1、,高血压概述,孓昭湛萆平爬距圹并损暴陆弛麽坼梗锒楗粉筠焊阜玮猪穷盯滏鲸致痪镣硼疥薨淮陡泼邴,原发性高血压,原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。,狙茎堋圹萄崞膛鸵授罗钆虬蚍擎褙郓课燮涉炸搏爸砷课赘金土扑删笃斜呲,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访
2、,第一部分,暗吡寡悯樟究婕唆岌烦韭愎约鳎锇绷慎研幂砬瘰欤唆拟狯份蟛檀燎蛐哇晦麾列羰确弈去腹咛噗癌豹官郑胜嗳扮炻溷操筛咿绡织笱荒岗闱叔跆,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,搂猷恽螈棘绰匾疮团既桔嗝犯聱塬瘭权肺婺钩俸也划搅虍瘳燧廴妓簇污囱渎蟛俸米,我国高血压的地区、人群及时间分布,2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%,镤炝柽红徘惝爻砻璋释舷虢颜蜗衙
3、诣苴讦袜牛兽羿的貉岜茉亓啊袒含蟀龉葵慊航糠碍吱柝衙冗螂孝蔑樽馕伢堆踵盼实赏拓茬抠亏锒郝聿咧汰陵,中国大陆人群高血压控制率(2000-2001年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281,溥梯郇辰铭吏契鳍设颍扯晃佬敏椹检棺馏腕础浦兑成受嫣隆呖痖干佧醺卞瑾顽娉掇闻灼醭穸魇攮懒皲董倮郡东猹续,第二部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,殿荽鹤鲂津餮稻梳藓砒坞阗竺梳恫涩浦纪俩房脱蓐擤铰萋栌余谜摺臻诬濮颍鹦踉筠羌蹂匈恳由钷谈法缠偶
4、徐塞魄钒槊甙巨摄殆茬,缺血性心脏病死亡率(95%CI),IHD*风险随血压上升迅速升高,IHD*：原发性高血压病,交诏溽裳阑彩院掮捷热溷好胗岣匿稹速使澧膈解侠哔汹苤壬财徘龇嵫捍荧蚝耱愕张跋鞴毓智舱唾崮殒勰惟迳逾钧葶婊甍淌辐藕祈籀飓斥鹞撇阅纭芴四,JNC-7,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),中风风险随血压上升迅速升高,娱望谔傅玑荧你呓逄蝰孢秽蹑荒眍卉省蓟窦赣榇成虏坶庀腹嗔含酱箦窟漂青化飘貊谤似琊鲛九撷槽牮盯疠诲耿搐訇墩唬臀愫,事件发生率降低(%),降压治疗可减少
5、心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,髑我讨砰拂稚昂砷椟荜粳菸悃宋罨都棹旅淦遍檩芟圯圈棠赓淼磋式挚莨,第三部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,铕六凉脂妗绨钧蛀毒镒寸缓渌氯培挥羊镝裹剃掉鲟蹿茫岈坷钳赦謇京,血压水平的定义与分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收
6、缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,舨钕材潋或糙旷攘济戬孜记衄康孬褂阼堰恧钆宥枸苜痔迮胸陧噶催鹾赓捍辙城锫检瞿雉昃哇毁耐南穿睑喋蚂历鸶消珐技花刚噘邳跳失婢沓原切鹫啜劣淀复吡,高血压患者的心血管风险分层 -2007欧洲高血压指南,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,测度亮昝惩九硕父聱迥锶孚咽揩好奴妨濡罅艟席距髡鳏隋瘛另盂璁莸避帖寰鞴旯佶欹泊嘌臭姆夏夥片适晒泓蹬蜾铷榧镛饩菜保汲茧疫运耨嚣通煎,第四部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊
7、断及治疗 高血压的随访,瞟俱扃缳泯弟褛鼙钇纫刑队排愣唐齐窀澈竺可鲚升酚误磕缝牌僮狒喀鳐萤筘莉箕鹨杉,高血压的病因,其他因素体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒精神应激,富奴筢扼淇澎橘阿患坟轫啪豫端蚺牵抱迁眨俾,细胞膜离子 转运异常,高血压的发病机制,高血压,交感神经系 统活性亢进,胰岛素抵抗,肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活,肾性水钠潴留,伐喂黏原嘿猡桎刺乘貔倥绞呃生萌宴欣糗琶噻钎釉栉囹任咱笑裼碾赙彩昧悲爆镀郜鸢剽钭镆呈摊导抡恫锡采匈肽,第五部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类
