1、泌尿系统结石的治疗与预防,宝坻区人民医院泌尿外科 郭宝印,引言,在门诊特别是急诊工作中，常可遇到这样一些病人。病人就诊时呈急性病容，双手紧压腹部或腰部，疼痛难忍、难以静卧，病人往往碾转不安，甚至在床上翻滚、呻吟不已、大汗淋漓，发作剧烈时常面色苍白、 呼吸急促、 恶心呕吐。 而给患者造成这些痛苦的罪魁祸首，往往只是由一枚小小的结石所引起的，因此不能小视。 再有，尽管患者确诊患有结石后，往往不能得到合理有效的治疗，患者仅满足于发作后症状的缓解，而对如何进一步去除这一隐患认识不足。 下面，我就泌尿系结石的病因、检查、治疗及预防，给大家介绍一下。,泌尿结石的发生部位,泌尿系结石是泌尿外科常见病之一，分
2、为肾和输尿管的上尿路结石和膀胱及尿道的下尿路结石。 结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则成为输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。,发病的地区差异,性别和年龄分布,泌尿系结石可发生在任何的年龄，但其高发年龄在20-50岁，,尿结石形成机制,1. 过饱和状态：尿是一种成分复杂的液体，其中包括人体代谢产生的有机物和无机物，这些成分在正常情况下随尿排除体外。但在一些病因存在的情况下，某种结石成分在尿中的浓度超过它的溶解度，该成分沉淀出来形成微小晶体，它是尿结石形成的基础。2.盐类晶体成核、生长、聚集：过饱和状态时
3、，成石盐类微小晶体从尿中析出，粘附于尿中脱落细胞或细胞碎片表面，而形成结石的核心。以此核心为基础，晶体不断地沉淀、生长和聚集。,3. 滞留：如果经过成核、生长、聚集的微小结石晶体，没有滞留因素的影响，晶体结石微粒在肾小管中的停留是尿结石最终形成必不可少的滞留阶段。,泌尿结石的种类,泌尿系结石成分种类主要有四种，它们是含钙结石、尿酸结石、感染结石和胱氨酸结石。 1. 含钙结石：约占70-80%，由草酸钙或磷酸钙组成，更常见为草酸钙+磷酸钙的混合结石。 尿酸结石：约占5-10%，由游离尿酸组成。75%-80%的尿酸结石由纯尿酸组成，其余由尿酸和含钙结石混合而成。 感染结石：约占10-20%，主要由
4、磷酸镁铵组成，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。 胱氨酸结石：少见，约占1%。结石为黄色，呈蜡样外观，表面光滑或颗粒状，切面有向心性分层或放射状条纹。,尿结石的病理生理,尿石症临床症状,肾结石和 输尿管结石 肾和输尿管结石的临床表现与结石大小、有无活动、引起尿路梗阻的程度和是否合并感染有关。如果结石不活动，又无梗阻和感染，可长期存在无自觉症状，特别是体积较大的结石。 较小的结石活动范围大，小结石进入肾盂输尿管连接部或输尿管时，则引起尿路尿流的梗阻，输尿管平滑肌剧烈的蠕动，以促进结石的排出，于是出现绞痛和血尿。,疼痛：75% 的肾结石患者出现腰痛，大的结石由于移动较少，多为钝痛或隐痛，可能仅表现为腰部
5、酸 胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。如果肾结石小在肾盂内移动或输尿管中移动时可引起腰部剧痛或绞痛，绞痛呈严重刀割样痛，间断反复发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟 股内侧，发作时间数分钟至数小时不等，大约40-50%的病人，都有间歇发作的疼痛史。肾绞痛多经积极地对症治疗后缓解，也有部分病人不需治疗而自行停止。 孤立肾或双肾结石可因结石完全堵塞尿路而引起无尿，即所谓结石性无尿。,血尿：是肾结石另一主要症状，疼痛时，往往伴发肉眼血尿或显微镜下血尿以后者居多。活动后血尿加重。 尿频、尿急、尿痛：当肾结石合并尿路感染时，可出现尿频、尿急、尿痛。但当输尿管结石位于膀胱壁段时，即使没有泌尿系感染，也
