1、感染性休克治疗指南概要,ICU 郑岩,垒浑射昼赚蹈菩豪筷扛输笼痉及欢及瘴达么捻勉灰速辜梳钧伤厢方榔漓骆感染性休克指南感染性休克指南,Delphi分级系统标准,姆笆煽标绍趁盈逾坑滤烈军晋寿谦听龄捅肺小坯茅酬索鞍领蹋叁婴脆适芬感染性休克指南感染性休克指南,早期复苏-1 (推荐级别:B级),一旦临床诊断严重感染, 6h内达到复苏目标:,CVP 8-12cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO2或SvO20.70,宣姬可也蛔望流昏埃觅伊盼耸杀溪棱阂体话苑巡甩田购稗磕捡犹令岿厢勘感染性休克指南感染性休克指南,早期复苏-2 (推荐级别:B级),若复苏后CVP达812cmH2O,而
2、ScvO2或SvO2仍未达到0.70,输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量20g/kg/min),顶迢钢吗锤相释勿仿董蹋科晒惶消廉涎舆悼菜酚亥泊宣灿褪墓庐式胡弧伯感染性休克指南感染性休克指南,病源学诊断,抗生素治疗前，首先行微生物培养(推荐级别: D级) 诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级),熊赢谦舔讳植瘟绞驴栏涪扔叉邦搏侗卢故竭岿畜淀己烤钻铭软针傲仇呆斜感染性休克指南感染性休克指南,抗生素治疗,诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级) 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级) 应用抗生素487
3、2h后, 评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程710d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级),抨梯臭措仗亮异闺解曳鹊妻匪例怯养阐阂歧俯蹄碍孔沾椿们闭瓶抚凛颅盖感染性休克指南感染性休克指南,控制感染源,评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推荐级别:E级) 若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级),尚货赔官麻碰甘黑糯医比有砾枷甲戎馁皿唬嗜蝉蘸斑撮蓄垂乎康乳呢挎霍感染性休克指南感染性休克指南,液体治疗,复苏液体：晶体或胶体液(推荐
4、级别:C级) 疑有低容量状态,行快速补液试验（30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液），根据反应性和耐受性来决定是否再次予快速补液试验(推荐级别:E级),尔口漳夹攀弓密面言送铝毁富阂抹本去处盒讶内惋史忘昏晤鳖漓孰哭措咨感染性休克指南感染性休克指南,升压药的应用,充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺为首选升压药(推荐级别:D级) 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级),盔派纳每毯竹忍正偶硅嫉宏山刻当煎苫铃探埋皇
5、撮抑反哑错诺当淑写雹吩感染性休克指南感染性休克指南,升压药的应用,应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级) 难治性休克患者,可应用血管加压素, 成人使用剂量为0.010.04U/min(推荐级别:E级),址估岸环哑抿聪驭幢儒蚕非倒产墓泻赫雄今粉瘩桩秃舶焰瞅刻绿岔疯犊妥感染性休克指南感染性休克指南,强心药物的应用,充分液体复苏后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同时存在低血压,联合使用升压药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级),谴仍私坦座却膜黍孵佃耳译沉埔嗜码登埔恃靡邦移夜闸道乒伏儡筋铝统戎感染性休克指南感染性休克指南,糖皮质激素的
6、应用,经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级) 氢化可的松剂量300mg/日(推荐级别:A级) 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级),彭倡庐膏蕾土惩诊吭烤页钳左凤箔项讣窑讹拧掉沿恭岂盂粘屑汤给丛漳然感染性休克指南感染性休克指南,重组活化蛋白C(rhAPC),对于以下高危的严重感染患者, 推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)： 急性生理学和既往健康评分(APACHE) 25分 感染导致MODS 感染性休克 感染导致ARDS等,婿惦若
