1、第四节 胃十二指肠 溃疡病人的护理,1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部 2、胃壁结构四层 （粘膜粘膜下肌层浆膜） 3、功能：贮存食物和消化食物运动和分泌（主要是胃液） 4、胃酸分泌：A、自然分泌（基础胃酸）B、刺激性分泌头相、胃相、肠相,解剖生理,“C”形、25CM 分四部（球部、降部、横部、升部） 除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十二指肠液（含多种消化酶）、激素（促胃液素、缩胆囊素）,解剖生理,【概 念】,胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡。 主要表现为:1、疼痛： 隐痛、胀痛、烧灼痛； 周期性（春秋季好发）； 节律性（ 与饮食有关，胃溃疡餐后痛，十二
2、指肠溃疡空腹痛、饥饿痛）。2、胃肠道症状：消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气3、并发症：急性穿孔、大出血、幽门梗阻,【相关知识点】,胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。 重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。 如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。,一、胃十二指肠溃疡急性穿孔,【病因病理】,既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等是诱因。 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。 好发于十二
3、指肠球部前壁 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 急性穿孔 化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗出液） 化脓性腹膜炎 休克。,【临床表现】,（一）症状 : 1、上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受。2、伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。3、多突然发生于夜间空腹或饱食后。4、当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。5、继发细菌感染后，腹痛加重。,【临床表现】,（二）体征:1、视：表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼吸减弱或消失；2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显；3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动
4、性浊音；4、听：肠鸣音减弱或消失。5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休克。,【辅助检查】,X线腹部有膈下半月形游离气体 诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣 纤维胃镜检查：可直视病灶部位，并可作相应处理。,【处理原则】,非手术治疗 （一）适应证：空腹穿孔，污染轻； 全身情况好、病情轻； 无出血、幽门梗阻及恶变等。 （二）措施： 禁食、持续胃肠减压；输液：维持水、电平衡、给予营养支持；抗生素制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。治疗68小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。,【处理原则】,2手术治疗 （主要） 单纯穿孔缝合 胃大部切除术：毕罗式/毕罗式 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断
5、选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,胃大部分切除术,1、理论根据： 切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 切除了溃疡好发部位。 切除了溃疡本身。 胃大部切除切除范围：（见图38-5）。重建方式：毕罗（见图38-6） ；毕罗（见图3）,毕罗,结肠前空场吻合术,迷走N切除术,机理：通过切断迷走N，消除神经性胃酸分泌，达到治愈溃疡。 手术类型：迷走N干切除；选择性迷走N切除；高选择性迷走N切除。,迷走N后支,迷走N前支,穿孔修补,【护理】,立即禁食、禁饮、胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔。 监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。 补液、应用抗
