1、第四章 肺系病证第三节 肺炎喘嗽,肺炎喘嗽概述一、概述定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一, 为感受外邪，郁闭肺络而致，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急（喘）、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇青紫等症。,为不同病原体或其它因素（吸入或过敏反应）所致的肺部炎症。本病为发展中国家儿科常见病，在我国儿科住院病儿中，肺炎占1/4-1/2。,肺炎喘嗽概述,分类：1、病理分类(Classification by pathology )：按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，小叶肺炎等。,2、病因分类,病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次 为腺病毒、甲型流感病毒及
2、副流感病毒细菌性肺炎 G球菌：肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌G杆菌：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌 支原体肺炎 由肺炎支原体所致,衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主 真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌等 原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎,3、病程分类( Classification by corses)急性，1月以内；迁延性，1-3个月；慢性，3个月以上 4、病情分类(Classification by severity )轻 症：病情轻，以呼吸系统为主，无全 身中毒症状。重 症：病情重，除呼吸系统受累外，其 它系统 也受累
3、。全身中毒症状明显。,临床表现,1 、主要症状： : 热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体 温不升； ：较频繁，新生儿可表现口吐白沫； : 于发热咳嗽之后出现； ：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐；,发热,咳嗽,气促,全身症状,2 、体征： 呼 吸增快：达40-80次/分，并可见鼻翼扇动，三凹征； 发绀：唇周及指端发绀； 肺部啰音：可听到,固定的中细湿啰音,四、并发症脓 胸（empyema )：胸膜腔化脓感染而积脓。常由葡萄球菌引起，革兰氏阳性杆菌次之。脓气胸( pyopneumothorax )：肺脏边缘的脓 肿破 裂，与肺泡和支气管相通。肺大泡(pneumatocele)：细
4、支气管形成活瓣。,原发性金葡菌肺炎,重症肺炎的临床表现 （一）循环系统：（心力衰竭）1、表现为心肌炎，心力衰竭和微循环 障碍。2、发生机制：,病原体毒素使心肌受累致心肌炎缺氧使小动脉反射性收缩，肺动脉高压加之心肌炎诱发心衰。重症出现微循环障碍，休克，DIC。,3 、 肺炎合并心肌炎（损害） 表现为面色苍白，心音低顿，严重者可有奔马律； 是重症肺炎最常见的并发症，也是造成肺炎病情加重和死亡的重要病因 。,心率突然180次/分;呼吸突然加快60次/分;突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白发灰,指(趾) 甲微血管充血时间处长;心音低钝,奔律,颈静脉怒张;肝脏迅速增大(2cm);尿少或无尿,眼面下肢水
5、肿;,4、心力衰竭诊断标准：,(二)呼吸功能不全(呼吸衰竭)1、表现为低氧血症，重者可出现高碳酸血症2、机制：由于通气和换气障碍；3、临床表现：呼吸困难，三凹征明显，呼吸浅快，节律不齐，重症呼吸由快变慢，口唇发绀明显(樱桃红色)，嗜睡或反应迟 钝。,4、诊断标准: 血气指标: 低氧血症呼吸衰竭(型): PaO26.7kpa(50mmHg) PaCO2正常,见于呼吸衰竭早期。 高碳酸血症呼吸衰竭 (型): PaO2 6.7kpa(50mmHg) PaO2 6.7kpa(50mmHg)见于呼吸衰竭晚期或重症。,(三)中枢神经系统(中毒性脑病)1、表现；发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡，意识障碍，惊厥，前
6、囟隆起，瞳孔对光反射迟钝或消失。,（四）消化系统（中毒性肠麻痹）1、表现：食欲减退、呕吐腹泻、发生中毒性肠麻痹时出现严重腹胀，膈肌升高加重呼吸困难。2、发病机制：毒血症和缺O2，使胃肠道粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，导致粘膜屏障功能破坏。使胃肠道功能紊乱，出现腹泻、呕吐，甚至发生中毒性肠麻痹。肠道毛细血管通透性增加，可导致消化道出血 。,肺炎心力衰竭患儿肝脏增大，腹部胀气,（五）酸碱平衡及电解质紊乱1、代谢性酸中毒：缺氧使体内有代谢障碍， 发热、饥饿、吐 泻等。2、呼吸性酸中毒：CO2潴留、碳酸增加；3、混合性酸中毒：,4、抗利尿激素异常分泌综合征（SIADS或称低钠血症）： 发生机制：钠
7、入量不足，胃肠道 功能 紊乱、吐泻排钠，缺O2细胞膜通透性改变,钠泵功能失调，缺O2还可使ADH分泌增加,导致稀释性低钠血症。,4、抗利尿激素异常分泌综合征（SIADS或称低钠血症）：,诊断标准: 血钠130mm01/L 轻 症：无明显症状重 症：出现微循环衰竭，如面色发灰，四肢冰凉脉搏细速，血压下降。,肺炎喘嗽概述,发病情况：季节：四季均可发生，冬春最常见。年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重 。发病特点：可突然发病，也可继发于感冒或其他热病的病程中。,预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。 历史沿革：病名最早见于清
8、代谢玉琼的麻科活人全书，他在叙述麻疹合并肺炎症状时，提出了“肺炎喘嗽”一词。,肺炎喘嗽概述,二、病因病机,肺炎喘嗽病因病机,总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭、肺失清肃为基本病机，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。,肺炎喘嗽诊断,三、诊断1、症状（轻、重、新生儿）。（热、咳、痰、喘）2、体征：肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，病灶融合时有管状呼吸音。3、X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。,4、病原学检测1、病毒病原学检测：病毒分离鉴定： 血清学检测： 快速诊断： 核酸杂交及PCR法