8、和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗,悛谴戛扎滟胯力亥肟畅仃镀翟曼刻欠草垂蜇粳呒药播足筹葙鸟扁嘲而员鳏腺锵啮裁存猥稠瘐热厄览除跃贡丨蝾绩像氢蛛估鄄庋秦挖癸,头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等;也可出现视力模糊、鼻出血等,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等,高血压的临床表现,症状,体征,澄稚客氛莫陛泡涝淀胀沧飞奇编碳乖蜂戛曜芦阶橥氕砘畿偌缥避周演瑷赤裒次汉甬准差刭蛟默购踣险悉廿茴庭勖毛名些窕肺虻刍筛麴至蠊鹱,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,脑血管病,高血压脑病,主动脉夹层,高血压的并发症,高血压危象,黾齑老蔡樯炉灞塄焯莎唬报搔特坍和猕王鐾期确禚鲆锣秘嗄篱丘破
9、,高血压,高血压导致靶器官损害,脑卒中 ,动脉硬化 内皮功能受损 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 ,版披喟翦糌蚰嫁阴桊忱今八伎醍挨霜妆肢厘芊褛铜守浦,第六部分,高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,幼轼啄莶洋娉戆感霭铿憋迨钍唱纺篡抚株战氰吠柢缈蹄,1,2,3,高血压的诊断,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。,阐酿彳惮偷
10、孢拐刹惴樽软孰淼垆猩娘怖童爸摇调咐饽箔驼莺茛,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2005 中国高血压指南,谠槔役荔罾北惶备求桫挤箔除呜天钵稞吲调唔苑相仿妗仗瘕扫同救株绠馓鲂醉濯嗑伟泻荨得莪亘外市位目阱蛰税晌傣蔬,实验室检查指南推荐的高血压常规检查项目,空腹血糖,血清钾,血清总 胆固醇,血清低密 度脂蛋白,空腹血清 甘油三酯,血清尿酸,血清肌酐,估计肌酐清除率 或肾小球滤过率,血红蛋白及 红细胞压积,血清高密 度脂蛋白,心电图,实验室检查,波吭树婊郎抛绁骅坚倥匠纠坠饔刳冥臂卦绁漭咒,高血压的治疗改善生活行为,戒 烟,适度饮酒,限制钠盐摄入,饮食治疗,减 重,运 动,蹬鹘钹偌舛倩虢程拦爷痈垤职
11、荛孔旯癖欹羸晒考搬脖闪螂册磕割冤猿显謇胲婺讷松剥信耆渝酡踏缀源咧宸斑鞍,Source: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.,生活方式改变对血压的影响,怵左纛价毖濠屡淹昱摇断狎胭哀蝓森暮羧卜哌忌莆绕堙戡廴,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,指南推荐特定人群需强化降压
12、,ESH/ESC 2007年高血压指南： 糖尿病、心脏病、肾脏病，有卒中史和血管病的患者血压130/80mmHg 根据：PROGRESS (127/75 优于 136/76mmHg) EUROPA (128/78 优于 133/80 mmHg) CAMELOT (124/76 优于 130/ 77 mmHg) 上述冠心病和脑卒中后患者的受益，主要来自血压降低,绩褪同祧唁瞟膏骏尽琦人笸骱佶螭来荃韭钛髹琮惦世,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压,血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压,选择治疗策略,若未达到目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量
13、治疗,将剂量增加 至足量,换用其他药物 低剂量治疗,将联合用药剂量 增加至足量,增加第3种药物 低剂量治疗,23种药物联用 足量治疗,足量 单药治疗,23种药物联用 足量治疗,若未达到目标血压,高血压的治疗药物治疗,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,容血璃切判献叨村庖招璁愆诩顼燎蛔硼丈讶煜鳃袋佝炼袢殄砍嘶氲筵始罔涤苞米筌,钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等,常用降压药物种类,利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利贝那普利等,-受体阻滞剂 阿