6、生素； 作好急症手术前准备。,二、胃十二指肠溃疡大出血,【病因病理】,溃疡侵蚀动脉引起明显的出血症状。 胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血好发于球后壁。 血容量减少、血压降低、休克 是上消化道出血中最常见的原因,【临床表现】,有典型溃疡史，近期常服用阿司匹林等药物。 大量呕血或柏油样黑便。 恶心、头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，休克。 化验：RBC、Hb 、 RBC比容均急剧下降，大便隐血试验阳性。 急诊纤维胃镜，可见出血部位及出血情况，且可止血处理。,【处理原则】,（一）非手术一般处理（卧床、镇静、吸氧）补充血容量（输血、输液）药物止血局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素）全身（
7、H2受体阻滞剂、生长抑素）急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）,【处理原则】,紧急手术止血的指征包括：迅猛出血，短期内发生休克；60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻；药物治疗过程中，发生大出血；纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。,【处理原则】,手术方法包括：胃大部切除术；贯穿缝扎术；在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。,【护理】,严密观察呕血、黑便情况，判断并记录出血量； 监测生命体征变化，观察有无休克表现； 平卧位。 禁食、禁饮 镇静、输血、输液、止血药物。 做
8、好急症手术前的准备工作。,三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,【病因病理】,原因：痉挛、炎症水肿及瘢痕。瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致1、早期：部分梗阻胃排空受阻胃蠕动增强胃壁肌代偿性肥厚胃轻度扩大。,【病因病理】,2、后期：胃代偿功能减退、失去张力胃高度扩大、蠕动消失胃内容物滞留胃泌素分泌增加及胃酸分泌亢进胃粘膜糜烂、充血、水肿和溃疡胃内容物滞留食物不能进入十二指肠病人吸收不良而引起贫血、营养不良等；呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。,【临床表现】,主要表现：腹痛、反复呕吐 （一）腹痛 ：上腹胀痛不适，伴阵发性胃收缩痛，并出现嗳气、恶心、反胃等。 （二）呕吐 ：多
9、在下午或夜间，呕吐隔日食物，量大（10002000ml),不含胆汁，有腐败酸臭味，呕后自觉胃部饱胀改善、舒服。故常自行诱发呕吐以减轻症状。,【临床表现】,（三）全身消瘦、脱水征（低钾低氯性碱中毒）。（四）体检：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波（五）X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟缓（ 4小时），若24小时仍有钡剂存留，提示瘢痕性幽门梗阻）。,【处理原则】,手术治疗：胃大部切除 术前准备：禁食、胃肠减压、温生理盐水洗胃纠正贫血与低蛋白血症，改善营养状况。维持水、电解质平衡，纠正脱水、低钾低氯性碱中毒。,【护 理】,完全梗阻者禁食、禁饮。 不完全梗阻者者给予无渣半流质，减少胃内容物潴留 输血
10、输液、改善营养状况 做好术前准备，术前3天每晚300500ml温盐水洗胃，减轻胃壁水肿和炎症，利于术后吻合口愈合。,护理,【护理评估】,术前评估1、健康史：一般资料、发病过程、治疗、用药2、身体状况：腹痛、呕血、黑便、生命体征3、心理社会状况：术后评估1、术中情况、麻醉方式、引流管位置数量、目的2、生命体征、引流情况3、了解病人心理反应,【护理诊断】 【护理目标】,（一）潜在并发症 预防并发症发生 （二）体液不足 水电解质失衡得以纠正 （三）营养失调， 摄入饮食，改善营养 （四）疼痛 减轻疼痛与不适 （五）知识缺乏 了解疾病知识，遵守治疗 （六）焦虑与恐惧 减轻病人的压力和焦虑,【护理措施】,
11、(一) 术前护理 1一般护理 ：少量多餐、三高易消化、无刺激食物 2用药护理 ：减少胃酸分泌、解痉及抗酸药物。 3急性穿孔病人的护理： 4，溃疡大出血病人的护理 5幽门梗阻病人的护理 6心理护理,【术后护理】,（一）一般护理1、体位与活动：平卧低半卧位；协助翻身；鼓励早期活动2、禁食期间，合理补液，维持水、电解质平衡；准确记录24小时出入水量。（血浆/全血）3、应用抗生素；4、饮食：拔管后饮少量水/米汤第二天进半量流质全量流质半流质软食。少量多餐，循序渐进。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷硬、刺激食物。,【术后护理】,（二）病情观察 监测生命体征，适当应用止痛药物。（三）引流管的护理 1、妥善
