1、锥体外系统疾病,重医附一院神经内科 杨 琴,运动：是指骨骼肌在神经系统的协调和支配下收缩和 松弛所产生的活动随意运 动： 锥体系统-瘫痪 运动 不随意运动：锥体外系统-不自主运动共 济 运 动： 小脑系统-共济失调,定义：,又称运动障碍疾病，主要是随意运动的调节功能受到损害，但肌力、感觉以及小脑系统并没有直接受损。 锥体外系的组成：基底神经节尾状核 新纹状体 纹状体豆状核 壳核苍白球 旧纹状体,基底节的基本环路,1. 皮质皮质环路：大脑皮质 尾状核、壳核 苍白球内层 丘脑 大脑皮质 2. 黑质纹状体环路：黑质 尾状核、壳核 3. 纹状体苍白球环路：尾状核、壳核 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球
2、,许多神经递质参与锥体外系神经元间的传递:如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺、谷氨酸等。这些递质的产生和传递障碍即可引起运动障碍疾病。,锥体外系病变所产生的症状,两大类：肌张力改变、不自主运动1.肌张力减低-运动过多综合征 由新纹状体病变引起：如舞蹈样动作：（核壳病变）手足徐动症：（尾状核病变)；偏侧投掷运动：(丘脑底核病变)等2.肌张力增高-运动减少综合征 苍白球(旧纹 状体)、黑质病变引起。见于震颤麻痹，表现肌张力增高、运动减少及静止性震颤。,帕金森病 (Parkinson disease,PD),定义：又称震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种好发于50岁以上中
3、、老年人的中枢神经系统变性疾病。以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为特征。以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要临床表现。发病率和患病率随年龄增加而增加，无性别差异。,病因和发病机制,不完全清楚，有以下3方面： 1、环境因素 与乡村生活、农作方式、除草剂、农药、杀虫剂的接触有关。MPTP可成功建立PD动物模型。 2、遗传因素 10%-15%的PD患者有阳性家族史。多呈常染色体显性遗传。与多种基因突变及遗传易感性有关。 3、其他因素 体内氧自由基、羟基自由基的产生增多。,病理及生化病理,肉眼: 中脑黑质、蓝斑颜色变浅。镜下：黑质色素细胞严重脱失，残留神经细胞变性，胞浆内可见路
4、易小体。蓝斑、迷走神经背核、下丘脑、交感神经节也有类似病变。,病理及生化病理,正常时：DA (抑制） ACh（兴奋）,PD时：DA减少 Ach无变化,病理及生化病理,中脑边缘系统、中脑皮质系统的DA含量亦减少-可能与智力减退、言语错乱、情感行为异常有关。基底节中其他递质或神经肽也有变化：NE、5-HT、P物质、脑啡肽、生长抑素等。,临床表现（1）,1.年龄：多于60岁以后发病。2.起病形式：隐匿起病，缓慢进展。呈“N”字型进展。3.主要临床特点：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍。,临床表现（2）,静止性震颤 常为首发症状，约90%的病人出现。搓丸样动作，频率46次/分，静止时出现，精神紧
5、张时加重，随意动作时减轻，睡眠时消失。极少数可有姿势性震颤。少数老年患者可无震颤。肌强直 见于95%以上的患者，为本病最重要的症状之一。铅管样或齿轮样强直。,临床表现（3）,运动迟缓 随意运动迟缓，自主运动减少，面具脸，书写困难或写字过小，肌力正常。姿势步态异常上肢伴随运动减少，慌张步态。其他症状 流涎或吞咽困难、睡眠障碍、焦虑或抑郁、痴呆、皮脂腺分泌增多、口干、下肢浮肿、尿急、尿频、便秘。,辅助检查,脑脊液：DA的代谢产物高香草酸（HVA）和5-HT的代谢产物5-吲哚乙酸含量降低。 尿：DA及HVA含量降低。 头颅CT：正常。 头领MRI：黑质变薄或消失。 PET：壳核、尾状核放射性聚集减低
6、，壳核重于尾状核。,诊断,1.50岁以上中老年人； 2.静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍； 3.无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、椎体系损害和肌萎缩等 4.CT或MRI除外其他中枢神经系统的器质性病变； 5.左旋多巴治疗有效。,鉴别诊断,1、帕金森综合征 有明确的病因血管性 有高血压、动脉硬化、脑卒中史。CT、MRI有异常药物诱导性 神经安定类药、氟桂利嗪、利血平 中毒性 CO、锰、二硫化碳、甲醇、MPTP、水银脑炎后 其它 如脑外伤后,鉴别诊断,2、伴发帕金森表现的其他神经变性疾病Lewy体病：痴呆，幻觉，对左旋多巴反应不佳。 进行性核上性麻痹（PSP）：眼球运动不能，痴呆，假性球
