1、第四章 血清阴性脊柱关节病,血清阴性脊柱关节病 或称脊柱关节病，是指以中轴、外周关节以及关节周围组织慢 性进展性炎症为主要表现的一组疾病。,包括： 1.强直性脊柱炎（AS） 2.反应性关节炎（ReA） 3.Reiter综合征（RS） 4.银屑病关节炎（PsA） 5.炎症性肠病关节炎（IBDA） 6.幼年型脊柱关节病（JSpA） 7.未分化脊柱关节病（uSpA）,临床特点： 1.血清类风湿因子（RF）阴性。 2.伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎 3.非对称性外周关节炎 4.附着点病变 5.不同程度的家族聚集倾向 6.与HLAB27呈不同程度的相关 7.临床表现常相互重叠。,第一节 强直性脊柱炎,强直性
2、脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为 主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型 病例X线片表现为骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样“变 化。,流行病学 在我国患病率约为0.25。 90患者HLAB27阳性，而普通人群HLAB27阳性率仅4 8左右，提示本病与HLAB27强相关。 家族调查结果，HLAB27阳性的强直性脊柱炎患者一级亲 属，近半数HLAB27阳性，其中又半数罹患本病；同卵双生 子HLAB27和强直性脊柱炎的一致率则超过50。,病因和发病机制 病因未明。一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致。大 部分病例与HLAB27相关。环境因素一般认为和感染有关，
3、且与某些肠道革兰阴性杆菌感染相关可能性大。 发病机制不明。可能与HLAB27分子有关序列和细菌通过 某种机制相互作用有关。,病理 骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨 变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成，以及炎细胞浸润 等。后期纤维骨化导致骶髂关节封闭。,附着点病指肌腱、韧带、关节囊等附着于骨的部位炎症、纤 维化以至骨化，为本病基本病变。初期表现为淋巴细胞、浆细 胞及少数多形核白细胞浸润。进而肉芽组织形成，最后受累部 位钙化、新骨形成。在此基础上又形成新的附着点炎症、修 复，如此反复，而出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样” 变、胸廓活动受限等临床表现。,临床表现 起病大
4、多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年 龄多在1040岁，以2030岁为高峰。,一、症状 早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹 股沟酸痛或不适。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在 休息、静止时加重，活动后缓解。 约半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症 状。常为非对称性、反复发作与缓解，较少表现为持续性和破 坏性。,其他症状如附着点炎所致胸肋关节、脊椎棘突、髂嵴、大转 子、坐骨结节、以及足跟、足掌等部位疼痛。 典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动度受限和胸廓活 动度减少。 随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是胸椎前 凸消失，进而呈驼背畸形、颈
5、椎活动受限。胸肋连接融合，胸 廓硬变，呼吸靠膈肌运动。,关节外症状包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主 动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统失常等。神经肌肉症 状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩。 晚期病例常伴严重骨质疏松，易发生骨折。,二、体征 常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受 限，胸廓活动度降低，枕墙距0。, “4”字试验：用于骶髂关节检查。患者仰卧，一腿伸直，另 腿屈曲置直腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手压直腿侧骶 髂，另一手握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈 腿侧出现骶髂关节病变。 Schober试验：用于腰椎活动度检查。患者直立，在背部正 中线髂
6、嵴水平作一标记为0，向下作5cm标记，向上作10cm标 记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距 离，增加少于4cm者为阳性。,胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水 平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。 枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平 视，测量枕骨结节与墙之间的距离，正常为0。,实验室和影像学检查 一、实验室检查 类风湿因子阴性。 活动期可以有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是 IgA）升高。 90患者HLAB27阳性。,二、影像学检查 （一）常规X线片 骨盆正位片：观察骶髂关节，了解髋关节、 坐骨、耻骨联合等部位病变。观察腰
7、椎有无韧带钙化、脊柱 “竹节样”变、椎体方形变及除外其他疾患等。 （二）骶髂关节CT：有利于早期诊断 （三）骶髂关节MRI： 三、骶髂关节活检,强直性脊柱炎 骶髂关节狭窄,强直性脊柱炎 腰椎竹节样变,诊断 纽约标准（1966年）： （1）临床标准： 腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限； 腰背部病史或现在症； 第4肋间隙测量胸廓活动度小于2.5cm。,（2）骶髂关节X线表现分级： 0级为正常； I级为可疑； II级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常； III级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部 分强直等1项或1项以上改变； IV级为严重异常，表现为完全性关节强直。
8、,（3）诊断： 肯定强直性脊柱炎：双侧IIIIV级骶髂关节炎伴1项（及以 上）临床标准，或单侧IIIIV级或双侧II级骶髂关节炎伴第 项或项临床标准者； 可能强直性脊柱炎：双侧IIIIV级骶髂关节炎而不伴临床标 准者。,修订的纽约标准（1984年）： （1）临床标准： 腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善； 腰椎额状面和失状面活动受限； 胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。,（2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧II或 单侧IIIIV级骶髂关节炎。 （3）诊断： 肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床 标准者。 可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标
9、准 而不伴任何临床标准者。,临床上，40岁以前发生的炎症性腰痛、臀部痛，且对非甾体抗 炎药反应良好者，均有早期强直性脊柱炎的可能。如HLA B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族 史，早期强直性脊柱炎可能性更大。,鉴别诊断 1. 类风湿关节炎(RA) : AS 与RA 的主要区别是: AS 在男性多发而RA 女性居多。 AS 无一例外有骶髂关节受累,RA 则很少有骶髂关节病变。 AS 为全脊柱自下而上地受累,RA 只侵犯颈椎。,外周关节炎在AS 为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主; 在RA 则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。 AS 无RA 可见的类风湿结节。 AS
10、 的RF 阴性,而RA 的阳性率占60 %95 %。 AS 以HLAB27 阳性居多,而RA 则与HLADR4 相关。,2. 椎间盘脱出: 椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱, 无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均 正常。它和AS 的主要区别可通过CT、MRI 或椎管造影检查得 到确诊。,3.外伤性腰痛 有明确的外伤史，起病比较急，疼痛活动时重，而不是典型 炎性腰痛。血沉不快，C反应蛋白正常，HLAB27阴性，X 线无骶髂关节改变。,治疗 目前尚无根本治疗办法。 一、一般治疗 对患者教育是成功治疗的关键。鼓励患者适当锻炼，注意坐、 立、卧正确姿势，坚持脊
11、柱、胸廓、髋关节活动，宜睡硬板 床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。,二、药物治疗 （一）非甾体抗炎药（NSAID） 主要用以减轻疼痛和晨僵。用法参照类风湿关节炎。但阿司匹 林对本病疗效不佳。 （二）改变病情抗风湿药（DMARD） 抗疟药、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤对本病无效。柳氮磺吡啶 对轻型病例尤其是外周关节受累为主者有效。甲氨蝶呤、雷公 藤总苷疗效有待肯定。,（三）糖皮质激素 眼急性葡萄膜炎需要局部使用激素。 小剂量激素也可用于对NSAID治疗不耐受者。 对急性发作、NSAID或小剂量激素均不能控制症状者，可短 期使用较大剂量，如泼尼松2030mg/d，待DMARD发挥作用 后尽快减量。 （四）生物制剂,（五）其他 沙立度安（反应停）：初始剂量50mg/d，以后每10天增加1 倍，至200mg/d。 帕米膦酸钠：每月1次，前3个月每次30mg，后3个月每次 60mg。 （六）骶髂关节内糖皮质激素注射 （七）外科治疗,