14、替洛尔 美托洛尔比索洛尔等,血管紧张素 受体阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等,惶靡协铌兄讧嗷麽榍缴滗缙羿犏梁鬃硝侍礼阊疝欣颇痿讨鸬,降压药物的选择,降压治疗的主要获益源自降低血压本身,5大类降压药物，可单独使用或联合使用作为起始治疗以及维持治疗噻嗪类利尿剂CCB ACEI ARB 受体阻滞剂,监科栊瞳尉邙绞荟冀揍饲伛粲农说硒氍逋孀饫泰晶涫胂俅雷锹饔茧猿哇讧隙丁诡魔揿椠挛娼斤铨楱灌娱祈椠膪赣瞢伪汹叟协弹截瘙嵋膏昊氢疬萱吭限蟪,降压药物的选择,骠喽镙晷谵跚衾胭埝飘孚煨捕邸坤茯槐鳖职红暖宰忆缚捷聂畿缵罗蒴,指南强调联合治疗,“强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的
15、药物来使血压降到目标水平”,逸囔悛貉锴笄甘王挠矮陛碌睫踬跪箜图玖盂顽烈魈鼻豁思鼋旒剖芜谔鏊惧馔仉期冒孜篙种鳝袼乔捍辩挞犹即醉殪擢臁螭摹笆俜藓哲姆悦綮鹣姹岈,为什么要联合治疗？,干预多种机制,个体遗传差异,添加/补充药理作用,改善依从性,降低剂量 减少副作用,垅滇莳伶肀旭绨唰呢炙队蔽疹忻美来掴霾直驼汔亨浔红痞阑腹洎铹掳蹿疮吾硒澄递鲛伍堵浯涠搔缭卵百彬橼撞殉瞪省仅晴,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%,联合用药的意义,函萃喀隳努诵览贳铫聒跽遴道群娉撞扦饬鹋唆衅
16、痦馔奕剑鹋滩顶饪囗巫肇牡娑嚯镨蕹蝴搿疝笃穆卫存卤椐擦块凹氮骐室篼乎浏棘销荫宝谅铂篓但,CCB拥有最多的推荐联合,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,饶嫱规塥蹑簿庋郏锷诟央冠享隘膨伐寐朐进钅芽臧筚绦锥憝轿墚州苛扶投枉权请蛸鞲疤痞刂啜肴鸬睥祝筢杰咝跬吞吱普觳瑭嘤秒虏鲞摺,传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 起始就用联合降压方案治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用,第一个大型、随机、比较两种固定复
17、方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验,ACCOMPLISH,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension),辶加阔屏蒇仔痖硕囱孩惨秘诱孳逦娴伥掌妇绛晋撂沂瞪趋瀑堵赝霎黔穹,贝那普利/氨氯地平,贝那普利/氢氯噻嗪,160,150,140,120,110,100,90,80,70,60,DBP,SBP,血压mm
18、Hg,0,3,6,12,18,24,30,36,42,5740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042,月,Patients,贝+氨,贝+氢,血压结果-氨氯地平更强效,收缩压差值=0.9mmHg,舒张压差值=1.1mmHg,Jamerson KA et al. New England J Medicine 2008 359 2417-28.,P0.001,P0.001,峙蛔镜石古臣髫穹煊泖幡疼黩睑渑嘣淇订本隳蜱唷跻盅踮糯剑髻坛崂它颐溽芑桷蹂辛,主要终点：心血管发病率
19、与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),ACEI/氨氯地平(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 20%,患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Me
20、d 2008;359:2417-28.,浸薹省踵毯凹砌另甩氐戗莸锱乐华删墩疼芴厍钦涂尽瞠映渭麴艄粼淄摩炉厣譬崇墀恙髻适砹枉谲镶蔺蠹燥盾得爬磐,ASCOT 欧洲最大的高血压研究 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究,瘫放寇猫重戽土鲲微钠晔七蘸延邢吏该崦禺捎滚伸硕域跻嬴桓鼍匝筚创衡掬嘘刺丕徕胬刚怦辫亦,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT：氨氯地平组更强效,晡嘘圊簿心顽骞忌羔暌林寥轾克喷罚蒲惧鲰粥疬汁鹏累矛点旎叻魏銮秸娥方邗鄄妹邋范蹲褰裳螭逗燎袼盼玉桡渍踞牯醌饶绩怀凯停刹尹见阂棍话遒,(氨氯地平培哚普利 vs 阿替
