1、神经系统常见病症康复肌痉挛康复,主要内容,概 述 康复评定 治疗方法 康复治疗 药物治疗 手术治疗,概 述,定义,上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态 经常在脑或脊髓病变后出现 属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一，是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进（Lance,1980） 是一种由于上运动神经元损害所致的、感觉运动控制障碍，表现为间歇性或连续性的肌肉不随意激活（Pandyan,2005）,病因与分类,常见于中枢神经系统疾病 儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等 根据病变部位
2、不同可分为 脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫 脊髓源性痉挛：完全性痉挛、不完全性痉挛 混合性痉挛：如多发性硬化,病理生理,运动神经元兴奋性增高 牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高 抑制性突触的输入降低 脊髓上兴奋性改变,康复评定,康复评定,评定内容 痉挛的严重程度 痉挛的分布 受累的肌肉、肌群或肢体部位 痉挛所致的功能性不良后果 评定方法 量表评定 仪器评定 功能评定,量表评定（1）,改良Ashworth量表（MAS）,注：没有1 即是 Ashworth 痉挛量表（ASS）,量表评定（2）,CSS的评定内容与标准如下 跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4
3、分：反射亢进 踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛12次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。,综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS),结果判断：07分：无痉挛；89分：轻度痉挛；1012分：中度痉挛；1316分：重度痉挛。,两侧内收肌肌张力分级,量表评定 （3）,0 肌张力不增加 1 肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45 2 肌张力增加，一
4、人轻微用力即可使髋关节外展到45 3 一人需用较大力才可使髋关节外展到45 4 需两人才能使髋关节外展到45,量表评定 （4）,Penn痉挛频率量表,每天痉挛频率量表,量表评定（4）,痉挛的阵挛评分,仪器评定,神经电生理检查 EMG检查：H反射、F波、HmaxMmax等 多通道动态EMG检查 钟摆试验 (pendulum test) 步态分析 (gait analysis),功能评定,徒手肌力检查 关节活动范围（ROM）的测量 Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM） Berg平衡量表 Holden步行功能分级（FAC）,治疗
5、方法,痉挛是否治疗,治疗的适应证 所希望达到的治疗结果，即是否影响功能 治疗的严重副作用,治疗目标,改善活动能力、ADL、个人卫生 减轻疼痛、痉挛 增加ROM 增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力 改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放 消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合 预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术 提高患者及其照顾者的生存质量,治疗原则,治疗方案个体化 治疗计划（包括短期、长期目标）应清晰可见 患者及其家属、照顾者必须能够接受,治疗方法,康复治疗 药物治疗 手术治疗,康复治疗,消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿 物理治疗 矫形器的制作与应用,在切
6、实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛,消除加重痉挛的诱发因素,尿潴留或感染 严重便秘 皮肤激惹 压疮 外界感觉刺激增强 不合适的支具和尿袋,正确的体位与坐姿,正确的体位 保持肢体抗痉挛的良好体位 避免各种可以加重痉挛的体位 正确的坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾 脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲 髋维持90，膝和踝90,偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位,侧面,正面,良肢位摆放 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C),A,B,C,物理治疗,神经发育技术 Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制 PNF技术中的上肢伸展
7、模式、下肢屈曲模式 Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重 Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射 手法治疗 被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 功能性活动训练 床上翻身动作 坐位/立位平衡的维持 站起和步行训练 痉挛肌的拮抗肌肌力训练 物理因子治疗 功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等 直流电刺激 热疗、冷疗、水疗,对患者躯干痉挛肌群的牵伸,被动牵伸患者髋关节屈曲肌群,被动牵伸跟腱,矫形器的制作与应用,肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定 减缓肌痉挛、疼痛 预防和或矫正畸形 防止关节挛缩 肢体固定在休息位或功能位,手部抗痉挛夹板,脑瘫患者穿戴矫形器前后,穿戴前,穿戴后,
8、药物治疗,全身用药 神经传导阻滞（运动点阻滞） 肉毒毒素（BTXA）注射,口服用药的适应证,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常； 所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者 四肢瘫患者,口服用药,治疗痉挛的常用口服药物,神经传导阻滞（运动点阻滞）,一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌 可逆的局部麻醉药物 利多卡因和同类药物 作用时间较长的乙醇类 乙基乙醇(乙醇) 苯基乙醇(苯酚) 副作用 注射部位疼痛 肌无力 感觉障碍 静脉血栓形成 注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制,肉毒毒素（BTXA）注射,作用于周围运动神经末梢、神
9、经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放 常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国) 23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周 疗效持续812周 采用肌肉或皮下注射 大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位 常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗眼睑痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症,肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点）,A,B,C,半腱半膜肌注射位点确定法,肉毒毒素注射的副作用,肌无力 眼部的睑下垂 瞬目减少 睑裂闭合不全 面
10、部的面肌肌力减弱 口角歪斜 肢体无力 短暂的、轻微，28周内自然消失 与注射技术、用量等有关,治疗局部痉挛注射药物的选择,手术治疗,部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR) 各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术） 肌腱延长术（如跟腱延长术）,痉挛处理的七阶梯方案,第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术,第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用,第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法,第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗,第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,从最简单、最保守和副作用最小的方法开始, 再考虑侵害性和不可逆性损害较强、副作用较多的方法！,主要内容,概述 康复评定 治疗方法 康复治疗 药物治疗 手术治疗,
