1、结缔组织病,附一皮肤科 徐晓容 ,基本概念人体四大组织：上皮组织、肌肉组织、神经组织和结缔组织。结缔组织（Connective tissue） ：由细胞和细胞外基质构成；结缔组织分布的范围很广，包括真皮层、血管、淋巴管、骨和血液等，遍及全身。,基本概念结缔组织病（Connective tissue disease） ：一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。疾病谱包括：红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、干燥综合征等。,Systemic Lupus Erythematosus,SLE,Why called Lupus?,基本概念红斑狼疮分为以下亚型：
2、盘状红斑狼疮亚急性皮肤红斑狼疮系统性红斑狼疮新生儿红斑狼疮药物性红斑狼疮深在性红斑狼疮,基本概念系统性红斑狼疮 （Systemic lupus erythematosus ）：是一种有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清中具有以抗核抗体为主的大量的自身抗体。,病因遗传因素：家族聚集性，多基因疾病；环境因素：紫外线、感染（链球菌、EB病毒）、外伤、精神创伤；内分泌因素：妊娠，雌激素使加剧，雄激素使缓解。,发病机制具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，B细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。,Susceptibility
3、gene,Hormone,Environmental Factors,T-suppressor-cell reduced,-Globulin overproducted,Immune complex,Endogenous-antigens,Complement-mediated tissue damage,Pathogenesis,诊断标准（1997年美国风湿学会）蝶形红斑（Butterfly erythema） 盘状红斑（Discoid erythema） 光敏（photoallergy） 口腔溃疡（oral ulcer） 关节炎（arthritis） 浆膜炎（serositis）（胸膜炎或
4、心包炎）,诊断标准神经病变 肾病表现 血液学改变 免疫学异常 抗核抗体11项中出现4项阳性（ serially or simultaneously）即可诊断为系统性红斑狼疮。,蝶形红斑,Heal centrally, atrophy, scarring, dyspigmentation,盘状红斑,光敏美国风湿病学会把光敏定义为“由病史和医生观察中发现的皮肤暴露于阳光下的独特反应”表现为3种形式：（1）光照后原有皮损加剧，出现红肿，伴灼热、瘙痒或刺痛，偶见水疱，经数天后消失。（2）光照后出现新的皮疹，原有皮疹加剧。（3）光照后消退的皮疹重又出现，同时病情从稳定转为活动。,Skin signs(9
5、0%)Specific Butterfly erythemaDiscoid erythemaPhotosensitivityOral ulcer(s),Skin signs(90%)Nonspecific Fingertips, toe tips, palms and soles show erythemaLupus hairs: short, broken-off hairs in the frontal regionVasculitis of the skin,SLE的皮肤表现,皮疹观察的意义几乎所有结缔组织疾病都有皮肤或粘膜的改变； 各病的诊断主要依据中都包括有皮疹特征； 部分病人只靠皮
6、疹的表现基本上可做出初步的诊断； 皮疹观察方便、直观、简单、快速。,关节症状关节疼痛常见（95%）； 常累及手指、足趾、膝及腕关节；可伴关节红肿，但关节畸形少见； 少数出现缺血性骨坏死,病变类型 发生率（） 心包炎 心肌炎 充血性心力衰竭 心内膜炎 冠状动脉病变 心脏压塞 ,SLE的心脏损害,精神、神经症状神经系统受累：癫痫样发作，脑炎，轻度偏瘫、颅神经受累 精神症状：抑郁、少语、痴呆；躁狂、幻觉、精神错乱；,肾病表现狼疮性肾炎可分为6种病理分型 尿蛋白0.5 g/d； 尿蛋白3+ 细胞管型,血液病变溶血性贫血：红细胞，血红蛋白降低；白细胞4.0*10E9/L；淋巴细胞 1.5*10E9/L；
7、血小板100*10E9/L；,ANA定义：是自身血循环中对各种细胞核成分产生的相应抗体的总称，靶抗原是定位于所有细胞核内进化上高度保守的分子。,ANA高滴度ANA是SLE诊断标准之一（1:80） ； 低滴度ANA的意义；单次ANA阴性也不能完全排除SLE；,ANA各种疾病ANA阳性率及其效价,免疫学异常-抗ds-DNA抗体是诊断SLE的标志性抗体，在其他疾病中少见； 抗ds-DNA抗体的滴度与肾脏受累及病情活动相关； 在SLE缓解期，抗ds-DNA抗体滴度可 下降，可至阴性。,免疫学异常-抗sm抗体(+)抗Sm抗体仅存在SLE，对SLE诊断具有高度的特异性； 抗Sm抗体阳性率30%，诊断值为9
8、4%，是SLE标志性抗体 ； 抗Sm抗体与SLE病情活动无关，治疗后的抗Sm抗体可持续阳性 ；,免疫学异常抗SS-A/RO抗体（+）；抗SS-B/LA抗体（+）；抗磷脂抗体（+）；梅毒血清试验假阳性 血沉增快，补体下降，免疫球蛋白升高,提示狼疮活动的指征,活动性判断系统性红斑狼疮疾病活动性指数 （ Systemic lupus erythematosus disease activity index SLEDAI） 系统性狼疮活动性测定 （ Systemic lupus activity measure SLAM） 狼疮活动计算标准 （ lupus activity criteria coun