12、固定胃肠减压管和引流管；2、保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态；3、观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和量。,并发症的观察与护理,（一）术后胃出血 原因：术中止血不彻底、结扎是滑结。 表现：多见术后24小时内，胃管引流出新鲜血液、呕血黑便、全身失血征。 处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守治疗无效，再次手术止血。,并发症的观察与护理,（二）胃排空障碍： 原因：残胃扩张、无张力、蠕动波少弱、胃肠吻合口通过欠佳。 表现：上腹持续性饱胀、钝痛、呕吐含有食物和胆汁的胃液。（术后 7 10天） 处理：禁食、胃肠减压、肠外营养、纠正低蛋白血症维持水电解质和酸碱平衡、促胃动力药物。 （吗丁林）
13、,并发症的观察与护理,（三）胃肠吻合口破裂或瘘 原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等贫血、水肿、低蛋白血症者更易发生。 表现：多见于术后57天，高热、脉速、腹痛及明显腹膜炎征，后期可形成腹腔脓肿。 处理：立即手术修补、引流，营养支持，促进吻合愈合。,并发症的观察与护理,（四）十二指肠残端破裂 原因：残端处理不当或输入段梗阻。 表现：多发生在术后36天。突发右上腹剧烈疼痛和明显腹膜刺激征、发热、WBC。腹腔穿刺有胆汁样液体。 处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。毕罗式胃切除术后早期最严重的并发症。,并发症的观察与护理,（五）术后梗阻：1、输入段梗阻：
14、 原因：粘连、扭转、锐角（分完全/不完全）。 表现：（1）急性：上腹剧痛、压痛、包块、呕吐、呕吐量少，多不含胆汁。容易发展为绞窄性肠梗阻，病情不缓解应手术解除梗阻。 （2）慢性不完全性：餐后半小时上腹部胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，吐后症状缓解消失。 处理：不完全梗阻保守治疗：禁食、胃肠减压、营养支持，若无缓解，可行手术治疗。,并发症的观察与护理,2、吻合口梗阻 原因：吻合口缝闭、内翻太多、过小或水肿。 表现：上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁。 处理：禁食、补液；无效者再次手术。3、输出段梗阻 原因：粘连、扭转。 表现：上腹部饱胀、呕吐大量含胆汁的内容物。 处理：禁食、补液
15、、无效者再次手术。,【健康教育】,（一）药物：按时、按量、正确服药，避免服用对胃粘膜有损害性的药物（阿司匹林、消炎痛） （二）饮食：术后1年胃容量受限，定时、定量、少量多餐、营养丰富；少食腌、熏制品，避免进食过冷过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物。 （三）注意休息，避免过劳，保持乐观情绪，戒酒、戒烟。,【健康教育】,（四）手术后期并发症;1、倾倒综合症： 原因：吻合口过大，胃容积减小及失去对胃排空的限制，早期进高渗食物过多大量细胞外液转移至肠腔循环血量骤减；肠管膨胀，肠蠕动增加、排空加速肠道受刺激释放多种激素引起血管收缩功能紊乱后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖。,【健康教育】,A、
16、早期倾倒综合征 表现：胃肠道和心血管两大系统症状进食后30分钟内，心悸、心动过速、出汗、无力面色苍白，伴恶心、呕吐腹部绞痛、腹泻。 处理：少量多餐、避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食、进餐时限制饮水，餐后平卧1020分钟。不缓解者用生长抑素治疗。,【健康教育】,B、晚期倾倒综合征：（低血糖综合征） 表现：餐后24小时出现头晕、心慌、无力、冷汗等。 处理：调整饮食、加入果胶、延缓碳水化合物吸收。严重者用生长抑素奥曲肽皮下注射。,2、碱性返流性胃炎： 表现：上腹部或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体、体重减轻。原因：碱性十二指肠液、胆汁返流入胃，破坏了胃黏膜的屏障所致 处理：应
17、用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。,3、溃疡复发：再次出现溃疡病变症状、腹痛、出血等症状。保守治疗无效者再次手术。4、营养性并发症： 原因：胃肠道吸收功能紊乱或障碍 表现：体重减轻、营养不良、贫血等。 措施：调节饮食、给予高蛋白、低脂饮食，补铁剂和丰富的维生素。,5、残胃癌：好发术后2025年原因：与胃内低酸、胆汁返流、肠道细菌逆流入残胃引起慢性萎缩性胃炎有关。表现：上腹疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等胃癌症状。处理：纤维胃镜明确诊断，手术治疗。,小 结,胃十二指肠溃疡并穿孔，多发生于胃十二指肠的前壁，穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体，而合并出血多发生在后壁，表现为呕血及黑便，处
