1、老年病学概论,林建才,一、老年医学与老年病学,老年基础医学Basic aged medicine 老年临床医学(clinical 老年生物学 geriatrics) 研究老年人多biology of aged 发疾病的病因、病理生理、临床特点、治疗、护理、康复和老年医学 预防保健)老年学 geriatricsgeriatrics 老年流行病学老年社会学 Elderly epidemiologysocial gerontology老年康复医学 Elderly老年心理学 rehabilitation medicinegeropsychology老年保健医学 Aged Care Medicine,老
2、年病学的发展国外：1839年，德国-康司丹特-老年病及其治疗 1909年，美籍奥地利医师纳肖-“老年医学”1916年老年医学国内：我国老年病学的形成和发展公元前221年。黄帝内经公元589年，唐代孙思邈千金翼方养老食疗宋元时期，蒲雯贯养生要录邱处机摄生消息论明清时代，李中梓寿世青编李时珍本草纲目,我国现代老年医学研究:第一阶段：50年代初-1966年；起步 第二阶段：1965年至1080年 停滞第三阶段：1980年后。 发展1964.11.27-28，北京全国老年学与老年医学第一届学术会议 1980年 卫生部 老年医学专题委员会1981.10. 桂林 第二届全国老年医学学术会议，成立中华医学会
3、老年学分会。1982年中华老年医学杂志创刊。,二、人口老龄化与老年病,1、人口老化老年人的年龄划分老年期阶段划分的标准：欧美65岁；亚太60岁 初老期（老年前期）45岁59岁老年期 低龄老人 60岁中龄老人 70岁79岁高龄老人 80岁89岁长寿老人 90岁百岁老人 100岁,评价指标:人类最高寿命：巴丰(Buffon)系数； 公认是120岁左右人口老龄化（ageing of population）人口老化：老年人口数老年人口系数(old population coefficient)= -X100%人口总数60岁达到10%,65岁达到7%属老年人口型；老年人口数 老龄化系数(ageing p
4、roportion)=- 100% 儿童人口数30%以上属老年人口型； （14岁）,2、老龄化社会WHO标准： 60岁达10% 65岁达7%人口老化老龄化社会定义的四个条件： 0-14岁人口的比重（少儿系数）低于30%； 年龄中位数超过30岁； 老少比即老化指数高于30%； 60岁以上老年人占人口比重超过10%。,世界老年人口状况2006年世界部分国家和地区老龄化程度,我国老年人口状况2000年，60岁以上老年人口系数为10.46%, “老年型”社会。2008年：60岁及以上超过1.49亿，11%以上。2011年5月公布：大陆总人口13.397亿，60岁以上人口13.26%，65岁以上占8.8
5、7%。,人口老龄化的现状与趋势,1.世界人口老龄化趋势与特点 （1）人口老龄化的速度加快1950年 2.0亿老年人1990年 4.8亿2002年 6.29亿（10）2050年 19.64亿（21）平均每年增长9000万。（2）老年人口重心从发达国家向发展中国家转移：2000年-60。2050年-82（16.1亿）；【18（3.6亿）】（3）人口平均预期寿命不断延长；（4）高龄老年人（80岁以上老人）增长速度快； （5）老年妇女是老年人口中的多数。,2.我国人口老龄化趋势与特点（1）老年人口规模巨大；（2）老龄化发展迅速；（3）地区发展不平衡；（4）城乡倒置显著；（5）女性老年人口数量多于男性；
