1、直肠、肛管良性疾病授课教师: 张俊娥,第一节 直肠、肛管解剖,齿状线（重要解剖标志） 齿状线是直肠和肛门的交接线 肉眼易识别，描述清楚 其上、下的血管、神经及淋巴来源不同 在直肠癌外科有重要临床意义,肛 管肛管的准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一 解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘），长度约1.5cm 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.52.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生,直肠中下1/3,是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1.5-2.0
2、 cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜,直肠系膜,肛 垫 （I） 指直肠下端的唇状肉赘 位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状 组织带 是诱发排便感觉中心，似一胶垫协助括约肌封闭 肛门 肛垫起到协调肛管括约肌，完善肛门闭合的作用,肛 垫 （II） 亦称直肠肛管移行区 （痔区） 含丰富纤维组织、平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥以静脉为主的丰富微细血管 肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张,第二节 痔 hemorrhoid,一、痔的定义,传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮 肤下 的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成 的静脉团-静脉曲张学说 理论缺陷：不能解
3、释“痔是可以自愈的”临床现象，但是曲张静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张,痔的定义,现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔的概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions） 国内痔诊治指南 （2005年6月遵义）痔是病理性肥大的、移位的肛垫,二、痔的分类和病理根据其所在的部位不同分为三类,内痔 外痔 混合痔,1、内痔临床上最为多见，位于齿状线以上，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后根据痔脱出的程度，分为四度 ：度：排便时出血，痔不脱出于肛门外。度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳。度：痔脱出于肛门外，需用手辅助才可还纳。度：痔长期在肛门外，不能还
4、纳或还纳后又立即脱出。,2、外痔：位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。血栓性外痔是由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。,3、混合痔：位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。所以又称为“带有外部成分的内痔”。,三、痔的临床表现便血：无痛性间歇性便后鲜血，内痔早期常见症状 痔脱出：、度内痔和混合痔可出现痔脱出疼痛与不适：单纯内痔不痛，合并有血栓、嵌顿感染等情况才感到疼痛 瘙痒：痔脱出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙痒,四、痔的治疗（一）治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水 肿、出血、溃烂,（二）痔的治疗原则 无
5、症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,（三）痔的治疗方法1.非手术治疗：主要适用于I、II度内痔。（1）纤维饮食,防止便秘，温水坐浴（2）药物治疗：包括保护直肠粘膜的栓剂、软膏，口服药物（3）硬化剂注射及其它各种疗法。 （忌用腐蚀性药物）,（三）痔的治疗方法 2.手术疗法：主要适用于III、IV度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。,痔的手术治疗方法（1） 痔套扎
6、与结扎法 （2） 痔切除术 Milligan-Morgans procedure （3） 吻合器痔上黏膜环切术（PPH Procedure for Prolapse and Haemorrhoids ）,第三节 肛裂 Anal fissure,肛 裂,一、概念指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆形多位于后正中线,二、临床表现和诊断,三大症状：疼痛、便秘和出血肛门检查三联征：肥大的肛乳头、肛裂和前哨痔,三、治疗 1）非手术治疗 便后温水坐浴，保持局部清洁 口服缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘 肛门扩张术,（二） 手术治疗1.肛裂切除术：即切除
7、裂缘、“前哨痔”、肛乳头、隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术,第四节 直肠肛管周围脓肿 Perianorectal abscess,直肠肛管周围脓肿,一、概念指直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的 急性化脓性感染，并形成脓肿破溃或切开后，常常形成肛瘘,二、临床表现 肛门周围脓肿： 痛、肿、红、热 坐骨肛管间隙脓肿1）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重2）明显的全身感染症状3）局部的红肿4）深压痛和波动感，穿刺有脓液。 骨盆直肠间隙脓肿 1）全身症状，如寒战、高热、乏力等； 2）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿
8、困难。 3）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（CT、B超可协诊） 4）穿刺抽出脓液可以确诊， 其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。,三、治疗未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。 （一）非手术治疗1.应用抗生素，控制感染。2.温水坐浴。3.局部理疗。4.口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛 （二）手术治疗手术方式根据脓肿的部位而定。,第四节 肛瘘 Anal fistula,肛 瘘,一、概念指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。临床特点：经久不愈或反复发作,二、分类1.按瘘管位置的高低分类，临床较常用：（1）低位肛瘘
9、（2）高位肛瘘2.按瘘口和瘘管的多少分类：（1）单纯性肛瘘 （2）复杂性肛瘘,三、临床表现和诊断1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物2. 高位肛瘘，外口可有排气、排便3.肛周的刺激症状4.肛瘘假性愈合形成脓肿时，有急性感染的表现5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索 状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置，碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。,四、治疗只有手术治疗，才有可能治愈肛瘘手术关键是确定瘘管与肛管直肠环的关系，尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘复发术式： 1.瘘管切开术2.瘘管切除术3.挂 线 疗 法,肛肠良性疾病的护理,术前评估 健康史 局部
10、症状 排便情况 检查结果 心理状况,术后评估 康复状况 术后不适 并发症,护理评估,疼痛 与肛周疾病或手术有关 便秘 与肛周疼痛惧怕解大便有关 潜在并发症 尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染,护理诊断/问题,（一）术 前 护 理,1.饮食控制:宜清淡，多食蔬菜、水果,少食辣、酒 2.保持大便通畅 3.便后热水或高锰酸钾坐浴 4.肠道准备:术前2日半流、术前一日流质、避免清洁灌肠，可口服甘露醇清洁肠道 5.术野皮肤准备,（二）术后护理,1）严密观察伤口出血或渗血情况,保持创面干燥清洁 2）术后肛门疼痛，应酌情镇痛 3）排便护理：手术当日禁食，不宜排便；术后一日半流，嘱患者勿久蹲厕；排便后高锰酸钾溶液清洗创面或蒸气熏浴 4）预防肛门狭窄：注意观察病人有无病人出现排便困难,大便变细等情况。术后5-10日内可用示指扩肛，每日一次。 5）肛门括约肌松弛者，术后3日可作肛门收缩舒张运动,健康教育,饮食调理：忌肥、烟、酒、辣，多进蔬菜、水果 定时排便，保持大便通畅 适当活动，避免久立或久坐 着装宽松 出院后近期坚持坐浴，促进创面愈合 一旦出现排便困难等异常，及时就医,谢 谢！,
