1、,一、护理评估：一般资料：患者 吕万悦，男，63岁住院号：0000220778,四史 1.现病史:患者半月多前无明显诱因下开始出现下腹部发胀不适，伴双侧腰部隐痛不适，伴恶心、呕吐，无血尿、尿痛，无寒战、发热，症状间歇性出现，自服止痛及胃复安等对症治疗，症状可缓解。10天前在我院就诊行B超示右输尿管上段结石梗阻伴右肾轻-中度积水，左肾多发结石，左肾轻-中度积水，KUB示左肾区多发结节样高密度影，考虑肾脏结石可能。现为进一步治疗，门诊以“右输尿管结石、左肾结石”收治入院。起病以来，精神正常，纳差，睡眠及大便正常，体重无明显变化。,2、既往史：既往高血压病史6年，现服用马来酸依那普利治疗，血糖轻度增
2、高2年，未治疗，4年前有右侧输尿管结石病史，曾行ESWL治疗2次，否认冠心病史，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 3、个人史：生于原籍，无“疫水”接触史，吸烟史30年，每天1包，不饮酒。 4、婚姻史：适龄婚育。 5、家族史：否认家庭中类似患者及遗传性疾病史。,五方面：饮食：以米面为主 睡眠：良好 排泄：良好 自理能力：生活自理 健康意识：一般,心理社会：精神状态：神志清，精神好 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状态：焦虑 性格与交往：希望与更多人交往 家庭状况：家庭和睦 经济状况：无担忧,二、护理体检T：36.7 ; P：78 次/分; R：20 次/
3、分BP:135/88 mmHg,一般情况：神志清晰，发育正常，营养中等，无特殊面容，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无水肿、黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm，无震颤、无心包摩擦感，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引
4、出，脑膜刺激征（-）。,专科检查:双侧腰部曲线对称，双肾区无隆起，皮肤无红肿，右肾区叩痛(+)，左肾区叩痛不明显。双输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块。,三、实验室检查 3.23 尿素氮：29.16mmol/L 肌酐：524umol/L尿酸：537umol/L 钙：1.5 mmol/L 钾：6.26 mmol/L 红细胞：2.73 1012/L 血红蛋白：83g/L 复查后肾功能电解质： 镁：0.57mmol/L 无机磷：2.3mmol/L尿素氮：27.5mmol/L 肌酐：550umol/L尿酸：521umol/L 钙：1.28 mmol/L 钾：5.22 mmol/L -
5、,3.23 超声心动图示:左心室增大,左室顺应性减低,主动脉 瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流肺功能示：轻度阻塞性通气改变常规心电图示：窦性心律，电轴左偏、完全性右束支传导阻滞CT示：左侧肾盂多发结石、右侧输尿管中下界段结石、右侧肾积水胸片示：两肺纹理增多,3.25 镁：0.49mmol/L 无机磷：2.03mmol/L尿素氮：24mmol/L 肌酐：411umol/L尿酸：498umol/L 钙：1.66 mmol/L 钾：5.14 mmol/L 氯：109 mmol/L 3.26 镁：0.5mmol/L 无机磷：1.68mmol/L尿素氮：22mmol/L 肌酐：330umol/L尿酸：511u
6、mol/L 钙：1.49 mmol/L 氯：108.6 mmol/L,3.28 镁：0.52mmol/L 无机磷：1.66mmol/L尿素氮：16.5mmol/L 肌酐：244umol/L尿酸：468umol/L 钙：1.68 mmol/L 氯：110 mmol/L 3.30 镁：0.52mmol/L 无机磷：1.42mmol/L-尿素氮：13.2mmol/L 肌酐：228umol/L尿酸：461umol/L 钙：1.61 mmol/L 氯：104.6 mmol/L-,4.1 镁：0.57mmol/L 无机磷：1.26mmol/L-尿素氮：9.5mmol/L 肌酐：162umol/L尿酸：42
