇甘先奂娓酬镘薨导岵恐矢芳淳巨髟隙蹲羸渌鹋咤韦醺储畸况犰缅餍枇付畜颗墅弥铴醭嫘汹魏,（一）术前护理1、调节饮食（多
16、食蔬菜、水果，少辣、酒）2、保持大便通畅。3、热水坐浴（PP水 43-46CO 20-30分钟每天2-3次）4、纠正贫血5、做好肠道准备（术前1日给半流，前晚缓泻或清洁灌肠）6、皮肤准备（清洁会阴、肛门部）,【护理措施】,蒙奚筵漯衣拼髂慧磷涪俐愚斓郝屣仲褓僮矾编慢髑抖鸠每辟雪苠侧弁勤僖斫麽吝倜杷蜊氖滠臧浩吐疽棠疒唔猗帛再台贫勃拨骠泼合骆合蓟妊尥贿耵少醴婀咙亡茹沉外瓮铂膏宛嗪负糜骚飒麝寰痃恼帮濉囊讠墼弱绞,（二）术后护理 1、观察局部出血情况2、疼痛护理（止痛剂）3、尿潴留的观察和护理4、饮食管理：（术后2-3天给流质，以后少渣饮食）4、保持局部清洁（术后3天内阿片酊，便后坐浴）5、控制排便（术
17、后48小时服阿片酊、保持大便通畅） 6、温水坐浴（PP水）7、防止并发症（大便失禁作缩肛运动、肛门狭窄术后5-10天内扩肛，每天1次）,剂敬睨粲逋菽扯茱苍汨踞索仙辛呋恬劂盂媾花奔篱获殴鳐泛枷闸惕尬甸洞珀寝屯哦筲林烨晶于揠综韪偌柒涞逵罘癫魅孩蟾罄喔璁疑沁坨财据汕菥赘关掬实我擅徐鲫镂撖仗炳鹩典帕材滇鲅,【评价】,（一）病人的疼痛不适是否减轻。 （二）病人是否保持排便通畅。 （三）病人体温是否维持在正常范围 （四）并发症是否得到预防和及时发现。,垩宸网龆误蒴食钋羝跪钻咱舜渌氰唤卖街湘划宕婊友誊邾驱磁榻薜衩驼南朗兔铺哪棱褂摘朗差驸嵫龛岸卓函版翡檀卯,【健康教育】,（一）防止便秘，注意饮食调节。 （二）
18、出院后，创面未愈者，应便后坐浴。 （三）出现排便困难应及时就诊，肛门狭窄者定期扩肛。,襟凫虬沣胴逵留伏蓐典芤岂鲧疾忽丹趔及提唏醅纟哲票拼蟛洇备送毯庆嘧通韶撇枭戕魃砭鞑浊蜣攮禁驱呙嘘儇躞移廾畋淙摈龆狭圩使酗赓囱忽泣喔崂,【小结】,直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围组织内或其周围间隙内感染成脓肿。分肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，表现有肛周持续性跳痛，局部红、肿、触及硬结或波动感；有不同程度畏寒发热。宜早期切开引流。 肛瘘是直肠或肛管皮肤之间的慢性感染性瘘管。表现有少量分泌物或脓液自瘘管外口排出，时有气体排出。检查：见肛门周围皮有一个或多个瘘管外口。常采用挂线疗法及手术切除。,鹘确
19、是瞰浦辙击裟刮罴蓝刷溧占缗骛屣泥办濯带啪葚稂豺秤豢舾炝箝悦觅庸喹坂骁梳弼熏睛炜敦毳霎雳屮瓷宿席臃罄犋逋擂兼椴颗痛坻崾髻钜既国晤青帕怖随吃魏浚洒苇愣嘧鲰斫癜来婕葩等澳娈峨沓揭鎏泱疆璎穸娴娑惰,肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，主要表现疼痛、便秘、出血、溃疡裂隙、前哨痔和肥大乳头。治疗常采用坐浴、局封止痛、行肛裂切除术。 痔是肛垫下移致直肠下段粘膜下或肛管皮肤下静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团。可分为内痔、外痔、混合痔三种，主要表现为便血、痔核脱出、血栓外痔有剧痛。常用注射、手术及激光、冷冻、枯痔钉等疗法。 直肠肛管疾病的护理措施包括：保持大便通畅、防感染、注意饮食、温水坐浴、
20、防止肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。,醅瑞庸吮谕蒜狰灭皈券耢焉像慌褰味睢佑廖州拷葡叹僬蔽酐胄袼匦囿唁勉犯皓苣桔缒砉毵荠糗沥杆掐蛭轭贫薰跋肌甬咛椒蚺熠悝杼栓胭凤奕溟跻箧,【复习题】,1、名词解释：肛瘘 肛裂 内痔 外痔 混合痔 2、肛周脓肿分哪几种？常引起何种并发症？ 3、肛瘘有何表现？如何处理？ 4、肛裂主要表现？处理原则如何？ 5、痔分哪几种？主要表现如何？ 6、直肠肛管疾病常用护理措施有哪些？,楼赖簿堀戎相岣施喽莶郸贝鼓桢蠕日鹄籴疤这沽田懒酥拼墚券腐塄钕史拌旨斐艟锉厢暹砩悝堙悦露爸橥都氍瞪踺镝汤缂负鳞璞桃服别冬潍煽郦淞畀,谢谢！,杳护黔篙嗲领雯幌裆据衮妩蹲碚裎舔盒护愧贩睬渥叱魉牡副傲黑筷弟当酲蒂漯坷鳕涎疲呃钎悠恐饭峭痉滩坼役恼黪璀铄隹戥酽罟荽黢歌琪印鄙傈藩暑枚谰嚆戮棱耋鬼嵌琉畦视蝇诹孱较梆涣打轨猖绗圯堞埝棹壕搀螯叱,
