1、结直肠肛管疾病,【目的和要求】1掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的诊断和治疗。2熟悉直肠癌的诊断和治疗。3学会直肠肛管检查方法。 了解直肠肛管的解剖生理，了解直肠脱垂和直肠息肉的诊断和处理原则。 了解结肠癌的临床表现、诊断及治疗。 了解肠息肉和肠息肉病。,【讲授内容和要点】直肠肛管的解剖生理特点；直肠肛门检查方法。肛裂的临床特点和治疗。直肠肛管周围脓肿病因、诊断和治疗。肛裂分类、临床特点和治疗。痔的病因、分类、临床表现和治疗。直肠癌的临床表现、治疗及手术原则。结肠息肉及息肉病的概念。结肠癌的临床表现、早期诊断及治疗原则。 【学时】2学时,第一节 解剖生理概要 一、直肠肛管解剖,1.直肠 上
2、接乙状结肠，下连肛管位于骶尾骨前面 90弯曲长度12 15cm？腹膜返折为界 直肠上段 直肠下段乙状结肠 直肠 Douglas腔 直肠膀胱（子宫）陷凹积贮液体时 直肠刺激征直肠指诊 穿刺或切开引流,粘膜无环形皱襞 壶腹部三条半月形横襞 下端：810个纵形皱襞肛柱肛柱之间半月形皱襞肛瓣肛柱和肛瓣之间隐窝肛窦（易积粪）肛窦内有肛腺开口（易堵塞感染肛窦炎肛腺炎）肛柱与肛管连接处隆起肛乳头 齿状线：肛柱下端和肛瓣边缘在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线,2.肛管 长约34cm肛管上皮为皮肤上部为移行上皮，下部为复层扁平上皮肛管为内、外括约肌环绕平时收缩封闭,齿状线的解剖和重要意义齿线上 齿线下 （1
3、）上 皮 粘膜 皮肤 （2）神经支配 自主神经，无痛 阴部内神经，痛敏 （3）动脉供应 直肠上下动脉 肛管动脉 （4）静脉回流 直肠上静脉丛 直肠下静脉（内痔） （外痔)回流至门静脉 回流至腔静脉 （5）淋巴回流 腹主动脉旁或 腹股沟或髂外淋巴结 髂内淋巴结,3.直肠肛管肌图40-2 P547,在直肠肛管内肛管内括约肌 直肠环肌，不随意肌在直肠肛管外肛管外括约肌 环形横放肌，随意肌分为皮下部 浅部 深部 下环 中环 上环收缩时 ： 向下 向后 向上加强括约肌功能，紧闭肛管,肛提肌： 左右各一，形成盆膈起自骨盆侧壁，止于直肠壁下部根据肌纤维的不同排布分别称为：耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌
4、肛门直肠环 由肛管内括约肌，直肠纵肌下部，肛管外括约肌深部和肛提肌（耻骨直肠肌）等共同组成 直肠指诊时可扪及，完全切断可引起大便失禁,4.直肠肛管周围间隙 5.直肠肛管的血管，淋巴和神经（自学）,直肠上动脉,肠系膜下动脉,直肠下动脉,直肠中动脉,骶正中动脉,直肠上静脉 （-肠系膜下静脉-门静脉）,直肠中静脉,直肠下静脉,二 直肠肛管的生理功能,直肠的功能：排便、吸收、分泌肛管的功能：排便排便过程：结肠运动粪便进入直肠直肠壶腹膨胀引起便意内括约肌松弛 冲动传导至大脑松弛外括约肌，同时屏气增加腹压粪便排出体外,第二节 直肠肛管检查方法 一、检查体位,P553 图4011,二 、 肛门视诊观察肛门处
5、有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等三 、直肠指检75%的直肠癌可由直肠指检发现 85%误诊直肠癌是由于未作直肠指检检查注意事项：体位、戴手套、涂润 滑油、肛门按摩后进指、动作轻柔、经期妇女暂缓,四、肛门镜检 五、直肠镜检 临床常用，不能废弃指诊后进镜、带芯、进镜5cm后拔除芯子、循腔进镜、描述病变部位应标明检查体位、时钟定位、深度描述应用距齿线距离,六 、乙状结肠镜检查硬质已废弃可曲镜（纤维 电子 35cm 65cm) 七 、 结肠镜检查 可观察全部结肠，有 一定失效率内窥镜的优点：既可观察，又可取材病检，还可治疗（电灼或注射止血、摘除息肉、肠扭转复位、吻合口
6、狭窄的扩张等）,八、影像学检查1 钡剂灌肠 气钡对比2 腔内超声检查，可以观察肠壁各层结构 癌肿时可显示肠壁受累的层次肠外淋巴结转移3 CT4 MRI 九 直肠肛管测压 直肠感觉实验 模拟排便实验,第三节 肛裂（anal fissure),肛裂（anal fissure),定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,病因 病理,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。 粗暴的检查亦可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，
7、发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。,临床表现,疼痛 便秘 出血,排便时疼痛,括约肌挛缩痛,间歇期,非手术治疗,治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。 具体措施： 高锰酸钾温水坐浴 纠正便秘，保持大便通畅 局麻后扩肛,手术治疗,肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,第四节 直肠肛管周围脓肿 （peranorectal abscess),一 、 直肠肛管周围间隙解剖
8、图40-5 P548,直肠肛管周围脓肿 （Perianorectal abscess),概念： 肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,病因和病理,多数起源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。,临床表现,肛门周围脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。 坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。 骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心