6、（6）老龄化超前于现代化。,人口老龄化的影响 1.社会负担加重 老年人口负担系数:60岁以上 2000年-1:6 100% 2030年-1:2.2 1559岁2.社会文化福利事业的发展与人口老龄化不适应; 3.家庭养老功能减弱,养老负担越来越多地依赖于社会。4.老年人对医疗保健、生活服务的需求突出。,老年医学开展模式国外：社区医师 国内：综合性医院综合性医院 社区医疗站康复医院 老年护理中心（公立、私立）,三、老年人疾病的特点,1、流行病学特点常见病：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤。死亡原因：恶性肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系疾病 2、病因学特点（1）老年感染性疾病发病率高呼吸道感染 泌
7、尿生殖道感染 胆道感染 败血症 （2）老年非感染性疾病高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.,胆道感染：（混合感染：厌氧菌83.9，需氧菌93.5）80岁以上老人胆汁中几乎全部存在细菌；胆石症发病率：6069岁为42.7；7080岁为51.9败血症：占全部败血症总数的20，发病急骤，合并休克发生率高达3080，病死率高达60。抵抗力低下，抗生素的广泛而大量使用条件致病菌，高度和（或）多重耐药性。（2）老年非感染性疾病高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.,3、临床特点1）多病共存2）症状及体征不典型 表现形式：无症状多;症
8、状迥异：3）起病隐匿，发病方式独特4）易发生并发症 神经、精神症状；感染；水电解质紊乱； 多器官衰竭；运动减少性疾病5）病情重、病程进展快6）病理心理学特点7）治疗学特点9）预后的特点,四、衰老和延缓衰老,（一）衰老的基本概念衰老是指生物体生长发育到成熟期以后，随着年龄的增长，在形态结构和生理功能方面出现的一系列退行性变化。生理性衰老病理性衰老衰老的特征：累积性Cumulative普遍性Universal渐进性Progressive Cupid(丘比特)内生性Intrinsic危害性Deleterious,（二）衰老的机制1、自由基学说1956年-英国-哈曼（D.Harman）衰老是由于自由基
9、损伤机体造成的；产生和清除-动态平衡2、端粒学说1974年-前苏联-Olovnikow真核细胞线性染色体末端端粒，3、基因调控学说1996年-人类遗传性早老症（华纳氏综合征）-WRN基因1997年发现Klotho（Kl）基因-抑制衰老P16基因（衰老的调控基因）：表达增高-细胞衰老4、线粒体损伤学说活性氧自由基（ROS）对线粒体DNA（mtDNA）的氧化损伤导致mtDNA突变；mtDNA受损时，相关蛋白质合成障碍，细胞供能不足，导致衰老。,除以上几个学说之外，还有:神经内分泌学说；免疫学说；脂褐素学说；交联学说； 5、祖国医学对衰老机制的认识1）肾虚2）脾虚3）气虚血瘀,（二）影响寿命的因素：
10、遗传：长寿家族调查雌性比雄性寿命长早老综合征环境：1、非生物环境：（天然或人为的物理化学因素）环境温度 太阳辐射 土壤水质海拔高度 各种环境污染2、生物环境：指与人类处于同一生态系统中成千上万种生物。营养 致病 寄生3、社会经济因素应激程度 经济因素,（三）延缓衰老和去衰老延缓衰老抗衰老1、心理调节：开朗乐观 积极向上2、健康文明的生活方式：生活规律 不吸烟 少饮酒 适当运动 合理营养马凯伊（McCay）的著名限食实验：适度限食（热量限制）可以延寿，使氧负荷、氧自由基生成和氧化损伤减少，血糖水平、非酶糖基化、代谢速率降低，代谢潜力保持。Colman等人花20年用恒河猴实验证实：在不引起营养不良
