1、理化因素所致疾病,急性中毒总论,中毒是由毒物引起的疾病，分为急性和慢性。 不同毒物中毒的临床表现不同，某些特异性表现对鉴别诊断有重要价值。 对危重急性中毒者，治疗上应立即采取的措施是维持生命体征并终止毒物接触。 加强防毒宣传教育，加强毒物管理，预防化学性食物中毒，防治误食毒物或用药过量。,知识要点,理化因素所致疾病,有机磷杀虫药中毒,讲授主要内容,概述 病因 中毒机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,1.有机磷杀虫药中毒概况：,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6% 国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化
2、治疗是降低死亡率的重要措施,概 述,病 因,使用性中毒,生活性中毒,生产性中毒,毒物的吸收和代谢,迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少,主要在肝内代谢进行生物转化,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收,氧化后毒性反而增强,吸收后612小时血中浓度达高峰,通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶,有机磷杀虫药+ 磷酰化胆碱酯酶(胆碱酯酶失活)乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻胆碱能神经和部分中枢神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,中毒机制,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟
3、碱样症状 (nicotinic symptoms)中枢神经系统症状 中间型综合征（intermediate syndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy),胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢神经N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突触后膜,毒蕈碱（M）样症状,中毒后最早出现。 副交感神经末梢兴奋：脏器平滑肌痉挛和腺体分泌增多和部分交感神经支配的汗腺分泌增多。 临床表现：多汗
4、、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,烟碱（N）样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌兴奋肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢），全身肌肉强直性痉挛严重者可转为抑制，全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪甚至出现呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，引起死亡 乙酰胆碱刺激交感兴奋血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常、体温升高,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,实验室检查,全血胆碱脂酶活力测
5、定（ChE）（正常值100%）诊断有机磷农药中毒的特异性指标，中毒时降至正常 值的70%以下轻度中毒：50%70%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析，有机磷农药的鉴定：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定,诊断与鉴别诊断,确切的毒物接触史，胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特殊的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据。 典型的症状、体征：早期流涎、流泪、出汗多、瞳孔呈针尖样缩小，继后肌肉颤动、血压升高，以及肺水肿和意识障碍等，有重要的诊断意义。 实验室检查：全血胆碱酯酶活力下降至70%以下。 除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无其它杀虫
6、剂混合中毒不能确定者可做阿托品试验。,中毒程度的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量 轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50% 中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30% 重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性30%,治 疗,紧急处理 清除毒物 应用解毒药 （1）胆碱酯酶复能药 （2）抗胆碱药 对症处理 血液净化治疗,清除毒物,离开现场 清理毒物,清洗皮肤,洗胃,导泻,清除毒物,用清水、2%碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液反复洗胃，后用硫酸钠导泻；眼部可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水清洗。 注意： 洗胃时，2NaHCO3对敌百虫禁
7、用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏） 1:5000高锰酸钾对硫磷禁用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,解毒治疗,解毒剂种类： 复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量联合、重复,抗胆碱药,常用阿托品，能缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效 应及时、足量、反复使用，尽快达到“阿托品化”。 阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留 治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,阿托品化 神志渐清，轻度烦躁 瞳孔扩大，不再缩小 颜面潮红，皮肤干燥 心跳加快，体温升高 肺部啰音，逐渐消失,胆碱酯酶
8、复能药,常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4 ，双解磷TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，但对已老化的胆碱酯酶无复能作用，因此应及早给药。,复方制剂,解磷注射液 是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重复用药35次,停药及出院标准,中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药1224小时,如
9、ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院,对症治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能 肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗 抗心律失常及营养心肌治疗 正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗,血液灌流装置,理化因素所致疾病,急性一氧化碳中毒,主要和最先影响的组织是脑，脑内小血管迅速麻痹扩张，并出现脑细胞及间质水肿，脑循环障碍发生脑血栓及广泛的脱髓鞘病变，致使少数病人发生迟发性脑病。部分患者一氧化碳中毒病人昏迷苏醒后，意识正常，经过2-60天的“假愈期”后，突然又出现神经精神障碍，称为急性一氧化碳中毒迟发脑病。 皮肤黏膜呈樱桃红色。,临床表现,辅助检查：,可确诊的检查方法是血液COHb的测定。,治疗：,首要措施是撤离现场。中重度中毒治疗首选高压氧舱治疗，能迅速纠正组织缺氧和排除CO。,