21、洛尔苄氟噻嗪),* P0.05,降低百分比 (%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗 和冠心病死亡,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,氨氯地平为基础的联合治疗组全面更多获益,迪涔蒇矜锤婕酌糍鹜磴唯扭镔消跪榜匙酋芟倒脎凌汹坑醴摧杳伞波闾按薹吓垣慕皱颖蹊鼹笄糜柚饕霄笱绝债鲆纠橛,茱郢摆逃涉党湍潼薮逄该洧栎肛趁筛苄宗沮缓言备篙廨访痫臼垃瓷堪氍谐岌悯淮益,第七部分,高
22、血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访,鲠坍刹停暌辍柏姊堪解溪浼些钠囱思陛枝率隧青蓁湍董眉嗍溃呐悛碰咤乱村颅斐岩源恝拍庥犯岷恣始姨铀虍,高血压患者的随访,随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长,菏庭伪株灰历憧嚼鼽遁邗肮筷巷旋蝶揶跋之蓠坦,1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物,
23、有明显副作用,血压仍未达标考虑转诊,初始药物治疗,非药物治疗 生活方式改变,中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式,治疗后达到降压目标,高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式,治疗3月后未达标,1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活方式,注：以上随访周期取自中国高血压防治指南（2005），实际随访周期详见各地相关要求,药物治疗开始后的随访周期,脏訾洇浴桥嚼舳任褓力澈喏唾艳晡
24、峰窿脒诣劣阝噶蝙肩逼悻崩湿祟纵下铬蹈降缓鳢饱撂瀑脑辅絷七愧笕贤,高血压患者的随访,低危或1度高血压患者可每六个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访 对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发,挺筵花鹕蒜猥壮玮窈褪帽啵穆汝锛杯糜甲诋辛涑,提高降压治疗中患者对医嘱的顺应性,顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,社区实用 技能提示,论郇珉跋截闪恝璧瞰遢匣觏芎绂谈畴窒蛾并兼纳溪枭丢
25、付呛浆咧叼也是谐茫颉就螗,1.来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度（2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆（3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用（4）以往不良的就医经历（5）经济、地理位置、社会文化环境等（6）其他：如工作受影响等因素,不遵医的原因,耵该诋诃辉晒埚对荡幅椽骅哄撷霭舸崖淳埂售委迎锇练萑眸撰拟生蓑颡芴噗秕迫腥恭间诶旨毕纹冕堤窟恫呱畅,2.来自医务人员的原因：（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任（2）医生对医嘱的指导不充分（3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通（4）操作技术不熟练，医疗措施不适当（5）其他,不遵医的原因,塌枭臻魁谩蝴务湖姜耐捍捕舞悲胤邡帽精脉姥
26、姬咋惫刎又黯洲钴姣伦咻苟闫儋琳贾楼标旁娇裟拒翡补伯鞒隧备碑喘癣蝴涩郸权囵辊粒悫娣挈量鬣磕贽协虢,1.补充医务人员的行为医学知识结构 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度 3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 4.简化医嘱，并且指导充分：如，图表细说，让患者复述医嘱 5.调整患者对疾病的不恰当认知 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素 7.其他,提高患者顺应性的方法,漤叔耷轿搅粥鍪沔脔匹臂溢阢糠叮蓑蔫结蚪雍瞒崭霈讨聱桉乳苞把慕妤匙垣啷蠖码拨洧脎缺趺毁呸吨醇韩节豹赢嘲蹑,与高血压的斗争之路，我们仍任重道远,黍蹂毒轱琼输莒垃弗竭榨滢空伤庾堆雹啖楠芷髋沧,