9、t LACC）,组织病理与免疫病理表皮层基底细胞液化变性，真皮层血管炎的改变；免疫病理的改变，狼疮带试验（lupus band test, LBT）,治疗抗疟药、非甾体抗炎药用于仅有皮损或关节痛者,治疗糖皮质激素普通患者泼尼松0.5-1mg/(kg.d)重症患者予甲强龙0.5-1.0g/d*3d剂量个体化，逐渐减量,治疗免疫抑制剂,环磷酰胺:10-16mg/kg1次/2-4W硫唑嘌呤:2mg/kg.d环孢素:5mg/kg.d 3mg/kg.d维持麦考酚吗乙酯:0.75-1.0g bid羟氯喹:0.2g bid雷公藤总甙: 20mg tid,治疗大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg.dX3-5d生物
10、制剂其他,盘状红斑狼疮(DLE)病因不清，可能为综合因素所致； 主要累及皮肤粘膜，一般无系统受损； 特征性皮疹：盘状红斑，播散型盘状红斑，疣状盘状红斑等； 免疫学检查一般无异常，少数患者ANA阳性，但滴度较低； 皮损狼疮带试验阳性。,亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE)严重度介于DLE与SLE之间； 特征性皮疹：环状红斑样，丘疹鳞屑样； 约80%患者ANA阳性，抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性；,confluent papulosquamous lesions involving the front upper trunk.,Erythematosquamous plaques on the fac
11、e,Symmetrical annular polycyclic maculopapulo-squamous erythema of (a) neck, arms, chest and (b) back,皮肌炎 Dermatomyositis,DermatomyositisAn inflammatory myositis characterized by edema, dermatitis, and muscular inflammation and degenerationTwo incidence peaks2:1,Clinical typeDermatomyositis Polymyos
12、itis Associated with tumor Childhood dermatomyositis Mixed CTD Amyopathic dermatomyositis,病因遗传：HLA-DR3、HLADR52；感染：柯萨奇病毒、弓形虫、EB病毒；恶性肿瘤：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等。 免疫异常：抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体,皮肌炎的皮疹表现,Heliotrope征,皮肌炎的皮疹表现,皮肌炎的皮疹表现,皮肌炎的皮疹表现,肌炎表现受累肌群的无力、疼痛、压痛；累及四肢近端肌群、肩胛间肌群、颈部及咽喉部肌群；血清肌酶升高（CK，LDH，ALD）,系统表现发热、消瘦、贫血、关节炎、间质性
13、肺炎；伴发恶性肿瘤：我国报道的皮肌炎并发的恶性肿瘤70%为鼻咽癌。,诊断要点典型皮损 对称性四肢近端肌群和颈部肌无力 血清肌酶升高 肌电图呈肌源性损害 肌肉活检肌炎病理改变3-4项+皮损,治疗一般治疗 内用药物 外用药物,硬皮病 Scleroderma,硬皮病一组以皮肤与内脏组织胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。,硬皮病局限性硬皮病 系统性硬皮病,硬皮病Localized sclerodermaCutaneous typeMorpheaLinear scleroderma,Morphea,Linear scleroderma,Linear scleroderma,硬皮病Systemic s
14、clerodermaProgressive systemic scleroderma (PSS)CREST syndrome,硬皮病PSSRaynaud phenomenonSkin findings：swollen, sclerosis, expressionless face, clawlike hands Internal involvement：GI tract, lung, cardiovascular, renal,PSS,硬皮病CREST syndrome (Favourable prognosis)Calcinosis cutisRaynaud phenomenonEsopha
15、geal dysmotilitySclerodactylyTelangiectasia,免疫学异常ANA(+) 90% Anti-Scl-70 (+) 20-30% Anti-U1RNP (+) AND Raynaud phenomenon Anticentromere antibody (+) AND CREST,治疗总体治疗效果欠佳；对不同类型采取不同治疗方法。,Skin findings,决定性,提示性,Specific Autoantibody,？,Differential diagnosis for CTD,重叠综合征Overlap syndrome同时（或先后）具有SLE、系统性硬
16、化症(PSS)、肌炎等两种或两种以上结缔组织病，且均可单独满足诊断条件的临床综合征。如SLE与PSS重叠；SLE与RA重叠等。,混合结缔组织病mixed connective tissue disease，MCTD是指同时（或先后）具有系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症(PSS)、多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和类风湿性关节炎(RA)的混合表现，而不能确定其为哪一种疾病，并伴有血清学上高滴度的抗RNP抗体。,未分化结缔组织病Undifferentiated connective tissue disease 是指临床有一两个结缔组织病的表现，最常见的是有轻的四肢关节肌肉酸痛，晨僵不明显，或者有不典型的雷诺现象，以往常笼统诊断为风湿性关节炎。ANA 阳性，或RF阳性，或SS-A阳性，或Rib阳性，尚不能确诊为哪一个结缔组织病。要通过一段时间的观察待病情演变后才能确诊。这是结缔组织病的早期轻症表现。,谢谢！,