6、可出现尿频、尿急、尿痛。,发热：当上尿路结石引起尿路梗阻，并发感染，引起肾盂肾炎时，才会出现发热，一般体温在 38.5 度以上，可出现全身感染症状，伴或不伴有尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗后，体温可以转为正常。 因此，结石合并感染应积极地系统治疗，病情迁延对肾功能的损害巨大。,肾绞痛,治疗用药一般有个梯度：疼痛能耐受或肾绞痛后余痛，可选择口服止痛剂和解痉药物。疼痛难以耐受，就应肌肉注射阿托品(解痉药物)，一般1520分钟起作用，但有口干、心跳加速等副作用。疼痛剧烈或肌注阿托品20分钟后疼痛仍末缓解者，通常需要注射毒麻类药物如杜冷丁或吗啡，其止痛作用强，同时有镇静作用，肌注后1520分钟显效，可
7、维持46小时。但不宜多次使用，以免成瘾。如经上述处理疼痛仍未缓解，就需要静脉输液了。有少数顽固的肾绞痛患者，短时间内对各种止痛剂都不敏感，只能在药效的作用下慢慢缓解。,膀胱结石和尿道结石 膀胱尿道结石多见于老年男性及儿童，女性少见。原因主要是下尿路梗阻、异物、感染和神经源性膀胱。老年性膀胱结石主要和前列腺增生有关。 膀胱结石的症状是排尿困难、排尿疼痛和血尿。有时排尿出现结石堵塞膀胱颈部而致排尿中断、疼痛，结石大而嵌顿时，排尿困难加剧或发生尿潴留。膀胱结石合并感染可出现尿频、尿急、排尿终末性疼痛。由于结石对膀胱壁的机械刺激致膀胱壁充血、水肿、溃疡，也可出现血尿。尿道结石多来自于膀胱。男性尿道结石
8、易在前列腺部尿道、球部和尿道舟状窝处停留。表现为嵌顿部位疼痛、尿频、尿急、尿线细、尿滴沥或尿潴留。,尿石症患者应做那些检查,1.化验室检查尿常规尿细菌培养： A.尿常规：尿石症病人常出现血尿和脓尿。正常人尿液红细胞01个/高倍视野，大于3个/高倍视野为血尿。正常人尿液白细胞02个/高倍视野，大于5个/高倍视野为脓尿。尿PH值（测量尿液酸碱度的指标）的测定对尿石症患者也是非常重要的，清晨空腹新鲜尿的PH值结果最具参考价值。尿酸和胱氨酸结石患者尿PH值较低，感染结石者较高，含钙结石者处于两者之间。B.尿细菌培养： 出现明显的尿路感染症状（如尿频、尿急和尿痛等症状），和或尿常规出现脓尿和血尿，怀疑泌
9、尿结石合并尿路细菌感染时，对细菌培养阳性者应进行抗菌药物敏感试验，以便合理选择抗菌药物。,血生化检查：大部分尿石症患者都应做此 项检查。目的主要是了解尿石症的可能病因和肾功能情况。 A.血钙、磷和镁：主要是了解是否存在钙磷代谢异常。血钙增高常见于甲状旁腺功能亢进、维生素D增多症、多发性骨髓瘤、代谢性骨病等。 B.血尿酸：高尿酸血症常伴有尿中尿酸排出增加，因而可促进尿酸结 石和含钙结石的形成。血尿酸增高是体内尿酸代谢异常的表现，是痛风和痛 风型肾病的病因。 C.血肌肝、钾、钠、氯：主要是作为肾功能检查指标，血肌肝增高常表示有肾功能减退或衰竭。钾、钠、氯异常表示电解质平衡紊乱。,2辅助检查 超声能
10、实时显示肾脏、输尿管、膀胱及其结石的形态、大小、部位的图像。优点是无创伤、简单费时少、不受结石成分的影响，不透X光及透X光结石均能检查到、能初步了解尿路积水扩张情况。输尿管下段和膀胱结石检查需饮水充盈膀胱。中段输尿管受髂骨的影响常显示不满意。另外，肠道气体的干扰、病人的胖瘦对B超检查结果也有较大的影响。,尿路X光平片 英文缩写KUB，和B超相比，KUB能更清晰地显示结石的形态、部位和大小。约90%的尿路结石不透X光，最不透光的结石是含钙结石，其次是感染结石，再次是胱氨酸结石。尿酸结石为 透光结石，有经 验的医生能根据结石在X光片上的表现，大致推测结石的成分。另外，尿路平片还可以用来判断检查、评