11、条件下，热量限制可使恒河猴延寿（30%）,3、药物延缓衰老保健药物：褪黑素、脱氢表雄酮、维生素E、维生素C 中药：人参、灵芝、何首乌、枸杞子、黄芪、蜂王浆 去衰老逆转衰老1、克隆技术（细胞核移植技术）2、人类胚胎干细胞系培养技术3、组织工程（器官重建技术）,五、老年人的合理用药,（一）老年药物代谢动力学特点：吸收：指药物未经过变化而进入血液的过程。胃酸分泌减少胃肠道血流量减少胃肠道吸收表面和吸收细胞可能减少胃肠排空速度减慢；,分布：指药物吸收进入循环后向各器官组织或体液转运的过程。 影响因素：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力和药物与组织的结合能力。 影响药代动力学的一些与增龄有关的变化
12、 精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）,Css=D/CI t1/2=0.693Vd/CICss稳态血药浓度 t1/2血浆半衰期D剂量 Vd表观分布容积CI总清除率老年时药物清除率降低，即使Vd不变，t1/2亦延长； 应用脂溶性药物时，老年人因体脂增加而Vd变大，t1/2延长； 应用水溶性药物时，老年人因体液减少而Vd变小，则t1/2相对不变（因CI相对亦）。,代谢：指药物在体内发生化学变化的过程。肝脏衰老改变如下：1、重量减轻：2、功能性肝细胞数量减少3、肝脏血流量减少4、肝合成蛋白质能力降低，肝微粒药物代谢酶活性降低。值得注意的是，老年人肝脏药物代谢能力的降低不能采用一般的肝功能检查来预测，肝功能
13、正常不一定说明肝脏药物代谢能力正常。,排泄：指药物在体内以原形或其代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出 体外的过程。 (下降46%。）1、肾小球和肾小管功能减退。 2、骨骼肌萎缩，内生肌酐减少，血肌酐浓度正常并不代表肾小球滤过率正常。增龄对肌酐清除率、血清肌酐浓度和体内肌酐生成的影响,老年人应以肌酐清除率作为肾功能判断的指标。可根据肌酐清除率来调整用药计量。根据Cockcroft-Gault公式来计算40-80岁男性病人的肌酐清除率。（140-年龄）体重（kg）Ccr(ml/min) = -72 血清肌酐（mg/dl）女性病人的肌酐清除率则应将计算结果乘以0.85。监测血药浓度。药物的治疗指数肾
14、脏排泄量。,（二）老年药物效应动力学特点： 对多种药物的敏感性增加1、 镇静剂，中枢性镇痛药、抗忧郁药、抗精神病药、抗帕金森病药的敏感性。 2、 心血管药物：负性肌力 负性传导3、抗凝药：4、影响内环境的药物：降压药直立性低血压； 氯丙嗪、苯二氮卓类低温；降 糖低血糖症； 抗胆碱药便秘、尿潴留；利尿药电解质紊乱，血容量，血尿酸。,对少数药物的敏感性降低洋地黄类强心苷：正性肌力-敏感性降低，毒性反应-敏感性增高。受体数目和亲和力；2受体激动剂的敏感性降低，手指震颤较敏感。迷走神经对心脏的控制作用。对药物的耐受性降低 非甾体抗炎药（NSAIDs），不良反应-高于60%。糖皮质激素用药依从性差漏服、
15、错服、多服。,（三）老年人的药物治疗：权衡利弊 治疗目的 用药标准个体差异大 血药浓度监测成人剂量的1312作为起始剂量经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计治疗期间定期随访、观察疗效，及时发现不良反应。对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药浓度监测，根据监测结果调整用药剂量,1、心血管系统常用药(1)降血压药直立性低血压和心力衰竭:可乐定、基多巴、胍乙啶、利血平等。钙阻断药的降压作用在老年人比年轻人强。(2)强心苷常规剂量的1/2或1/4。地高辛67经肾排泄。建议：肌酐清除率（mL/min）825、 2649、 5079地高辛剂量（mg/d) 0.125、 0.1875 0.25