7、麻痹、锥体束征。多系统萎缩（MSA）：累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统。肝豆状核变性： 发病年龄小，角膜K-F环，痴呆，肝功能异常，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性减低，尿铜增加。可有锥体束征。,鉴别诊断,3、特发性震颤 发病年龄早，姿势性或运动性震颤，饮酒或用心得安可缓解，无强直和运动迟缓。4、抑郁症 5、正常颅压脑积水 痴呆 步态异常 尿失禁,治疗（1）,治疗目标 减轻症状，延缓进程，提高生活质量1.药物治疗 恢复纹状体DA和Ach两大系统得平衡 DA Ach DA Ach小剂量开始,缓慢递增,尽量以较小剂量取 原则 得较满意疗效;治疗方案个体化。,治疗（2）,1）抗胆碱能药物 阻
8、段 Ach作用。对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效差。适用于震颤突出且年龄较轻的。副作用：口干、便秘、尿潴留、视物模糊、精神症状。禁忌症：青光眼和前列腺肥大。常用药物：苯海索 开马君,治疗（2）,2）金刚烷胺 增加突触前膜的合成和释放，减少的再摄取。对运动减少、强直、震颤均有轻度改善作用。可单独或与抗胆碱能药合用。适于治疗早期轻症患者。,治疗（3）,3）左旋多巴及复方左旋多巴 治疗PD最有效的药物或金指标。对震颤、强直、运动迟缓均有效。左旋多巴 透过BBB 被DA能神经元摄取 多巴胺,治疗（4）,复方左旋多巴 为减轻外周副作用，增强疗效，左旋多巴常与外周的脱羧酶 抑制剂（甲基多巴肼或苄丝肼）联合
9、应用。常用药物：美多巴 息宁控释片注：长期用药会产生疗效减退、症状波动、运动障碍。年轻者推迟或减少多巴胺量；年老者早期选用多巴胺，均应小剂量开始，逐渐加量，以最低有效量作维持量。,治疗（4）,左旋多巴副作用周围性 恶心、呕吐、低血压、心律失常。多可适应。中枢性 症状波动运动障碍 常见的远期并发症（用药后4-5年）精神症状,治疗（4）,左旋多巴副作用疗效减退（剂末恶化）：每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量， 症状波动 改用缓释剂。 开-关现象 症状在突然缓解与加重之间波动。可试用DA受体激动剂,治疗（5）,左旋多巴副作用运动障碍 又称异
10、动症，表现为类似舞蹈症、手足徐动的不自主运动，可累及头面部、四肢、躯干。剂峰运动障碍 改善-运动障碍-改善 有3种形式： 双相运动障碍 运动障碍-改善-运动障碍 肌张力张碍 足和小腿痛性痉挛。与纹状体的超敏有关，减少用药剂量或给予DA受体阻滞剂有效。,治疗（6）,4）DA受体激动剂 激动多巴胺D1或/和D2受体，疗效不如复方左旋多巴，但与之合用可减少左旋多巴的用量，对DA神经元有保护作用。发病年龄轻的早期患者可单独使用。应从小剂量开始，渐增剂量。副作用与左旋多巴相似，症状波动、运动障碍发生率低，体位性低血压、精神症状发生率高。常用药物：溴隐亭 培高利特 吡贝地尔 卡麦角林,治疗（7）,5）儿茶
11、酚胺甲基转移酶抑制剂 抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，增加左旋多巴的进脑量，延长左旋多巴的半衰期和生物利用度，减少症状波动的发生。与左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。常用药物：答是美 柯丹,治疗（8）,6）单胺氧化酶抑制剂 选择性B型单胺氧化酶抑制剂应用较广。阻段 B型单胺氧化酶抑制剂的DA代谢途径，提高纹状体内的DA浓度，改善运动徐缓并振奋精 神。如司来吉兰。7）其他 神经营养因子 免疫调节剂 抗氧化剂 自由基清除剂,治疗（9）,2 .外科治疗 不能作为首选。药物治疗不佳，以一侧为主可选用。苍白球毁损术丘脑毁损术深部脑刺激,治疗（10）,3.细胞移植及基因治疗4
12、.康复治疗预后,神经肌肉接头疾病,概述,1.神经-肌肉接头疾病：是指一组神经与肌肉接头处传递功能障碍的疾病，其特征表现是波动性肌无力和肌肉易疲劳,活动后明显加重。2.神经-肌肉接头(即突触)及其传递。,MG：ACh R受损或减少 有机磷中毒：胆碱酯酶受抑制 L-E和氨基糖甙类抗生素：ACh合成和释放减少 肉毒中毒：阻碍钙内流,重症肌无力 （myasthenia gravis，MG ）,定义,MG是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖的、及补体参与的一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。其临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。,病因
13、,不清楚。可能与遗传及免疫有关。,发病机制,机体对骨骼肌上的AchR产生自身免疫反应，其依据如下：（1）由鳗鱼提取AchR注入家兔，家兔产生实验性MG，且血清中可检出AchR的抗体。（2）临床上8090%的MG患者血清中可检出AchR特异性抗体。而其他肌无力中一般不易检出，因此对诊断该病有特征性意义。,发病机制,（3）临床上80%以上MG患者伴有胸腺异常。其中1015%患者合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。作胸腺切除，大部分病人可获得症状缓解。（4）MG常合并其他自身免疫性疾病，如：甲亢、SLE等。,病理,胸腺：淋巴滤泡增生，淋巴细胞增殖，部分病人有胸腺瘤。肌纤维：可见灶性坏死；肌