9、等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。 其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状,非手术治疗,抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。,直肠肛管周围脓肿切开引流术,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流 直肠粘膜下脓肿切开引流术 （在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大切口 ，清除坏死组织，不放引流,坐骨直肠间隙脓肿切开引流术,骨盆直肠间隙脓肿切开引流术,第五节 肛瘘（anal fistula),肛瘘 （anal fistula),定义：肛门瘘管简
10、称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。,病因和病理,直肠肛管周围脓肿 结核溃疡性结肠炎 Crohn病恶性肿瘤 外伤感染医源性因素 放射性因素,分类,瘘管位置高低分类,高位肛瘘,低位肛瘘,低位单纯性,低位复杂性,高位单纯性,高位复杂性,按瘘管与括约肌关系分类,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,临床表现,脓肿期 疼痛 93% 肿胀 50% 出血 16% 脓性粘液性流出物 发热、寒战等全身表现,瘘期 脓性粘液性流出物65% 疼痛 34% 肿胀 24% 出血 12% 腹泻 5%,Goodsall规律,在肛门
11、中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。,治疗,瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。,肛瘘挂线疗法,肛瘘切除术,第六节 痔（hemorrhoid),痔（ Hemorrhoids）,第六节 痔（hemorrhoid),定 义直肠下端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈
12、曲所形成的静脉团,病因,肛垫下移学说：肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织，内有小动脉和小静脉，动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织，由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。,静脉曲张学说：解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积 习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高 腹内压力增高，使静脉回流受阻,分类及临床表现,痔,混合痔,外痔,内痔,度,度,度,度,便时带血，无何脱出,便血，痔核可自行还纳,痔核脱出后需用手还纳,痔核脱出后不能还纳或又脱出,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,兼有内痔和外痔的症状,治疗,治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、
13、消除症状；以保守治疗为主 。 一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。,注射疗法,适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。,治疗,红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法 。 胶圈套扎法：将特制的0.20.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。,手术治疗,痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞
14、开引流。,吻合器痔上粘膜切除术（PPH）,原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约34cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。,适用症：、度内痔，环状痔和部分度内痔。,PPH,显露痔核,术前情况,插入扩肛器,缝扎固定吻合器,用吻合器切断粘膜,切断后的完整粘膜,外痔血栓剥离术,在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞,第七节 直肠脱垂 （rectal prolapse),第七节 直肠脱垂 （rectal pro
15、lapse),直肠壁部分或全部向下移位称为直肠脱垂直肠粘膜下移 称粘膜脱垂或不完全脱垂直肠壁全层下移称完全脱垂 脱垂至肛管直肠腔内称内脱垂 脱垂至肛门外称外脱垂,二、病因和病理 三、临床表现：部分脱垂，粘膜皱襞呈“放射状”完全脱垂，粘膜皱襞有“同心环”肛 诊：肛管括约肌松弛无力(30),四、治疗原则：幼儿直肠脱垂在五岁前自愈，以保守治疗为主。成人粘膜脱垂 多硬化剂注射完 全 脱 垂 以手术治疗为主(31),第八节 直肠息肉 (rectal polyp),第八节 直肠息肉 (rectal polyp),息肉分类： 1 肿瘤性息肉管状腺瘤：多为单发，有蒂，直径1cm以下，很少癌变绒毛状腺瘤：又称为乳头状腺瘤，呈绒毛状、菜花状突出，广基无蒂，较管状腺瘤大，位于直肠和乙状结肠下段，易癌变，多见于老年人，男多于女, 非肿瘤性息肉 幼年性息肉 又称先天性息肉 属错构瘤性息肉 多为单发 多发生于直肠青春期有自然消失倾向 炎性息肉（假性息肉） 多见于溃疡性结肠炎、Crohon病、肠结核、血吸虫病等 组织学表现为增生的肉芽组织 家族性腺瘤性息肉 为一种常染色体显性遗传性疾病 大肠内多发 易恶变(33),