16、，,(3)利尿药(4)抗心律失常药奎尼丁：半衰期 血药峰浓度 利多卡因：半衰期 (5)受体阻断药清除减低，稳态血药浓度增高。 (6)血管紧张素转化抑制剂耐受良好，肾功能不良时慎用 (7)抗凝血药华法林 肝素,2、中枢神经系统常用药(1)镇静催眠药不良反应-不鼓励。短效类 生理依赖性，戒断症状。合理使用，避免滥用。(2)抗精神病药及抗抑郁药 氯丙嗪-直立性低血压、锥体外系症状。氟哌啶醇,3、 抗生素发病率高、病种多、时间长、临床表现不典型、并发症多、疗效差。不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药；易出现二重感染；容易加重肝、肾功能的损害；易感的病原菌种类可能不同。高效、广谱、疗程较长。监测肝、肾及造
17、血功能；防止二重感染。,4、消炎止痛药和镇痛药吗啡-敏感，34倍，作用时间延长。阿司匹林:峰浓度、达峰时间、曲线下面积-增加。胃损害也与年龄有关。目前尚无老年人用止痛药的指导原则。实际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时间。,5、药物相互作用（1）中枢神经系统药两种以上-镇静过度、共济失调，神志模糊。西眯替丁、氯霉素、双香豆素等+苯妥英钠-血药浓度增高。异烟肼与苯妥英钠:加重苯妥英钠的中枢不良反应。丙戊酸与苯巴比妥:使后者的血药浓度增高。三环类抗抑郁药与具有抗胆碱作用的药物同用可增强抗胆碱作用而致不良反应。中枢抗胆碱药苯海索亦引起精神紊乱，左旋多巴和金刚烷胺以兴奋大脑而加重阿尔茨海默病。,(2)心
18、血管系统药地高辛奎尼丁血药浓度,老年人更明显。强心苷类排钾利尿药低血钾心脏毒性。抗凝血药抗血小板药出血。硝酸甘油普萘洛尔，协同，血压下降，冠脉血流量减少。硝酸甘油血管扩张药、利尿剂、钙通道阻滞药、三环抗抑郁药时，扩血管作用加强。 (3)消炎止痛药利福平可加速糖皮质激素的生物转化，麻黄素则增加氢化可的松的清除；阿司匹林的肾排泄受pH影响显著，碱性药物可加速其在肾的清除；糖皮质激素阿司匹林，前者可加速后者的生物转化而降低阿司匹林的稳态血药浓度。(4)利尿药低钾血症 高钾血症,（四）老年人的用药原则合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当
19、，药物对患者及其社区最为低廉。”三个基本要素：安全、有效、经济。资料表明，同时使用2种药物的潜在药物相互作用的发生率为6%，5种药物的发生率为50%，8种药物的发生率为100%。因此，蹇在金教授推荐老年人用药五大原则。,1、受益原则1）要有明确的适应证；2）用药的受益/风险比值1；3）选择疗效确切而不良反应小的药物； 2、五种药物原则5种药物，ADR发生率为4%；6-10种药物，ADR发生率为10%；11-15种药物，ADR发生率为25%；16-20种药物，ADR发生率为54%； 3、小剂量原则“半量原则”-“小剂量原则”80%的老年人ADR是药动学的原因；个体差异大； 开始小剂量，首次负荷量
20、成人的下限；慢增量，无首次负荷量，从成人的1/5-1/4开始。,4、择时原则1）非勺型高血压晚上用长效降压药，勺型高血压早晨用长效降压药。2）变异型心绞痛：0：00-6：00，睡前或半夜服长效Ca-B;3）劳力性心绞痛：6：00-12：00，早上服长效硝酸盐、-B、Ca-B；4）氢氯噻嗪：排Na/K比值上午最高，早晨用药；5）铁剂：19：00，晚餐后服；6）阿司匹林：早餐后服，t1/2长，血药浓度高；7）夜间胆固醇合成快睡前服用他汀类药物。 5、暂停用药原则密切观察，仔细回顾与评价；减药或停药后症状好转或消失可诊断为ADR。怀疑有药物毒副作用发生时，及时停药一段时间。医学家希波克拉底：“不作任何处理有时是一种好方法。”,谢 谢！,