14、纤维间及小血管周围可见淋巴细胞浸润；慢性病变者可见肌萎缩。上述表现不明显，为非特异性表现。神经-肌肉接头：突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽。,临床表现,1、发病率：女男，任何年龄组均可发病；40岁以前，女性患病率为男性的23倍；40岁以后则以男性居多，10岁以前占10%；胸腺瘤患者主要是5060岁的中老年患者，男性居多，其诱因多为感染、疲劳等。2、起病及首发症状：大多起病隐袭；首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹。10岁以下小儿眼肌受损较为常见。,临床表现,3.主要临床特征受累肌肉的易疲劳性: 受累肌肉连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经休息后可缓解。症状的波动性: 多出现晨轻暮重现象。即症状多
15、于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻。肌无力分布: 受累 肌肉常明显地局限于某一组，如咽喉肌、眼肌、颈肌等。肢体无力很少单独出现，一般上肢重于下肢，近端重于远端。,临床表现,4.危象是指患者延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能，此即为危象。危象是MG死亡的常见原因。肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。,5.重症肌无力危象分类,肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足MG危象 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量反拗危象：抗胆碱酯酶药不敏感,临床分型,Osserman分型如下： 型：眼肌型，病变仅限于眼外肌。 A型：轻度全身型，轻度累及全身，不伴有危象。 B型：中度全身型，
16、骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象。 型：重症急进型，症状危重，进展快，数周至数月达高峰，有 危象，常需气管切开或呼吸机辅助呼吸，死亡率高。 型：迟发重症型，症状同 型，但症状逐渐进展，经2年以上逐渐达高峰。,实验室检查,胸部CT：可见胸腺瘤或胸腺增生。电生理检查：约90%全身型MG患者神经重复电刺激阳性。AchR-Ab： 8590%全身型、50%60%单纯眼肌型为阳性。,诊断,骨骼肌波动性无力，晨轻暮重，活动后加重，休息后缓解。 疲劳试验阳性 3. 抗胆碱酯酶药物试验阳性：a、新斯的明试验b、滕喜龙试验 4. 重复电刺激阳性。 5. 高滴度AchR-Ab。,鉴别诊断,肉毒中毒进行性肌营养不
17、良肌萎缩侧索硬化Lambert-Eaton综合征：又称肌无力综合征或癌性肌无力综合征，它是一组累及胆碱能突触的自身免疫性疾病，其自身抗体直接作用于周围神经末梢突触前膜的电压依赖性钙通道，阻断钙内流。,肌无力综合征与重症肌无力的鉴别要点,Lambert-Eaton MG性 别 男性居多 女性居多，尤1040岁间伴发疾病 2/3伴发癌症，尤肺癌常见 其他自身免疫性疾病患肌分布 下肢重，颅神经支配肌受累轻或无 多有颅神经支配肌受累疲劳试验 休息后肌力减退,短暂用力后增强, 休息后症状减轻持续收缩后又呈病态疲劳药物试验 可阳性 阳性电刺激实验 低频使动作电位下降，高频 低频和高频均使动作电位使动作电位
18、升高。 降低10%以上。,治疗,1. 首先：避免诱发或加重因素，忌用对神经-肌肉接头有阻滞作用的药物，忌用肌肉松弛剂。2. 药物及病因治疗：（1）抗胆碱酯酶药物：新斯的明，呲啶斯的明。,治疗,（2）病因治疗： 激素治疗：通常对所有年龄的中至重度MG病人，特别是40岁以上的成人有效，常合用抗胆碱酯酶药。a. 大剂量递减疗法：强的松b. 小剂量递增疗法：强的松c. 大剂量冲击疗法：甲强龙 血浆置换： 免疫球蛋白治疗： 胸腺切除：,治疗,3、重症肌无力危象的处理一旦发生危象，呼吸肌麻痹，应立即气管切开或用人工呼吸器辅助呼吸。,A、肌无力危象：是危象中最常见的一种。 病因：抗胆碱酯酶药量不足。 表现：
19、构音障碍、吞咽困难和呼吸肌无力。 诊断：注射滕喜龙后症状减轻。 治疗：加大抗胆碱脂酶药剂量。,B、胆碱能危象： 病因：抗胆碱酯酶药过量。 表现：肌无力加重、肌束颤动、毒蕈碱样反应 诊断：注射滕喜龙后症状加重。 治疗：立即停用抗胆碱脂酶药物，待药物排出 后重新调整剂量，或改用其他疗法。,C、反拗危象： 病因：抗胆碱酯酶药不敏感。 表现：症状无缓解，甚至加重。 诊断：注射滕喜龙后无反应。 治疗：停用抗胆碱酯酶药而输液维持，症状 好转后再重新调整剂量或改用其它用 药方案。,治疗,MG危象的基本处理原则 保持呼吸道通畅 积极控制感染 激素治疗 血浆交换 免疫球蛋白治疗 严格气管切开和鼻饲护理,总结,PD的主要临床特征PD的治疗MG的主要临床特征MG危象的定义、分类,