11、估结石治疗（体外冲击波碎石、微创腔镜手术和传统开放手术等）的效果，如残余结石、结石粉碎和排石情况。通常情况下，尿路X光摄片前应进行肠道准备。, 排泄性尿路X光造影 英文缩写IVU，为有创检查，检查时需静脉注射造影剂。排泄性尿路造影对泌尿系结石的主要价值是：了解结石对患者肾脏结构和功能的影响，查找容易发生结石和影响结石治疗的肾脏的解剖异常，确定 结石在尿路中的相对位置，是医生正确选择治疗方法的重要依据。,逆行性尿路X光造影逆行性尿路造影是排泄性尿路造影的补充。只有当肾功能严重受损、对造影剂过敏或IVU检查尿路显示不清等情况时，才考虑行逆行性尿路造影检查。有下尿路感染和尿道狭窄的患者不能进行此项检
12、查。,CTCT在泌尿系结石的应用目前广泛，可以作为结石诊断的主要方法。,5.鉴别诊断 由于肾绞痛常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，易与急腹症混淆，因此在诊断中应注意排除下列常见的急腹症：急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎；女患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕,肾结石的治疗,一保守治疗结石较小（直径0.7cm的结石自行排除的可能性不大。在输尿管中位置越低的结石，越 容易排出。,二体外冲击波碎石,体外冲击波碎石，英文缩写ESWL，是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的 结石，使之随尿液排出体外。优点是不需麻醉、不需手术，不需住院，在门诊即可接受治疗。两次ESWL治疗间隔时间应大于一周。ESWL治疗次数
13、和治疗间隔时间 推荐不超过35次ESWL适合于直径小于2.0cm的结石，且没有尿路梗阻性病变的肾结石患者。对于直径小于2.0cm的肾中上盏结石，ESWL治疗的排尽率为90%。对于下 盏结石，90%。 缺点是对于体积较大，较复杂的结石效果不佳，多次治疗 后肾脏有损伤。并且治疗后易发生结石碎片的残留。,三经皮肾镜取石术,英文缩写PCNL，是通过经皮肾穿刺造瘘所创建的通道，在内腔肾镜直视下借助碎石和取石器械达到去除结 石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。PCNL属于微创外科技术，皮肤切口小于2cm，具有取石成功率高，痛苦小，并发症少，适应症广等优点，是体积较大肾输尿管结石的首选治疗方法。 凡是 不能通
14、过保守和ESWL治疗的肾结石，几乎都可以采用经皮肾镜取石术。 其主要适应症是2cm的各种肾结石（包括各种肾盏结石和肾盂结石）和肾鹿角型 结石，并且能同时处理上尿路畸形、狭窄等病变。对于1.5cm的单发肾结石，不推荐PCNL治疗,肾结石开放手术治疗,手术取石术 传统的开放取石手术几乎已被淘 汰。和ESWL和PCNL等微创技术相比，这些开放手术对身体的创伤大，痛苦多，并发症多，对肾功能的影响大，术后恢复时间长。目前开放手术只适合很少一部分病人，,输尿管结石,A.上段输尿管结石对于不伴有尿路梗阻、直径1cm的上段输尿管结石，最佳治疗方法是ESWL，其治疗结石排尽率90%。对于直径1cm，或嵌顿结石，
