1、破伤风的护理查房, 2015.11,主要内容,Table of Contents,01,02,03,04,05,06,相关知识,定义：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。实质是毒血症。,相关知识,病因：破伤风杆菌为G+厌氧芽孢杆菌，广泛存在于泥土、人牲畜粪便和尘埃中，不侵犯正常的皮肤黏膜，一旦皮肤黏膜受损，加之创面的缺氧环境，则易感染破伤风 病理生理：主要致病因素为外毒素，即痉挛毒素和溶血毒素 痉挛毒素作用于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，引起随意肌紧张性收缩和痉挛；同时阻断脊髓对交感神经的抑制而至BP升高、HR增快，大汗
2、淋漓；溶血毒素引起局部组织坏死和心肌损害,相关知识,致病条件,相关知识,临床表现 1、潜伏期：一般为6-12天，个别病人可于伤后12天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。 2、前驱期：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 12-24小时。 3、发作期： 咬肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋间肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息）任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,相关知识,处理原则： 1.清除毒素来源:清创、3%的过氧化氢冲洗、伤口完全敞开 2.中和游离毒素：注射TAT （1万-6万U） 肌
3、内注射或加入5%GS5001000ml缓慢静滴注射破伤风人体免疫球蛋白 多点注射（3000-6000U，只用一次）,相关知识,辅助检查：伤口渗出物作涂片发现破伤风杆菌 破伤风的预防 原则：彻底清创、尽早预防 主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT 1500-3000u 皮下注射，易致过敏破伤风人体免疫球蛋白,相关知识,处理原则： 3、控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛 和痛苦。痉挛发作频繁且不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25- 0.5g缓慢静注，但需警惕喉头痉挛和呼吸抑制的
4、发生。肌松剂：如阿曲库铵、氯化琥珀胆碱等经静脉给药，解痉效果显著，但由于同时可引起呼吸肌麻痹，在气管插管、切开和机械控制呼吸时应用比较安全。,相关知识,处理原则： 4、防治并发症： 防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染：青霉素+甲硝唑对抑制破伤风杆菌最为有效,相关知识,破伤风的预防 原则：彻底清创、尽早预防 主动免疫法：破伤风类毒素 被动免疫法：TAT 1500-3000u 皮下注射，易致过敏破伤风人体免疫球蛋白,相关知识,健康教育： 1、宣传破伤风的发病原因和预防知识，指导公众加强自我保护意识 2、定期接受破伤风主动免疫的预防注射。 3、日常不可忽视任何小伤口，如木刺、
5、锈钉刺伤及深部感染（化脓性中耳炎）等的正确处理伤后及时就诊。 4、避免不洁接产，以防止新生儿及产妇产后破伤风,基本资料,姓名：朱 性别：男 年龄：50岁 主诉：因“右手食指外伤并流脓一周张口困难2天”入院 入院诊断： 破伤风 右手食指外伤并感染高血糖高血压甲状腺占位,基本资料,现病史,患者1周前右手食指被铁皮划破，伤口较深，未予特殊处理，后伤口流脓，自行消毒处理，2天前患者出现张口困难，渐加重，进流食，今来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，颈椎退行性变，甲状腺左叶占位，考虑“破伤风”，请普外科会诊建议破伤风免疫球蛋白应用，收入ICU,入科查体,患者入科时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，
6、光感敏；鼻导管吸氧5L/分，T：36.6，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg， spo2:97%；右手食指可见陈旧疤痕约1.5cm，未见脓液，四肢肌张力稍高，肌力基本正常；Braden评分14分，中度危险;Autar评分7分，低危;导管滑脱危险因素评分3分,右手食指清创换药，青霉素加奥硝唑抗感染，破伤风免疫球蛋白3000u多点注射,06:05患者突发牙关紧闭、角弓反张，颜面青紫、神志不清，予心外按压、气管插管接呼吸机辅助呼吸， 急查血气：pH6.80 、PCO2 81mmHg、PO2 59mmHg Lac3.3mmol 09:00 破伤风免疫球蛋白多点肌注，右手食指