7、7umol/L -钙：1.79 mmol/L 氯：104 mmol/L- 4.4 尿素氮：8.39mmol/L 肌酐：151umol/L 4.6 镁：0.55mmol/L 钙：1.68 mmol/L 钾：2.96 mmol/L 红细胞：2.2 1012/L 血红蛋白：70g/L 白细胞：2.63 109/L ,4.7 镁：0.55mmol/L 无机磷：0.89mmol/L 肌酐：145umol/L钙：1.68 mmol/L 钾：3.02 mmol/L 红细胞：2.21 1012/L 血红蛋白：71g/L 白细胞：6.92 109/L 4.8 红细胞：2.26 1012/L 血红蛋白：71g/L
8、 白细胞：3.52 109/L 血小板：95 109/L ,4.9 镁：0.53mmol/L 钙：1.8 mmol/L 4.11 红细胞：2.15 1012/L 血红蛋白：63g/L 白细胞：2.02 109/L 血小板：94 109/L 4.12 红细胞：2.79 1012/L 血红蛋白：86g/L 白细胞：11.9 109/L 血小板：108 109/L -,4.13 红细胞：2.94 1012/L 血红蛋白：90g/L 白细胞：5.15 109/L -血小板：141 109/L 谷丙转氨酶：210 U/L r谷氨酰基转移酶：184 U/L 钙：2.06 mmol/L 4.16 谷草转氨酶
9、：63 U/L 谷丙转氨酶：113 U/L 乳酸脱氢酶：263 U/L r谷氨酰基转移酶：228 U/L 谷草转氨酶同工酶:22.5 U/L ,4.19 谷丙转氨酶：110 U/L r谷氨酰基转移酶：179 U/L 红细胞：2.67 1012/L 血红蛋白：78g/L 白细胞：3.67 109/L 4.21 谷丙转氨酶：59 U/L r谷氨酰基转移酶：155 U/L 红细胞：2.76 1012/L 血红蛋白：83g/L 白细胞：11.46 109/L ,4.23 谷丙转氨酶：50 U/L - r谷氨酰基转移酶：132 U/L 红细胞：2.62 1012/L 血红蛋白：81g/L 白细胞：8.9
10、4 109/L - 4.27 r谷氨酰基转移酶：100 U/L 红细胞：2.74 1012/L 血红蛋白：84g/L 4.28 r谷氨酰基转移酶：92 U/L 钾：2.91 mmol/L 镁：0.58mmol/L 氯：108.2 mmol/L红细胞：3.01 1012/L 血红蛋白：90g/L ,4.29 钾：3.03 mmol/L 镁：0.59mmol/L 4.30 白蛋白：34.3g/L r谷氨酰基转移酶：76 U/L 钾：3.14 mmol/L 红细胞：2.58 1012/L 血红蛋白：80g/L 5.2 白蛋白：34.4g/L r谷氨酰基转移酶：106 U/L 红细胞：2.84 101
11、2/L 血红蛋白：83g/L ,病程,03-23 患者肌酐高，医嘱予记24h尿量。 03-24 请介入科会诊，会诊意见：可行肾盂穿刺引流术。 03-26 患者在局麻下行肾盂穿刺引流术，右肾盂造瘘管一根在位通畅。患者钙低，医嘱予抗炎、止血、补钙治疗。 04-06 患者贫血、白细胞低、钾低，医嘱予补液补钾及瑞白升白细胞治疗，继续抗感染对症治疗。 04-0604-10 患者近几日间歇性发热，流涕，时呈高热，体温达39.4，尿常规正常，血红蛋白、白细胞低，予安乃近滴鼻，抗炎对症治疗。 04-11 医嘱予升白细胞，输悬浮少白细胞红细胞3u。 04-13 患者贫血纠正，转氨酶明显升高，予保肝治疗。,病程,
