1、第四节 破伤风,破伤风是指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的疾病。,第一课件网 ,其临床特点是有外伤史，有一定的潜伏期，以发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征。外伤所致者，又称金创痉； 产后发生者,称产后痉； 新生儿断脐所致者，称小儿脐风或脐风撮口。临床上以外伤所致者最常见。,临床特点,历代医家对本病的诊治有较详细的记载,但是定名为破伤风则首见于唐代蔺道人仙授理伤续断秘方：“凡破伤风病，以药(指至真散)敷贴疮口，即以温酒调一钱服之。”,古籍寻踪,本病是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。金刃创伤，风邪入侵 由于开放性创伤，腠理不密，风邪乘虚而入，由表入里，邪入经络，甚至内
2、侵脏腑，引动内风而发病。溃疡失治，病邪内侵 特殊邪毒经疮面内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。肝血不调，筋失滋养 风邪入里传肝，肝血不足，血不荣筋而发痉；疾病后期，气血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。,病因病机,西医认为本病的病因为破伤风杆菌通过皮肤或黏膜的伤口侵入体内，特别是伤口窄而深、有异物、坏死组织多、引流不畅等伤口缺氧的环境下，细菌在伤口局部迅速繁殖，并产生大量外毒素。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。前者吸收至脊髓、脑干等处，与中间联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛；后者能引起心肌损伤和组织局部坏死。,
3、病因病机,潜伏期：通常是612 d，个别为12 d。也有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短,病情越严重。预后也越差，死亡率也越高。前驱期：一般12 d。患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安，咀嚼无力，张口略感不便，反射亢进；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。发作期典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。后期：因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹甚至休克、心搏骤停而危及生命。,临
4、床表现,第一课件网 ,脓液培养可有破伤风杆菌生长。血液或脓液细菌培养及药敏试验有助于明确致病菌种类，指导选用抗生素。,实验室及其他辅助栓查,化脓性脑膜炎与破伤风一样出现颈项强直、角弓反张等表现，但一般无咀嚼肌痉挛，无阵发性抽搐。患者常有高热、剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡等。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。 狂犬病有被狗、猫咬伤史，患者呈兴奋、恐惧状，听到水声或看到水便发生咽肌痉挛，被称为“恐水症”。可因膈肌收缩产生大声呃逆，如犬吠声。 下颌关节炎、齿龈炎、咽喉炎、腮腺炎早期可有张口困难，但无颈项强直，并有局部疼痛，早期有发热等全身症状。,鉴别诊断,治疗,辨证论治,外治,内治,其他疗法,西
5、医治疗、针刺等,风毒在表证 风毒入里证 正虚邪恋证,预防为主，宜中西医结合综合治疗。,凡创口必须早期清创，特别是污染严重或较深的创口。人工免疫：自动免疫法：注射破伤风类毒素。被动免疫法：尽早皮下注射破伤风抗毒素，对深部创伤、潜在厌氧菌感染可能的患者，可在l周后追加注射一次。患者隔离，环境安静，避免光、声、振动，注意口腔及皮肤护理，为防止重症患者发生窒息，可在上下牙之间放置橡皮开口器，防止舌咬伤，随时吸出口腔分泌物。并注意营养的摄入。,预防与调护,本 节 完,首先从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。患者开始感到咀嚼不便，咀嚼肌紧张、疼痛，然后出现张口困难，牙关紧闭；面部肌群痉挛，形成苦笑面容；颈
6、项肌痉挛时，颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作；咽喉部肌肉痉挛，可引起吞咽和呼吸困难；背腹肌痉挛时，腰部前凸，头和足后屈，呈角弓反张状；膈肌和肋间肌痉挛可出现呼吸困难，甚至窒息；膀胱括约肌痉挛可引起排尿困难，甚至尿潴留。,肌肉强直性痉挛,第一课件网 ,是在肌肉持续性痉挛的基础上发生的，轻微的刺激。如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。每次发作可持续数秒、数分钟或数十分钟不等。发作时患者面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。强烈的肌肉痉挛和抽搐有时可使肌肉断裂、出血，甚至发生骨折、脱位和舌咬伤等。发作间歇期
7、长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。,阵发性抽搐,证候：轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长；苔薄白，脉数。治法：祛风镇痉。方药：玉真散合五虎追风散加减。,风毒在表证,证候：角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹满闷，腹壁板硬，时时汗出，大便秘结小便不通；舌红绛，苔黄糙，脉弦数。治法：祛风止痉，清热解毒。方药：木萸散加减。,风毒入里证,证候：抽搐停止，身有微热，时有汗出，面色苍白，神疲乏力，头晕，心悸，或有口渴，或肌表有蚁行之惑，或自汗肢冷，甚则牙关不适，偶有痉挛；舌质淡红，少苔，脉虚无力。治法：养血营筋、健
8、脾扶正。方药：当归补血汤合当归地黄汤加减。,正虚邪恋证,应彻底清创，清创应在局麻下进行，仔细检查痂下有无窦道或死腔，将所有的坏死组织、异物等彻底清除。闭合的脓腔应通畅引流、伤口应暴露，不可缝合。并用氧化剂如高锰酸钾、双氧水等溶液冲洗和湿敷伤口。,外治,第一课件网 ,破伤风抗毒素的应用：一经确诊，应尽早使用破伤风抗毒素。 镇痉：使用镇痉药可使患者安定，减少对外界刺激的敏感性，而使痉挛不发或少发，使患者较长时间处于安静或睡眠状态，有利于治愈。常用水台氯醛灌肠，或巴比妥类药物，或冬眠合剂等。 支持疗法和抗生素应用：补充营养和维持水与电解质平衡；抗生素常选用青霉素、甲硝唑等。 针刺：一般采取泻法，留针1520 min。牙关紧闭：取穴下关、颊车、合谷、内庭等。角弓反张：取穴风府、大椎、长强、承山、昆仑等。四肢抽搐：取穴曲池、外关、台谷、后溪、风市、阳陵泉、申脉、太冲等。,其他疗法,