9、；,2、细菌病原检测： 细菌培养和涂片： 免疫血检测： 3、支原体检测： 冷凝集试验 血清特异性抗体IgM 或IgG； PCR法；,四、鉴别诊断（1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。 （2）支气管异物：吸入异物可致肺部炎症，但根据异物吸入史，突然出现呛咳，胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。（3）哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要表现。,肺炎喘嗽鉴别诊断,肺炎喘嗽辨证论治,五、辨证论治1、辨证要点 （1）辨常证和变证（病情轻重） （2）常证重在辨表里、分虚实。表证分寒热（根据全
10、身及局部症状）里证辨痰重、热重（热、咳、痰、喘等症）虚证分阴虚（肺）与气虚（肺脾）（根据病程及症状） （3）变证重在辨心阳虚衰与邪陷厥阴（正衰与邪盛）,肺炎喘嗽辨证论治,2、治疗原则主要治疗原则为开肺化痰，止咳平喘。（随证施治）。 注：气与血关系（活血化瘀法）。肺与大肠关系（通腑泻热法）肺与脾的关系（培土生金法）,3、一般治疗： 室温；饮食；重者给静脉输液。及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利排痰。,4、抗感染治疗 1、抗生素使用原则：,根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物，血液及/或胸水等细菌培养及药敏试验。选用的药物在肺组织中有较高浓度。联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎
11、，应同时2种。足量，足疗程，重症由静脉给药。,2、抗生素的选择：肺炎双球菌：青霉素耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴坦)大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟绿脓杆菌；头孢他定肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。,3、用药时间：体温正常后5-7日，临床症状消失后3天。,5、抗病毒治疗1、病毒唑：可抑制多种DNA及RNA 病毒，10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾化吸入。2、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人-干扰素, 3 岁以下用2万u，5岁以上剂量加倍。肌注或雾化吸入，疗程3-5天。,
12、6、对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温，35酒精擦浴 、 冷敷，冰袋； 莱比林，烦躁不安可用镇静剂。,7、保持呼吸道通畅,雾化吸入：-糜蛋白酶；喘憋严重可用支气管扩张剂；保持足够液体量；勤翻身，拍背。,8、心力衰竭的治疗：1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次（口服或灌肠） 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵,非那根各1mg/kg肌注或静注;,2、洋地黄制剂的应用常用快速洋地黄制剂：西地兰，毒K 西地兰：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg,2岁以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱
13、和量1/2余量分2次,每4-6小时给一次。 毒K:剂量0.007-0.01mg/kg,按病情需要6-12小时后重复使用。,肺炎合并心衰多为急性心衰,经快速洋地黄制剂治疗后1-2天即可缓解,一般不用维持量;如伴有先心或严重心衰,常需用维持量,一般用地高辛,饱和量2岁以下0.05-0.06mg/kg,2岁以上0.03-0.05每日维持量用饱和量的1/5。洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并低钙抽搐必须用时应间隔46h。,4、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg每日1 2次， 并注意补钾。 5、血管扩张剂的应用降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。,6、营养心肌1、
14、6二磷酸果糖，该药是机体糖代谢的中间产物，可调节葡萄糖代谢中多种酶的活性，提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度，从而促进K内流，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组胺释放，减轻组织因缺血、缺氧造成的损伤。用量 250mg/kg。,9、中毒性脑病的治疗:改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降低颅内压。1、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧，可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧。,2、控制惊厥： 苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。 安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入,注意给药时间。速尿 0.5
15、-1mg/kg静注,每日2-3次. 4、促进脑细胞恢复： ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,10、酸碱平衡失调的处理：1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能。 2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按3-5ml/kg 先用1/2 3 、低钠血症（SIADH)：3氯化钠12ml /kg可提高血钠 10 mmol /L ，先给1 /2量于24h静脉注射，必要时4h重复一次。,11、腹胀的治疗:1、伴低钾者，应给补钾。2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，可联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于5%G-S 20ml静注。2030ml静滴。3、可肛管排气或穴位封闭。,12、
