1、毒蛇咬伤的鉴别诊断与临床 分型、分度、分级标准研究,谢锐光（肇庆市第三人民医院，广东 526060） 余培南（梧州市民族医药研究院，广西543000） 梁占江（气功体育治疗研究中心，广州510000） 阿梅贝尼安.科姆兰.阿贝西(多哥共和国首都医院) 王 平（新加坡中医学院）,肇庆市蛇伤救治基地成立（2006.7）,基地授匾仪式,一、标准出台的背景,国际没有一个统一的蛇伤的鉴别诊断、临床病情分型、蛇伤后肿胀与溃疡分度、蛇伤后肌力与瘫痪情度分级、蛇伤后意识改变程度分项标准。 1995年开始修订。 1996年完成（征求意见稿）。,1997年10月在中国广东省湛江市召开的第一届国际蛇伤学术研讨会组委
2、会认为，由于目前国际上尚无统一的毒蛇咬伤的鉴别诊断与临床分型、分度、分级标准，大会组委会特地在会前将由中国谢锐光、余培南、梁占江拟定，新加坡、多哥共和国共同翻译(中译英)的标准(草案)。邮寄到美国等50多个国家和地区的蛇伤专家，在广泛征求意见的基础上，在该次国际会议上经讨论和修订作为国际统一的蛇伤诊断标准，供世界各国蛇伤、蛇类研究者使用。该标准于1999年6月在台北“毒蛇咬伤及职业病大会”上得到确认，并于2004年4月在曼谷国际会议上再次修订通过，是迄今一直使用的国际蛇伤诊断标准。,二、中国十大毒蛇与分类,眼镜蛇科,眼镜蛇,眼镜王蛇,银环蛇,金环蛇,蝰蛇科,蝮亚科,蝰亚科：蝰蛇,海蛇科：海蛇,
3、竹叶青蛇,烙铁头,五步蛇,蝮蛇,眼镜蛇 (Naja naja),眼镜王蛇 (Ophiophagus hannah),银环蛇(Bungarus multicinctus),金环蛇(Bungarus fascitus),蝮蛇(Agkstrodon halys),五步蛇(尖吻蝮Agkstrodon acutus),蝰蛇(Vipera russelli ),烙铁头(Trimeresures mucrosquamatus),竹叶青蛇(Trimeresures stejneger),海蛇青环海蛇,三、标准研究,毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤鉴别 与有毒昆虫致伤鉴别,1、 毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤鉴别,（1）、毒蛇与无毒
4、蛇鉴别,毒蛇 无毒蛇 牙痕伤口局部 水肿、渗血、坏死 无（神经毒蛇除外）全身症状 明显 无,（2）、诊断与鉴别诊断,1病史：被毒蛇咬伤史。 2属哪种毒蛇咬伤： （1）病人或知情者提供的资料。 （2）仔细检查病人伤口情况。 （3）全身中毒临床表现。 （4）打死或抓获该蛇来辨认。 （5）免疫学检测帮助诊断。,2、 与有毒昆虫致伤鉴别,四、蛇毒中毒机理与临床症状,1、蛇毒理化特性 2、蛇毒在体内过程 3、蛇毒分类与毒理 4、毒蛇咬伤的临床表现 5、实验室检查,1、蛇毒理化特性,（1）粘稠、透明或淡黄色液体。 （2）主要成分：多种蛋白、毒酶和多肽的混合物。 （3）同科属蛇毒成分相似。 （4）不稳定：遇
5、酸、碱、热易变性、破坏。,2、蛇毒在体内过程,3、蛇毒分类与毒理,按其成分及毒理作用可分为： 神经毒素： 血循毒素：（心脏毒素、出血毒素、细胞毒素、毒酶） 混合毒素：,（,（1）神经毒素,、类神经毒素乙酰胆碱受体乙酰胆碱的释放神经冲动的正常传导肌肉瘫痪呼吸肌麻痹呼吸停止 心跳骤停,（2）血循毒素,细胞毒素 毒酶磷酯酶A2凝血酶样毒酶透明质酸酶,细胞毒素,作用细胞膜细胞膜通透性大量Na+内流细胞水肿、变性、坏死,（3）混合毒素,神经毒素 血循毒素,4、临床表现,神经毒素表现：银环蛇、金环蛇、海蛇 血循毒素表现：蝰蛇、五步蛇、竹叶青蛇、烙铁头蛇 混合毒表现：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇,（1）银环蛇和金
6、环蛇咬伤,局部症状： 牙痕如针尖大小（ ），伤口无出 血、红肿，不痛不痒， 仅轻度麻木感。 全身症状：中毒症状发展快，伤后14h内出现神经肌肉麻痹症状。头颈部胸部呼吸肌、膈肌四肢肌肉。反方向恢复。,2（2）蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、 烙铁头、竹叶青蛇咬伤,局部症状：伤口牙痕深大（）红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止,全身症状：全身多个器官出血、溶血、DIC。急性肾功能衰竭。多脏器功能衰竭（MODS）。,（3）眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤,局部症状：伤口两个牙痕（ ）红肿痛迅速向近心端蔓延。周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。 部分需截肢、截指。,（4）海蛇咬伤,局部症状：与神经毒蛇伤口相似。 全身症状