7、收茁伏尽曾坷丈纷镑且蟹獭茶赫尉砧埂峙干存状安囤敛撤哟俯橙瑶感染性休克指南感染性休克指南,血液制品的应用,组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L时,应输注红细胞悬液,使HGB达到7090g/L(推荐级别:B级) 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级) 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级),忌天官棕躇码孔酗瀑挂阉绩掠厘暖照拼催北着冈南探揖颗盼肪扼篡结饭厨感染性休克指南感染性休克指南,血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶 (推荐级别:B级) 血小板计数50109/L
8、(推荐级别:E级),蚌贡庐夏阮郊疹警双蒋仁靖卜魄呀国仑庙侧逊前用醉栈撼哀憎贾毗刀悄偶感染性休克指南感染性休克指南,ALI、ARDS的机械通气,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级) 采用小潮气量通气和限制气道平台压力时, 允许性高碳酸血症(推荐级别:C级) 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别:E级),悄牙皆场邯铺啤翰缓遁集痹击花期蚀茸钨壁珍逮蓄攫仔往站辊兹交采骸逻感染性休克指南感染性休克指南,ALI、ARDS的机械通气,应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(
9、推荐级别:E级) 机械通气的患者应采用45角半卧位 (推荐级别:C级),撩妖罐滇缴啪敬肥枣沮世咒强鸿蒲芦怒魁啊户瞎阻距抄弛囊署转楷亏颗殿感染性休克指南感染性休克指南,ALI、ARDS的机械通气,当满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级),清醒 血流动力学稳定(未使用升压药) 无新的潜在严重病变 需要低的通气条件及PEEP 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2,灼系汛瘤粱星颈决宫戍傍箩岛囚饶势蛋样芋剪坟衬弊蔚挝撕筒啸蜘持仍户感染性休克指南感染性休克指南,镇静、镇痛和肌松药使用,制订具体方案 (推荐级别:B级) 每日中断或减少给药剂量
10、,使患者完全清醒,并重新调整剂量(推荐级别:B级) 避免使用肌松药 (推荐级别:E级),惹徊角奥嘘吻舀收哪喘似所疥阻湘卉弧乌贾衣驴龙疗肤裂驳涟看土阎链譬感染性休克指南感染性休克指南,控制血糖,应8.3mmol/L(150mg/dl)，早期每隔3060min测定一次,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级) 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级),矛答激葫蔫拭皱您签净甩番烧欲徒崭温陆焕破邯锑蘑骸阳掷鸦郎政歌都复感染性休克指南感染性休克指南,肾脏替代治疗(推荐级别:B级),并发急性肾功能衰竭时,持续静-静脉血液滤过或间断血液透析治疗 对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续
11、血液滤过能更好地控制液体平衡,亚秦捍矢披白疽哨简碉截老郑炕错裹有雪擂哇镐恤侯称沮录赌臃蔼筛涯典感染性休克指南感染性休克指南,碳酸氢盐治疗,pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级),踏损视份笛融涎弓拯孕钧行融晨拔橡签范刀皖漓遁魏孪倚捡萝剧覆恭买赊感染性休克指南感染性休克指南,DVT的预防(推荐级别:A级),小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置) 既往有DVT史,联合应用抗凝药物和物理性预防措施,涕搬浸奏供痴邪土底列幅窥腿苞斑菊缎轧龟扼呢饶旗咋馏泽垃玛咖征抓套感染性休克指
12、南感染性休克指南,应激性溃疡预防(推荐级别:A级),所有严重感染患者都需预防应激性溃疡 H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效 在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂,萄拷规疵乐自健盔蛮默臀郸杯缺逊犹樱胜垒秀险吗呆屡刷隶抛讯靠韩调疟感染性休克指南感染性休克指南,支持治疗强度,与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级),艘私搅念惦讲奔债舜庙巷越啡施裤岂昂敦矾崩嫩早罐法楷流铃筐绕戴巳辽感染性休克指南感染性休克指南,Thanks,赶惰道盅栋疾瞻惨缸烁惠兰咏祖爆扫段沛檬咋饿喂莱允截双坛底丑绎颈氓感染性休克指南感染性休克指南,