15、或伴有尿路梗阻的结石，或胱氨酸成分结石等复杂情况，则适合采用输尿管镜 取石术B.中段输尿管结石对于不伴有尿路梗阻、直径1cm的中段输尿管结石，ESWL治疗结 石排尽率降低，1cm的结石，宜逆行输尿管 镜取石术，同时可处理尿路狭窄。C.下段输尿管结石对于体积较小（直径1cm）的下段输尿管结石，采用ESWL或逆行输尿管镜取石术二者均可，结石取净率都很高。,体外冲击波碎石,ESWL治疗输尿管结石的疗效已得到公认，但对于结石嵌顿炎性肉芽包裹、患侧肾功能差，结石密度低与骨重叠无法定位者，原位ESWL不易成功。输尿管中下段结石定位困难，碎石不易成功。尤其是输尿管多发阴性结石。年轻女性也不宜采用ESWL治疗
16、。,气压弹道碎石,气压弹道碎石是20世纪90年代初期才应用于临床的的泌尿外科腔内碎石新技术。优点：能量传递中不产生热量，不会出现热损伤；碎石效力强、时间短、较其他腔内碎石术更有效；操作简单、费用低廉。经输尿管肾镜气压弹道碎石术可作为治疗输尿管结石的首选方法,钬激光碎石,钬激光治疗结石是上世纪90年代中期国外广泛应用的新技术，国内近年应用于临床，钬激光将二氧化碳激光的切割能力与钬激光YAG激光的凝固能力融为一体，以脉冲方式发射，即可粉碎任何成分的结石及切割、汽化输尿管息肉。 钬激光通过软光纤传送，汽化结石表面的水形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，能安全有效的粉碎所有泌尿系结石，同时水吸收了
17、大量的能量，减少了对周围组织的损伤 文献报道结石粉碎率、住院时间、或结石排尽率，钬激光碎石术较气压弹道术更为安全和有效。,开放手术取石术,传统的开放取石术为输尿管切开取石术，几乎已被淘汰。对身体的创伤大，痛苦多，并发症多，术后恢复时间长。只适合很少一部分病人。,膀胱结石,在膀胱中原发的膀胱结石多见于老年男性及儿童，女性少见，这样的结石体积较大，一般不能自行排出，多饮水和药物等保守治疗无效。老年性膀胱结石主要和前列腺增生有关。其它原因主要还包括下尿路梗阻、异物、感染和神经源性膀胱。膀胱结石的治疗应遵循两个原则，一是去除结石，二是纠正形成结石的原因和诱发因素。有的病因在取石时可一并处理，如前列腺增
18、生、膀胱异物等。有的原因则需另行处理，如尿道狭窄。有些因素应在结石治疗后继续处理，如感染、代谢紊乱和营养失调。在膀胱内停留较长时间的膀胱结石，常合并尿路感染，应积极地抗感染治疗。,膀胱结石,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石 由于膀胱结石的活动度大，较难定位，一般不用体外冲击波治疗。,经尿道膀胱镜碎石术,创伤小，恢复快，手术方法是经尿道在膀胱镜监视下插入各种碎石器，将结石钳碎或击碎后，将碎石冲洗出来。适用于较小的膀胱结石，可同时切除增生的前列腺和膀胱颈梗阻。,膀胱手术取石,膀胱切开取石术 对于较大的膀胱结石（直径4cm），或经尿道膀胱镜碎石术无法处理的结石和病变，应采用开放取石术。,尿道结石,4.
19、 尿道结石 小结石可自行排出或注入润滑油后挤出。前尿道结石可用手推向尿道外口，再用钳子将结石夹出。有的结石可通过尿道镜取出。有尿道狭窄阻碍结石排除者，先经尿道切开狭窄再行取石。位于后尿道的结石，先推回膀胱再行碎石。,泌尿结石患者在诊断治疗中应注意的问题,1.应合理选择正规医院治疗目前泌尿系结石的治疗方法很多这些方法各有其最佳的使用范围，不能相互替代。在选择治疗方案时，应根据患者的病情特点，确定一个最佳的治疗方式。,2.应重视保护肾功能泌尿系结石本身对身体的影响不大，它的主要损害作用是引起尿路梗阻，导致肾积水、感染，最后破坏肾功能。因此，尿石症治疗的最终目标是保护和维持肾功能，去除结石一定要保证