7、伤口切开引流，肠内营养（SP）1000ml/日 胃管入 持续力月西+丙泊酚镇静、地佐辛镇痛、中性胰岛素降糖、甘露醇+甘油果糖脱水降颅压,病情 治疗,15日,主要治疗,阳性指征,阳性指征,阳性指征,阳性指征,护理问题,11.15,气道管理,护理问题,电解质紊乱（低钾）,护理问题,11月 18-23,导管护理,营养失调：低蛋白血症,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,1、严格消毒隔离，破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止播散。 2、专人护理，护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽子、口罩和手套等，身体有伤
8、口者不能参与护理。 3、所有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，防止交叉感染。,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,人工冬眠疗法,在于减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态(如类似过冬的青蛙等动物)，以降低代谢、减轻细胞耗氧、改善微循环、免于细胞遭受严重损害，为其原发病的治疗争取了时间，提供了前题。 适用症破伤风、癫癎持续状态、高热惊厥、子痫、甲状腺危 象、顽固性疼痛、严重感染（感染性休克、中毒性脑炎、小儿重症肺炎等）、严重颅脑外伤、脑干伤、严重创伤性休克、烧伤等。 禁忌症诊断不明的疾病、脑血栓形成、房室传导阻滞
9、、严重失水、失血、体温过低。,人工冬眠药物的配方,冬眠合剂I号： 哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠灵）50mg、异丙嗪50mg。 冬眠合剂II号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱（安得静）0.6mg。 冬眠合剂IV号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。 药物选择 冬眠I号镇静降温作用较强，适用于感染性休克、高热型中暑、脑炎、脑外伤、烧伤、妊娠高血压综合征等。冬眠II号镇静降温作用较弱而缓和，对血流动力学的影响轻微，有改善冠状循环、减慢心率的作用，适用于伴有心动过速者。冬眠IV号作用与I号相似，但较I号为强，适用于破伤风、癫痫持续状态的患者。,冬眠合剂使用注
10、意事项,1、诊断明确，无循环衰竭、呼吸道通畅者，方可施行人工冬眠。 2、用药前应行各种临床护理，如翻身、口腔清洁等。冬眠过程中患者须取平卧，避免体位剧烈变动及头高足低位，以免发生体位性低血压。 3、用药以少量多次为原则，尽量避免一次大量注射，以免发生血压下降及对呼吸、循环的不良影响。 4、冬眠开始后须有专人守护，每隔3060min测定血压、脉搏、呼吸及体温1次，记出入量，严密观察意识变化。 5、严密观察病情变化，如出现体温上升、肌肉紧张、仍然持续高热或加用物理降温时出现寒战，均提示冬眠药物剂量不足，应酌情增加药量。 6、对呼吸道分泌物且病情严重者，必要时应先行器官内插管或气管切开，以便于清除呼
11、吸道分泌物、保持呼吸道通畅。,冬眠合剂使用注意事项,7、应每日检查白细胞计数、分类及血清电解质、血生化。每周检查肝功能1次。 8、治疗前如有电解质紊乱，应及时纠正，尤应注意低血钾情况，因冬眠药物可进一步降低血钾。 9、冬眠疗法系对症治疗，虽可改善病情，但不应忽视对原发疾病的治疗。 10、解除冬眠后，如体温不能自动回升，可给温水袋或肌内注射阿托品，以助复温。 11、人工冬眠一般可持续25d，必要时可延长至12周。若冬眠期延长，为防止产生耐药性，宜定期更换药物的组合。,阿曲库铵,适应症 治疗剂量时不影响心、肝、肾功能。无蓄积性。大剂量时可促使组胺释放。适用于气管内插管的肌肉松弛和胸腹部手术所需的肌
12、肉松弛非去极化神经肌肉阻滞剂，用于辅助全身麻醉，使气管插管易于进行，并可使骨骼肌在外科手术或控制通气期间得以松弛。帮助深切治疗部病人进行人工通气。用于各种手术时需肌松或控制呼吸情况。用法用量 静推或静滴给药。静推起始剂量0.3-0.6mg/kg，然后可以静滴每分钟5-10g/kg维持。常用其注射液，每支25mg（2.5ml）；50mg（5ml）。,阿曲库铵,药理作用 阿曲库铵为高度选择性、短效非去极化的神经肌肉接头阻断剂。主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，且可被新斯的明等抗胆碱脂酶药所逆转。大剂量，尤其是快速给药，可诱发组胺释放而引起低血压、皮肤潮红、支气管痉挛。不良反应 可有皮肤潮红、轻度暂时性低血压或支气管痉挛、通气不足。其他有低血压、窦速、窦缓、阻滞不全、延长阻滞、皮疹、荨麻疹、注射部位反应。,布托啡诺,药理作用：阿片受体激动剂，其镇痛效率为吗啡的3.5-7倍，可缓解中重度疼痛，不能用于心肌梗死疼痛。适应症： 1、用于缓解中重度疼痛，如术后、外伤、癌症、肾或胆绞痛等。 2、产前疼痛 3、术前或麻醉前给药,布托啡诺,不良反应1、最常见为嗜睡、恶心、出汗。2、偶见头痛、眩晕、精神错乱。3、偶见幻觉、人格解体、心悸、皮疹4、呼吸抑制较吗啡轻，纳洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。5、对阿片类药物依赖患者，使用布托啡诺可诱发戒断症 状。,THANKS,YourName,