12、04-14 请肝脾内科及血液科会诊，会诊意见排除肝病，白细胞低下考虑与感染有关。 04-19 继续予瑞白升白细胞，肝功能较前好转，继续保肝治疗。 04-23 予速力菲补铁及怡宝促红细胞生成。 04-27 予怡宝促红细胞生成并做好术前准备。 04-28 患者在全麻下行左侧经皮肾镜碎石+右侧输尿管镜下钬激光碎石术，安返回室，术区敷料干燥，左肾造瘘管暂夹闭，右肾造瘘管及留置尿管在位通畅，尿色淡红，医嘱予抗炎、止血、保肝、补液、补钾治疗，心电监测，氧气吸入。 04-29 14:00遵医嘱予停心电监测，氧气吸入。 05-05 拔除左肾造瘘管。,术前护理,03-23 疼痛：与结石致梗阻及肾积水有关 03-
13、23 肾功能异常：与结石引起的梗阻有关 03-23 水电解质紊乱：与肾功能异常有关 03-23 潜在并发症：感染，肾功能衰竭 03-23 活动无耐力：与贫血有关 03-23 营养失调，低于机体需要量：与食欲差，恶心、呕吐，饮食控制有关,03-23 知识缺乏:缺乏肾结石的病因及治疗的相关知识 03-23 焦虑：与担心疾病预后有关 03-26 潜在并发症：感染，出血 04-06 有跌倒的危险：与低钾引起肌无力有关 04-25 知识缺乏： 缺乏麻醉及手术相关知识,术后护理,04-28 疼痛：与手术创伤有关。 04-28 PC出血。 04-28 有感染的危险：与手术创伤及术后留置引流管有关。 04-2
14、8 排尿形态的改变:与留置尿管有关。 04-28 尿外渗：与肾造瘘管或双J管引流不畅所致。 04-28 舒适的改变 与手术创伤引起的疼痛及引流管有关 04-29 清理呼吸道低效：与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关。,03-23 疼痛：与结石致梗阻及肾积水有关,目标：患者在两天内疼痛缓解 措施： 1.为患者提供舒适的休息环境。 2.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛。 3.予心理安慰,耐心听取患者主诉。 4.遵医嘱予解痉止痛剂。 评价：03-25患者疼痛缓解,03-23 肾功能异常：与结石引起的梗阻有关,目标：患者肾功能异常时得到及时监测及处理 措施: 1.及时遵医
15、嘱抽血以监测肾功能情况。 2.准确记录24H尿量，发现异常及时汇报处理。 3.饮食指导：进优质低蛋白、低磷、高钙饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。 4.指导避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。 5.积极治疗原发病。 评价：04-01 患者肌酐162umol/L,03-23 电解质紊乱：与肾功能异常有关,目标：维持患者电解质平衡或失衡时及时发现并处理 措施： 1.及时遵医嘱抽血以监测电解质情况。 2.准确记录24H尿量，发现异常及时汇报处理。 3.饮食指导：进优质低蛋白、低磷、高钙饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。 4.观察患者生命体征，意识，
16、肌力，下肢是否水肿等。 5.遵医嘱予补钙治疗。 评价：04-08患者电解质紊乱得以纠正,03-23 潜在并发症：感染，肾功能衰竭,目标：患者在三天内未发生感染及肾衰或发生时及时发现并处理 措施： 1.观察患者生命体征的变化，尤其是体温的变化。 2.遵医嘱查血常规，观察白细胞的变化。 3. 正确及时留取尿标本送检。 4.遵医嘱合理使用抗生素。 评价：患者未发生感染及肾功能衰竭,03-23 活动无耐力：与贫血有关,目标：患者在三周内血红蛋白上升。 措施： 1.指导患者使用床栏扶手浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。 2.鼓励患者树立信心,尽可能进行日常生活自理。 3.根据病情或患者的需要协助其
