1、,甲状腺结节微创诊疗原则 与个体化治疗,余建军宁夏人民医院总医院微创外科,我国、我区肿瘤外科微创治疗发展史,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会成立大会于2004年4月8日在 广州成立，宗旨：精确诊断、精确定位、精确治疗、因人施治（医者、患者）我国精准医学（Precision Medicine）的初级阶段。中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会发展迅速，已有外科、粒子、消融、冷冻、内镜、生物治疗等十余个学术分支（依据治疗手段）个体化诊疗初级阶段。2010.5 湖南湘潭成立“中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会外科微 创学组”2012.9 宁夏银川升格为“中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会外科 微创分会
2、” 2014.9 宁夏医学会微创学分会成立,一、医学理念与实践,（一）医学模式的转变,单纯医学模式（古代） 生物医学模式社会心理生物医学模式 “环境社会心理工程生物”医学模式,（二）医学新概念,1996年柳叶刀杂志正式提出“转化医学”，转化或转换医学（Translational Medicine）是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式。个体化医学（Personalized Medicine）：肿瘤的个体化诊疗,是指在对肿瘤的诊疗过程中应该采取“具体问题具体分析”的原则，患者的诊断和治疗在综合治疗的基础上要采取个体化的方案。2011年美国国家科学院首先提出精准医学（Precisio
3、n Medicine）概念。2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”，预算2.15亿美元，希望以此“引领一个医学时代”。,（三）肿瘤的精准医疗,每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。根据患者对某种特异性的易感性的差异、患者可能发生疾病的生物学和（或）预后的差异、对每种特异性治疗的反应的差异，进行亚群分类的能力。,基因组 结构,基因组 生物学,疾病 生物学,个体化 医学,改善医 疗保健,1990-2003 HGP,2004-2010,2010-2020,2020后,（四）肿瘤疾病全新诊疗模式,单病种管理+MDT（多学科联合诊疗）甲状腺、乳腺肿瘤微创
4、治疗 涵盖转化或转换医学（Translational Medicine）个体化医学（Personalized Medicine）精准医学（Precision Medicine）,（五）微创外科概念与目的,微创外科(Minimally Invasive Surgery MIS 、Minimal Access Surgery MAS)是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支，其特点是对病人的生理（包括心理）创伤明显小于相应的传统外科手术。现代肿瘤微创治疗目的(1)尽可能达到
5、治疗目的(根治或姑息)(2)尽量减少病人痛苦(包括医源性和疾病本身引起的生理和心理痛苦)，最大限度地保护瘤周正常组织器官的功能完整性，提高生活质量。,肿瘤微创治疗手段,腔（内）镜手术普通腔镜、高清腔镜、3D腔镜达芬奇系统（远程手术系统） 介入 血管内 导管非血管 穿刺（核磁、CT、超声引导）消融 热消融 射频 微波 激光 “水”（体腔热灌注） 冷消融 氩氦刀近照射 放射性粒子 智能机器人（集上述总和）实体肿瘤以手术为主综合治疗 物理属性 化疗、生物治疗 手术 切除介入 消融：射频、微波、激光、超声聚焦、冷冻 肿瘤及宿主-基因、蛋白等异质性放射性粒子实体肿瘤以“物理”手段为主的综合治疗,腹腔镜手
6、术,微创射频治疗肿瘤,肿瘤微波消融治疗,放射性碘125粒子植入手术治疗,肿瘤病灶冷冻消融治疗,胸、腹腔灌注治疗,超声聚焦刀 治疗肿瘤,结束语,在医学影像学的基础上，以影像技术为导向，集先进的医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术和高新科技（如射频消融、激光、超声聚焦、内镜、腔镜等）为一体，具有精确定位、精确治疗、创伤小、痛苦轻、疗效确切等优点的现代肿瘤治疗方法。,二、甲状腺结节个体化微创化治疗,余建军宁夏人民医院微创外科,流 行 病 学,甲状腺结节是临床最常见疾病之一。近20年来我国甲状腺癌成为发病率最快的实体恶性肿瘤（年增长6.2%，20年约增加6倍）。触诊发现甲状腺结节患病率为37；B超检