18、理：均需禁食或进流质，补充血容量，应用抗生素，镇静、止血药等，无效时采用手术治疗。 瘢痕性幽门梗阻，多见于胃十二指肠溃疡反复发作后的愈合阶段，表现为上腹胀痛、呕吐大量隔日食物和水电酸碱紊乱、营养不良。处理：因炎症水肿和痉挛所致者，给禁食、补液和胃管减压等保守治疗。如属瘢痕性幽门梗阻，则行胃大部切除术。,思考题,1、胃十二指肠溃疡疼痛有何特点？常见的并发症有哪些？ 2、如何诊断急性胃穿孔、大出血和幽门梗阻？ 3、胃十二指肠溃疡常用哪些手术方式？ 4、胃十二指肠溃疡手术前术后如何护理？ 5、术后出现输入、输出段和吻合口梗阻如何鉴别诊断？,例 题,十二指肠溃疡的临床特点，不正确的是： （ ）A、疼痛
19、为夜间痛或饥饿痛 B、消化不良、恶心、呕吐C、秋季和早春为好发季节 D、常可发生癌变 幽门梗阻的典型症状： （ ）A、腹胀痛 B、食欲减退 C、呕吐宿食 D、消瘦 胃十二指肠穿孔重要的诊断依据是： （ ） A、上腹部剧烈疼痛 B、X线检查见膈下游离气体 C、腹肌紧张 D、恶心、呕吐,胃十二指肠急性大出血病人面色苍白，出冷汗，脉搏细速，呼吸浅促，BP70/50mmHg，出血量约为 （ ）A、200ml B、400ml C、600ml D、800ml 幽门梗阻病人长期呕吐，可导致： （ ）A、低钾低氯代谢碱中毒 B、高钾低氯代谢酸中毒C、高钾低氯代谢碱中毒 D、低钾低氯代谢酸中毒 瘢痕性幽门梗阻病
20、人术前的特殊准备是 （ ）A、备皮 B、胃肠减压 C、术前3天每晚洗胃 D、改善营养状况,胃、十二指肠溃疡常见的并发症是： （ ）A、急性穿孔 B、急性大出血 C、幽门梗阻 D、胃十二指肠瘘 E、癌变胃大部分切除术后的并发症有、 。名解：倾倒综合症：,胃癌病人的护理,【概述】,胃癌是消化道最常见的肿瘤，占第一位，年死亡率 为25.53 /10 万。 4060岁为高发，男多于女2:1。胃癌多见于胃窦部，其次是胃小弯、贲门。,【病因】,1、癌前病变：指一些增加胃癌发病危险性的良性胃疾病和病理改变（胃溃疡 、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、术后残胃）和胃粘膜上皮的异形增生。2、胃幽门螺杆菌感染：主要因素3、
21、地域环境、饮食因素：（亚州高发）熏烤、盐腌、缺乏新鲜蔬菜、水果4、遗传和基因：,【病 理】,大体分型： 1、分早期胃癌：局限在粘膜或粘膜下的胃癌（610mm小胃癌，5mm微小胃癌）。型：隆起型型：浅表型（三亚型：浅表隆起/平坦/凹陷型）型：凹陷型 2、进展期胃癌（中晚期胃癌）型（结节） 型（溃疡局限）型（溃疡浸润） 型（弥漫浸润）,【病 理】,普通型：乳头状腺癌、管状腺癌等 组织学分型：特殊型:腺鳞癌、鳞状细胞癌等 95%为腺癌，其次为腺鳞癌和鳞状上皮癌、未分化癌等胃癌的扩散与转移：直接蔓延扩散；淋巴转移：主要血行播散： （晚期，肝转移最常见） 腹腔内种植,【临床表现】,1、上腹不适：仅有隐痛
22、、嗳气、反酸、食欲不振等消化不良征。 2、上腹隐痛：灼痛、胀痛3、恶心、呕吐：伴幽门梗阻时明显4、呕血、黑便：侵蚀血管引起上消化道出血，甚至穿孔。 5、消瘦、贫血：体重下降，恶病质6、上腹部固定肿块，锁骨上淋巴结肿大，腹水或远 处转移征。,【辅助检查】,1、纤维胃镜（准确率90%以上） 2、X线钡餐 3、胃液细胞学检查（冲洗 、离心、涂片、镜检） 4、大便潜血试验：持续阳性者应高度考虑本病。 5、其他：血清癌胚抗原（CEA）或基因检查等。需检人群：40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者；原因不明的消化道慢性失血者；短期内体重明显减轻、食欲不振者。,【处理原则】,1、手术治疗：胃癌根治术（早期）
23、姑息性切除术（中晚期）如幽门梗阻行胃肠吻合术 2、内窥镜治疗（通过内镜用激光、微波、注射无水酒精或免疫增强剂治疗） 3、动脉内药物灌注与栓塞（选择性胃左A或腹腔A插管注抗癌药，如5-FU、丝裂霉素C、阿霉素） 4、化学疗法：根治性手术 5、放疗：效果差,【护理措施】,（一）术前护理：1、一般护理：少量多餐、三高易消化饮食、纠正营养不良（血浆、全血）术前一日进流质。2、做好术前检查及术前常规准备3、心理护理,【护理措施】,（二）术后护理：1、体位与活动：低半卧位、协助翻身、早期活动2、禁食和营养：术后暂禁食，记录出入量，合理补液，拔管后试验饮水、米汤，逐渐过度到正常饮食。3、病情观察：4、胃管和引流管的护理：固定、通畅、挤压、观察5、疼痛护理：适当应用止痛药6、并发症的观察和护理：出血、胃排空障碍等,健康教育,讲解有关疾病康复的知识，保持乐观情绪，坚持综合治疗 饮食定时定量、少量多餐、营养丰富，少食烟熏食品避免进食过冷/硬/烫/辣/油煎的食物。 注意休息，避免过劳、戒酒、戒烟， 讲解可能出现的并发症的表现及预防措施 讲解化疗的必要性及副作用 定期门诊随访，不适及时就诊,