17、日常生活活动,以保证其安全。 4. 必要时遵医嘱补铁、输血及皮下注射怡宝。 评价：04-13血红蛋白90g/L,03-23 营养失调，低于机体需要量：与食欲差，恶心、呕吐，饮食控制有关,目标：患者三周内血红蛋白恢复正常，白蛋白正常 措施： 1.患者恶心、呕吐后协助其漱口，保持口腔清新以增加食欲。 2.鼓励患者进食。 3.正确指导其进优质低蛋白饮食。 4.提供清新安静的就餐环境。 评价：患者血红蛋白90g/L ，白蛋白正常,03-23 知识缺乏:缺乏肾结石的病因及治疗的相关知识,目标：患者在三天内了解疾病的病因及治疗的相关知识 措施： 1.指导患者饮食控制的重要性，指导其正确进优质低蛋白，高钙、
18、低磷、低盐饮食。 2.告知患者肾结石的病因。 3.告知患者肾结石治疗的非手术及手术方式。 评价：03-26患者了解疾病的病因及治疗的相关知识,03-23 焦虑：与担心疾病预后有关,目标：患者三天内情绪稳定，配合治疗 措施: 1.评估患者焦虑的原因及程度。 2.主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识，使其减轻陌生感。 3.向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。 4.主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。 5.向患者介绍疾病发生，发展，预后。 评价:03-26 患者情绪稳定，理解并配合治疗。,03-26 潜在并发症
19、：感染，出血,目标：患者一周内未发生感染及出血或发生后及时发现并处理 措施： 1.严格执行无菌操作原则。 2.保持切口敷料的清洁干燥，观察切口敷料情况,有无渗血、渗液。 3.观察腹部体征：有无腹膜刺激症。 4.遵医嘱予止血补液及抗炎治疗。保持肾造瘘管及尿管的固定通畅，避免受压、折叠、扭曲，严密观察肾造瘘管的引流液的颜色、量、性质。 6.定时抽取血常规，了解血色素情况。 7.若患者伴有血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血、应用血管活性药物等措施。 评价：04-02患者未发生出血及感染,04-06 有跌倒的危险：与低钾引起肌无力有关,目标：患者在住院期
20、间未发生跌倒 措施： 1.遵医嘱补钾，指导患者起床三部曲，避免体位性低血压的发生。 2.做好活动指导，告知其如有头晕乏力，卧床休息。 3.加强防护。 评价：05-06患者在住院期间未发生跌倒。,04-25 知识缺乏： 缺乏麻醉及手术相关知识,目标:患者两天内了解麻醉及手术相关知识。 措施: 1.向患者及家属讲解麻醉方式。 2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食目的。 3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。,5.体位训练：PCNL术中将采取俯卧位且术中使用俯卧位的时间较长，该体
21、位对循环呼吸产生一定的影响，为了使患者能够更好的适应手术时的体位和术中的配合工作，减轻不适感，术前1-2d要对患者进行俯卧位训练，每次30min，每天3-4次，练习时可将软枕置于腹部下方，调整呼吸，以增强患者对手术中的耐受性。 评价:04-27患者能说出麻醉及手术相关知识。,04-28 PC出血。,目标：患者住院期间未发生出血,或出血时得到及时处理。 措施： 1. 指导术后3天内卧床休息，发生明显出血时常表现为血尿颜色加深，尿中伴有血块，血压下降，患者脸色苍白，腹胀，心慌，胸闷乏力，应及时使用止血药，加快补液，严格制动，同时安抚患者，避免情绪激动加重出血。 2.观察切口敷料情况,有无渗血。 3
22、.观察腹部体征：有无腹膜刺激症。 4.遵医嘱予止血补液及抗炎治疗。,5.保持肾造瘘管及尿管的固定通畅，避免受压、折叠、扭曲，严密观察肾造瘘管、尿管的引流液的颜色、量、性质。 6.定时抽取血常规，了解血色素情况。 7.若患者伴有血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血、应用血管活性药物等措施。 评价：05-06 患者术后未发生出血,04-28 有感染的危险：与手术创伤及术后留置引流管有关。,目标:患者术后六日内未发生感染。 措施: 1.严格执行无菌操作原则。 2.妥善固定引流管,避免扭曲折叠，保持通畅。 3.保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。 4