7、：神经毒中毒症状：与神经毒蛇相似。血循毒症状：全身肌肉剧烈疼痛、僵硬和抽搐、肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭。,5、实验室检查,1、血、尿常规、大便常规和潜血。 2、肝、肾功能及电解质测定。 3、出凝血功能检查。 4、血气分析、血氧饱和度测定。 5、心电图和心肌酶。,五、毒蛇咬伤的鉴别诊断与临床分型、分度、分级标准,1、 毒蛇咬伤的临床病情分型,毒蛇咬伤的临床病情分型,说明1、凡蛇伤后引起心、肺、肝、肾等主要器官中的一个器官功能衰竭就可确定为危重症。2、凡蛇伤后引起二个或二个以上器官功能障碍的称MODS（多器官功能障碍综合征），亦定为危重症。3、因外周性或中枢性引起的高度呼吸困难到恢复自主生理呼吸（
8、呼吸困难消除），这段时间叫呼吸麻痹时间。4、从自主呼吸停止开始到最后成功脱离人工呼吸，这段时间叫自主呼吸停止时间。,2、 精神性虚脱与蛇毒中毒性休克及过敏性休克的鉴别,毒蛇咬伤的肿胀分度,对毒蛇咬伤肿胀的程度分为三度，即轻度肿胀、中度肿胀和重度肿胀。见表5。,3、毒蛇咬伤肿胀的分度,4、毒蛇咬伤的溃疡分度 对毒蛇咬伤所致的溃疡也分三度，即度溃疡、度溃疡和度溃疡。,毒蛇咬伤的溃疡分度,被含神经毒的毒蛇咬伤的重症患者，肌张力受影响最为明显，常会出现各种不同程度的瘫痪，现分为五级 瘫痪程度： 1级：肢体活动自由，能离开床上，不会掉落，且有一定抵抗力，但活动不完全正常。 2级：肢体不完全瘫痪，但活动受
9、限，当肢体离开床上，很快掉落下来。 3级：肢体基本瘫痪，可在床上移动，但不能离开床面。 4级：肢体瘫痪，仅有一群肌肉活动。 5级：肢体完全瘫痪，没有活动功能。,5、瘫痪程度分级,了解危重蛇伤病人的肌力，对呼吸、心跳停止的抢救，尤其对掌握撤除呼吸机的时机和拔除气管套管的时机，是十分重要的，现将肌力分为六级。 0级：肢体完全软瘫。 1级：手指、足趾能活动。 2级：腕关节、踝关节能活动。 3级：肘关节、膝关节能活动。 4级：肩关节、髋关节能活动。 5级：全身各关节功能正常。,6、肌力分级,7、意识障碍程度分项,对毒蛇咬伤的危重病人，进行神经系统检查，了解病人的意识状态，对判断病情，是很有价值的。 意
10、识障碍程度 1、意识模糊：保持简单的精神活动，但对周围的理解力、反应能力及判断力失常，表现为对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 2、嗜睡：病人易被唤醒，醒后尚保留短时间的醒觉状态，有一定言语或运动反应，但其反应较迟钝，一旦刺激移去后病人则又迅速入睡。 3、昏睡：病人呈深睡状态，难于唤醒，唤醒后反应呈不完全性，意识仍模糊，反应迟钝且时间维持很短，继又迅速沉睡。,4、昏迷：病人的意识完全丧失，不能被痛的刺激所唤醒。随意运动消失，各种反射呈减退或消失。浅昏迷则各种反射存在，刺痛反应存在，有防御反射。深昏迷则各种反射消失，强烈刺激均无反应，常伴有尿失禁，脉搏变快，血压可降低，呼吸出现紊乱。
11、5、去大脑皮层综合症（去皮质状态）：患者貌似清醒，但无任何意识活动与反应，除眼球能不随意活动外，无自主运动。原始反射如吞咽反射等保存。四肢张力可升高，双上肢屈曲双下肢伸直，两侧病理征阳性。,六、蛇伤急救,1、急救原则： 1、迅速排毒及破坏伤口局部蛇毒。 2、争分夺秒抢救威胁生命危象，维持基本生命功能。 3、尽早采用中西医结合治疗。 4、防治可能发生的并发症。,2、急救措施,现场自救或他救：越快越好1、伤肢制动，下垂位2、破坏蛇毒，减缓吸收烧灼、火罐排毒。3、伤口上端结扎，24h内送医院处理。,3、伤口处理,（1）尽早进行，越快越好。 （2）“十”字或“井”字型切口。 （3）边冲洗边负压吸引。 （4）有条件尽早作局部环封。,4、抢救危象，维持生命,蛇毒中毒的危象主要包括： 急性呼吸衰竭 心跳骤停 休克、肺水肿、DIC、 急性肾功能衰竭,谢 谢,
