1、尿石症 Urolithiasis,第一节 概述,尿石症是泌尿外科的常见病 1901年考古发现公元前4800年古埃及木乃伊体内膀胱结石 19世纪中叶德国医生Simon首次成功实施肾切除术治疗肾结石 1980年2月体外冲击波碎石术（ESWL）问世 此后，各种体内腔道碎石技术取得进展,尿石成分,晶体97 草酸钙、磷酸钙、胱氨酸 尿酸、磷酸铵镁,基质3 一种类似尿粘蛋白的物质 氨基己糖结合水,成石机制,成石物质尿饱和度,尿结晶抑制因子,尿液中外来颗粒 异质性成核,晶核形成,结晶生长,结晶聚集,结晶滞留（临床结石）,过饱和尿液中的离子 不断沉积到晶核表面,晶核或结晶相互 聚合形成晶体颗粒,结晶或聚集体通
2、过基质 附着于肾集合管水平细胞,吸附在晶体表面的 生长点，阻止结晶的 成核、生长、和聚集,代谢异常,草酸钙结石,磷酸钙结石,胱氨酸结石,尿酸结石,特发性、代谢性、遗传性 可能系多基因遗传性疾病,特发性、代谢性、遗传性 多系常染色体显性遗传,多见于高尿酸血症患者,先天性肾小管功能紊乱 罕见的常染色体隐性遗传,局部因素,尿路感染,尿路梗阻,尿路异物,地理环境 和气候,饮食,环境因素,药物,尿路粘膜充血、水肿、 甚至糜烂或脱落,局部溃疡、肉芽肿或 瘢痕性狭窄，偶尔并发恶变,肾积水和肾功损害,病理,结石,梗阻,感染,合并,尿液瘀滞,结晶析出和沉淀,第二节 上尿路结石,临床上肾结石约占上尿路结石的35，
3、输尿管结石约占上尿路结石的65。 左右两侧的发生率相似 双侧肾结石约占10,临床表现,疼痛,血尿,并发症症状,疼痛,程度与结石部位、大小、活动与否、有无并发症及其程度等因素有关,肾绞痛 突发性严重疼痛 腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱或睾丸 疼痛多呈阵发性 伴有精神恐惧、面色苍白、坐卧不安， 恶 性、呕吐,上腹部或腰部钝痛或隐痛 大结石在肾盂、肾盏活动性小,输尿管结石引起的疼痛,输尿管绞痛,上段输尿管结石 胁腹部剧痛，并向下腹部放射,中段输尿管结石 绞痛位于中下腹部，右侧结石 易与阑尾炎相混淆,下段输尿管结石 绞痛位于下腹部，并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射； 结石在输尿管膀胱连接处，则表现
4、耻骨上区绞痛伴有膀胱刺激症状,肾积水引起,腰部胀痛,血尿,疼痛伴发血尿是肾、输尿管结石的特征性表现,一般轻微 多为镜下血尿 少数病人唯一临床表现,尿砂,少数病人可有间断排出尿砂的病史,其他症状,并发尿路感染作为主要临床表现,诊断,结石本身的诊断即有无结石，结石的部位、体积、数目和形状 结石并发症的诊断尿路感染、梗阻程度和肾功损害等 结石病因的评估,病史极有帮助 腰痛与血尿相继出现时应首先考虑 有尿砂排出史基本可确诊 了解饮食习惯、服药史、家族史、感染史 查明结石病因,实验室检查,影像学检查,实验室检查尿液检查,尿中红细胞是提示结石的重要证据,尿中白细胞出现提示存在尿路感染,结晶尿可推测结石的成
5、分,尿细菌培养可为选用抗生素提供参考,实验室检查血液检查,钙 磷 钠 钾 氯 尿酸 肌酐 尿素氮 二氧化碳结合力 甲状旁腺激素,结石的病因 肾功情况,甲旁亢 血钙升高、血磷降低 PTH升高,肾小管酸中毒 血氯升高、血钾降低 二氧化碳结合力降低,痛风 血尿酸升高,实验室检查结石成分分析,确诊结石性质的方法 制订结石预防措施和选择溶石药物的重要依据 有助于缩小结石代谢评估的范围,偏光显微镜法,红外光谱法,化学定性法,测定结石成分的 原子团和离子,直接测定结石的 化合物成分,直接鉴定结石的 晶体成分和结构,实验室检查24小时尿定量分析,临床上许多结石病因的诊断标准,对结石形成的代谢因素 和环境因素的
6、总体评估,分别在随机饮食和限制饮食的条件下 定量测定24小时尿,尿量 钙 镁 草酸盐 尿酸 枸橼酸盐 磷酸盐 胱氨酸,影像学检查B超,肾、输尿管结石筛选性和随诊性检查手段,特征：高回声区伴声影,可了解肾积水及其程度、肾皮质的厚度可发现某些与结石相关的泌尿系疾病,影像学检查泌尿系平片,诊断肾、输尿管结石最基本的检查方法,90的肾、输尿管结石为X线 不透光结石，在KUB表现为高密度影,影像学检查IVU,不但是上尿路结石的确诊方法， 而且是制订治疗方案的重要依据,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,全面了解分肾功能状态、尿路梗阻（积水）的程度
7、 以及与结石形成有关的泌尿系异常和潜在性局部因素,影像学检查RP,是对IVU的一种补充性形态学检查方法,适用于下列情况因碘过敏而无法施行IVU因IVU显影效果不佳而影响结石的诊断在结石的远端疑有输尿管梗阻，需经输尿管导管注入空气，加大反差,影像学检查MRU,影像学检查CT,能分辨出0.5mm的微小结石 可显示任何成分的结石 与结石有关的其他CT征象：肾或输尿管积水、肾肿大及肾周积液,治疗,清除结石 保护肾功能,去除病因 防止结石复发,目的,治疗方法,保守治疗,外科治疗,直径4mm的结石 90可自行排出,取决于结石的体积,较大的结石,顽固性肾绞痛 复发性尿路感染 持续性尿路梗阻 代谢活跃性结石,
8、保守治疗,水化疗法,止痛治疗,不同成分结石的防治,缩短游离晶体颗粒滞留 促进较小结石自行排出 降低成石物质的尿饱和度 减少并发尿路感染机会,麻醉性镇痛剂 非类固醇性抗炎药 M胆碱受体阻滞剂 针灸疗法,外科治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）,开放式手术治疗,经皮肾镜碎石术,输尿管镜取石术,ESWL,已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法,工作原理,适应证： 直径为525mm的肾结石 15mm以下的输尿管非嵌顿结石,经皮肾镜碎石术（PCNL）,主要用于治疗一些复杂性肾结石 鹿角形肾结石 多发性肾结石 胱氨酸结石,输尿管镜取石术,用作中、下段输尿管结石治疗的第一线选择,开放式手术治疗,思考问题： 上尿路结石开放式手术治疗的适应证？ 手术方法有哪些？ 上尿路结石的治疗原则和顺序？,