7、查甲状腺结节的患病率为2076，其 中甲状腺癌的患病率为515；分化型甲状腺癌高发病率，低死亡率。超声技术普及与提高使甲状腺结节得以早期发现，微、小结节所占构成比逐渐增大。,疾病特点与微创决策,甲状腺结节发病率爆发式增长， 女性多；年轻化； 微小结节所占构成比逐渐增大， 病灶小；多发灶； 甲状腺乳头状癌致死率低， 预后好；微转移。甲状腺结节微创化、个体化诊治是必然趋势,甲状腺结节治疗原则,甲状腺良性结节：切除（或灭活）结节病灶，最大限度地保留正常甲状腺组织。甲状腺乳头状癌：首次治疗的彻底性（原发灶多发和淋巴结微转移），降低二次手术率、降低并发症，最终降低死亡率。,甲状腺结节分类与微创治疗,甲状
8、腺良性结节甲状腺囊性肿物 超声引导 经皮穿刺硬化剂（出血、囊肿）结节性甲状腺肿 超声引导 经皮穿刺消融治疗甲状腺腺瘤 甲状腺恶性肿瘤分化型甲状腺癌 腔镜辅助 微创手术（Miccolis） 进展期和转移癌（复发）超声引导 经皮穿刺消融,甲状腺结节手术,传统（开放）甲状腺手术（约占20%）Miccolis甲状腺手术（约占80%）（腔镜辅助） 全腔镜甲状腺手术（创面大、路径长）演员等特殊人群,（一）传统（开放）甲状腺手术,病灶巨大（6cm），如胸骨后甲状腺肿 原发灶明显侵犯周围组织、器官 转移淋巴结融合与侵袭,传统（开放）手术,传统（开放）手术,（二） Miccolis腔镜甲状腺手术,Miccoli
9、s术式可完成全甲状腺切除手术中央区淋巴结（IV区）上纵隔清除术侧颈部淋巴结清扫术上纵隔（胸骨后）淋巴结其他腔镜术式清扫困难 前哨淋巴结活检（亚甲蓝，或纳米碳）有助于病理分期，术式选择，预后判定 用于甲状旁腺保护的“负染色” 喉返神经、喉上神经检测与保护,切口 建腔 腔镜 能量器械,颈前皮肤皱褶与改良Miccolis手术切口设计,切口,三代甲状腺手术建腔器应用,建腔,手术前功能状态,手术前功能状态,图2 改良Miccolis手术前后颈部活动度的测量 外侧：改良Miccolis手术前后颈部活动度 内测：传统开放式手术前后颈部活动度,（三）全腔镜甲状腺手术,甲状腺结节诊治指南,临床考虑有癌变者； 出
10、现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫； 合并甲亢； 有胸骨后甲状腺肿； 严重影响美容； 患者思想顾虑过重影响其正常生活者。,腔镜手术禁忌症与不足,禁忌症 全身情况差不能耐受全麻； 严重凝血功能障碍者； 颈部放疗史； III度甲亢； 胸骨后甲状腺肿； 甲状腺手术史。 不足 创伤大； 复发率高； 甲状腺功能损伤严重； 患者或需要终身服用甲状腺激素类药物； 手术切口影响美观。,（四）经皮穿刺硬化剂治疗,甲状腺囊肿 效果佳 甲状腺囊实性肿物 效果差 甲状腺出血急性出血（血块形成） 效果差出血后期（液化形成） 效果好,（五）甲状腺结节射频消融,甲状腺结节消融适应症,甲状腺结节实性部分20%； 穿刺活检
11、符合良性结节或甲状腺癌术后复发病灶； 高龄合并心、肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术； 结节存在以下情况之一者： 结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有两条径线增加超过20%，并且增加超过2mm）; 患者存在于结节明显相关的症状（如：异物感、颈部不适或疼痛）； 结节明显外凸影响美观并要求治疗； 患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察； 自主功能性结节引起甲亢症状。,甲状腺结节消融禁忌症,病灶对侧声带功能不正常； 严重凝血机制障碍； 严重心肺疾病。,消融治疗中可见消融针,消融治疗前,消融治疗前,消融治疗后,甲状腺结节诊疗展望,诊断 超声引导下细针（细胞学）和空心针（组织学）活检 治疗1. 腔镜辅助甲状腺手术（Miccolis术式）可完成80%以上分化型甲状腺癌根治手术；2. 甲状腺良性结节消融治疗将占80%；3. 复发甲状腺癌转移结节；4. cN0分化型甲状腺癌可消融治愈。,Thank you!,Welcome to Yinchuan Ningxia,