20、肾功能的正常。并不是所有的结石一定要取出，如果肾结石的存在对肾功能的影响不大又没有临床症状，可以不予治疗，定期复查即可。但所有输尿管结石和膀胱尿道结石的长期存在肯定会造成尿路梗阻和肾功损害，一般情况下均应限期处理。,3. 每一个患者应分析其自身的病情特点，选择最适合本人的诊疗计划。 例如，输尿管结石的首选方法是体外冲击波碎石术，但如果结石已经坎顿堵塞输尿管，体外碎石效果不好，就要考虑用输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术。,4.应定期随诊复查泌尿系结石是复发性疾病，且常伴有尿路梗阻和尿路感染，所以治疗后一定要定期复查，以便观察残留结石的排石情况、尿路梗阻的改善情况、结石是否生长或复发情况等，以便出现
21、异常情况后及早诊断治疗。有的患者治疗后认为万事大吉，长时间不复查，出现异常病情后没有及时治疗，造成了无法弥补的后果。随诊复查的时间，一般情况下，治疗后1个月、3个月和半年各复查一次。,6.应及时诊治大多数的尿路结石都会或早或晚地引起临床症状、尿路梗阻、和（或）尿路感染、肾功能的慢性损害等。因此，如果发现自己患了泌尿系结石应及时到正规医院诊治。多数病人需要积极治疗，,7.不能片面夸大某一治疗方法的治疗范围 尿石症的每一种治疗方法都其最佳的使用范围和适应症，不能用某一种方法强行地代替另一种方法，这样做不仅不能解决问题，反而会耽误和加重病情和带来不必要的并发症，后果难以收拾。,8.客观看待溶石治疗和
22、中药排石的效果目前市场上有关中药排石和各种药物溶石的广告很多。严格地说，很多广告带有欺骗性和诱导性，不能科学的反映实际疗效。更重要的是，很多患者不加选择的采用了这些治疗手段后，不仅没有排出或溶掉体内的结石，反而延误和加重了病情和遭受了不必要的经济损失，有时后果无法弥补。中药排石是保守药物排石的手段之一，只适用于体积直径小于6cm的肾和输尿管结石的自行排石疗法和协助ESWL和各种碎石术后的小碎石的排出，配合多饮水和解痉扩输尿管药物可以提高排石效率。对于大于6cm的肾和输尿管结石，保守药物排石的疗效十分有限，这些体积较大的结石自行排出的可能性很低。,尿结石的预防,泌尿系结石的复发率较高，5年复发率
23、可高达60-80%，因此即使结石已经排出，还应继续做好下一步的预防措施。最好能做结石的成分分析，根据结石的性质做好相应的预防措施。,尿石症的预防措施,尿石症为多因素代谢性疾病，应根据患者病情制定预防方案。1. 去除病因：如果经过检查，发现有明确和结石有关的疾病，如各种尿路梗阻、感染、甲状旁腺功能亢进等，应去除病因。2. 饮食治疗：饮食治疗是预防尿石症复发的首选措施，在尿石症预防方面具有重要作用。,一般预防措施,1、大量饮水：尿石症的患者绝大数不喜欢饮水。如果增加50%的尿量可使其结石发生率下降86%。大量饮水能起到稀尿液、冲洗尿路的作用。结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此在这个时间饮水
24、最有好处，除睡前饮水外，夜间起床排尿后宜再饮水，这样可保持夜间尿量。饮水本身即有利尿作用，愈饮愈有口渴感，久而久之即可养成习惯 2、调节饮食：我国的尿石80%-84%为草酸钙结石，在饮食上应以低草酸钙为宜。菠菜、核桃、甜菜、巧克力、浓茶、豆腐、牛奶、榨菜、海带、芝麻酱、猪脑、虾米皮等含草酸或钙较多，应尽量少食。为防尿酸结石，饮食上应避免进食动物内脏如肝、脑、肾等，肉、虾、蟹、菠菜、香菇等也要少食，但是，可食鸡蛋、水果和蔬菜。 3、尿路感染是尿石症的并发症，又是尿石症形成的诱因，因此积极选用敏感抗生素，彻底消灭尿路中的细菌。,根据结石成分调节饮食饮食钙的含量 钙的摄入量为800-1000mg 限制饮食中草酸的摄入 限制钠盐的摄入 少于2g 限制蛋白质的过量摄入 限制在150g以内减轻体重 体重指数维持在11-18 增加水果和蔬菜的摄入 增加粗粮及纤维素饮食 减少维生素C的摄入 1.0g 限制高嘌呤饮食 少于500mg,