23、.定时倾倒尿液,定期更换尿袋。 5.指导患者保持会阴部清洁,每日清洗两次。 6.定时测量体温并做好记录,必要时留尿标本血常规检查和细菌培养。 7.遵医嘱使用抗生素。 8.加强营养,增强机体的抵抗力。 9.指导多饮水，每日大于2000ml。 评价:05-30 患者体温正常,白细胞正常。,04-28 排尿形态的改变:与留置尿管有关。,目标:患者三天内了解并能接受现在的排尿型态 措施: 1.妥善固定尿管,避免扭曲弯折及滑脱。 2.观察尿液的颜色性质及量,定时挤捏尿管防止堵塞。 3.肛门排气后指导患者多饮水。 4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋一次,保持会阴部清洁。 5.向患者及家属讲解留置尿管的重
24、要性, 拔管后观察有无尿失禁。 评价: 05-01 患者了解并能接受现在的排尿型态。,04-28 尿外渗：与肾造瘘管或双J管引流不畅所致。,目标：住院期间患者发生尿外渗得到及时处理 1.定期巡视患者，挤压引流管避免血块堵塞，引起引流不畅。 2.观察尿色，尿量及尿管是否通畅。 3.观察肾造瘘管局部，有无炎症反应、出血和水肿。 4.观察肾造瘘管周围敷料有无渗出，如造瘘管周围漏尿、 敷料潮湿，可能的原因为肾造瘘管或双J管引流不畅所致，应查找引流管不畅的原因，给予及时处理。挤压引流管，用注射器抽吸，必要时遵医嘱用生理盐水510 ml冲洗。,5.保持引流通畅防止引流管受压、扭曲和堵塞，已进饮食的患者，应
25、嘱患者多饮水，多排尿，及时冲出分泌物和血块，防止引流不畅，导致肾周出血和尿性囊肿的发生。 6.术中放置双“J”管并使之在位通畅。保持肾造瘘管通畅，保证尿液通畅地引流，可有效预防尿外渗的发生。评价：05-26患者肾造瘘管引流通畅，未发生尿外渗。,04-28 舒适的改变 与手术创伤引起的疼痛及引流管有关,目标：患者卧床期间活动自如,无不适主诉 措施： 1.为患者提供舒适的休息环境 ，保持病室安静整洁舒适 。 2.给与氧气吸入3L/min,增加患者对疼痛的耐受力。 3.予心理安慰,耐心听取患者主诉，安慰患者保持情绪稳定 。 4.了解患者不舒适的原因及程度。 5.给予放松疗法及药物止痛来减轻患者疼痛
26、，分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛 。 6.妥善固定引流管,避免牵拉。 评价：05-03患者无不适，活动自如,04-29 清理呼吸道低效：与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关。,目标：患者两天内能正确掌握咳痰方法，自行咳痰。 措施： 1.保持病房温湿度适宜。 2.指导患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。 3.给予患者叩背排痰。 4.咳嗽时用双手护住切口，减轻疼痛。 5.正确合理使用抗生素及化痰药。 评价：05-01患者能掌握正确排痰方法，可自行排痰,健康教育,1.饮食饮水:指导泌尿系结石的复发率很高，大量引水可降低尿液中结石成分的饱和度,预防结石复发。应鼓励患者
27、多饮水，使每日尿量保持在2500 ml以上。 2.根据结石成分对患者进行饮食指导。草酸盐结石可嘱患者少吃富含草酸的食物，如菠菜、巧克力等；磷酸盐结石应食用低磷、低钙食物，忌大量饮用牛奶；尿酸结石宜进食弱碱性食物，避免过多食用富含嘌呤食物，如动物内脏、家禽肉、海鲜等，还应限制饮酒。指导患者进补血食品，如樱桃、红枣等。 3.嘱患者出院后戒烟戒酒，定时监测并控制好血糖。,4.术后定期复查腹平片、B超和尿常规，出现症状及时就诊。 5.4周内尽量减少活动和体力劳动，避免做四肢和腰部同时伸展动作、突然下蹲动作和重体力劳动、剧烈跑动，防止双J管滑脱或上下移位，按约定时间来医院取出双“J”管。 6.告知患者避免服用引起肝损害的药物。,