16、肾上腺皮质激素的应用1、严重喘憋或呼吸困难；2、全身中毒明显症状；3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌炎；4 、出现脑水肿；5 、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的同时。,13、并存症及并发症的治疗:1、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处理。2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。 14、物理治疗:慢性或病程迁延者可使用超声波理疗, 热 疗等。,肺炎喘嗽辨证论治,分证论治常证风寒闭肺（初期）临床表现：发热，呛咳，气急（喘），痰白清稀恶寒、身痛、无汗，口不渴，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧而数，指纹青红，多在风关（表寒证）。治法：辛温宣肺，化痰止咳。方药：华盖散。说明：临床可加用细辛、半夏、白
17、芥子、莱菔子、葶苈子、百部等。,肺炎喘嗽辨证论治,风热闭肺（初期）临床表现：发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄表热证。病情严重者，则见高热，频咳，气急（喘），鼻煽，喉中痰鸣里热炽盛证治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以清肺解毒，化痰定喘。方药：银翘散合麻杏甘石汤。 说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异，只是尚有风热证候。,肺炎喘嗽辨证论治,痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎）临床表现：发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽（呼吸困难），喉中痰鸣+胸闷胀满，烦躁不安，甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青紫。治法：清热涤痰，开肺定喘。方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红
18、花（活血化瘀）等。,肺炎喘嗽辨证论治,毒热闭肺（极期，多见于病毒性肺炎）临床表现：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻煽+烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干红，苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黄连解毒汤合三拗汤。说明：大便干燥，加承气类。,肺炎喘嗽辨证论治,阴虚肺热（后期）临床表现：干咳无痰，潮热面色潮红、口唇樱红、盗汗舌质干红，少苔或光剥无苔，脉细数。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤。,肺炎喘嗽辨证论治,肺脾气虚（恢复期）临床表现：低热起伏不定，咳而无力，或有轻微气喘，喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易感、精神疲倦、消瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡，苔白滑，脉细无力，指纹色
19、淡。治法：益气健脾，收敛肺气。方药：人参五味子汤。,肺炎喘嗽辨证论治,变证（1）心阳虚衰（急性心力衰竭）临床表现：突然面色苍白而青，口唇青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗出，肝脏进行性增大舌质略紫，脉象虚数微弱。治法：温补心阳，救逆固脱。方药：用参附龙牡救逆汤。说明：临床上一般需要中西医综合治疗。,肺炎喘嗽辨证论治,（2）内陷厥阴（感染中毒性脑病）临床表现：病程中出现高热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭，双目上视，呼吸浅促微弱舌质红绛，指纹青紫，可达命关，甚至透关射甲。治法：清心开窍，平肝息风。方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。说明：临床上一般也需要中西医综合治疗。,肺炎喘嗽其他疗法,六
20、、其他疗法1、中成药：选用穿琥宁、双黄连、清开灵、复方丹参静滴。2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。,肺炎喘嗽预防与调摄,七、预防与调摄1、预防：感染性疾病的一般预防。2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加强病情巡视。,思考题,1、肺炎喘嗽的临床特征是什么？ 2、肺炎喘嗽的病机是什么？ 3、肺炎喘嗽的治疗原则是什么？ 4、肺炎喘嗽如何辨证论治？,腺病毒肺炎,临床特点 多见于6月2岁; 稽留高热,咳嗽较剧 ,喘憋; 全身中毒症状重,肺部体征出现晚;X线特点 X线改变早于肺部体征;片状阴影或融合成大病灶,肺气肿，病灶吸收较慢;,葡萄球
21、菌肺炎,临床特点 起病急 ,弛张高热； 猩红热样皮疹； 中毒症状明显； 肺部体征出现早,双肺有中细湿罗音； 易并发脓胸、脓气胸。 X线特点 小片浸润影,小脓肿,肺大泡 ,胸腔积液。,支原体肺炎,临床特点 亚急性起病，热型不定 刺激性咳，持续长，小婴儿喘憋 肺部体征常不明显，少数可闻干湿罗音 X线特点 肺门阴影增浓较突出，支气管肺炎改变 间质性肺炎改变， 均一的实变影,五、病例讨论,谢，男，岁个月。 主诉：发热咳嗽三天，加重伴喘促一天。患儿三天前流涕，咳嗽，发热，门诊注射先锋VI两天未效，昨天开始高热，频咳伴气促，纳少，烦躁哭闹，大便二日未解，舌红苔黄厚腻。 体查：T：390C，R：46次/分，P：150次/分，烦躁喘憋痰鸣，鼻煽，三凹征（+），唇周发青，无明显紫绀，双肺闻及细小湿啰音，心率150次/分，率整，心音尚可，肝肋下2.5cm，质中，边缘稍钝，腹稍胀尚软，肠鸣音存在。 请回答：诊断（证型），证候分析，治则，方药。 上例患儿在入院过程中，突然面色苍白，呼吸浅促，口唇、指、趾端发绀，精神萎靡，额汗肢凉，HR：180次/分，心音低钝，R：54次/分，尚规则，三凹征明显，双肺布满细小湿啰音。 请回答：1、诊断（证型），证候分析，应急措施。2、此病案有无可吸取的教训？,
