1、ACS 并发房颤的处理,李继福 山东大学齐鲁医院,冠心病和房颤均为常见的心血管疾病，有着某些共同的危险因素，如糖尿病和高血压 冠心病是房颤最常见的病因之一，临床上约有1/3的房颤患者合并冠心病 Trace研究中，STEMI合并心衰患者中，21%合并房颤 CCP研究中，大于65岁的STEMI住院患者中，22%合并房颤,前言,ACS合并房颤增加死亡率：GISSI-3以及GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤的预后更差 ACS合并房颤提示预后不良：房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，预后不良,前言,ACS住院患者,National Center fo
2、r Health Statistics. 2001.,The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）,Stable plaque (稳定斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,ACS的病理生理基础,房颤: 血管事件的危险因素,Atherosclerosis/Atherothrombosis,MI,AF,CHF,Wolf PA et al. Arch Intern Med 1987
3、; 147: 1561-1564 Leckey R et al. Can J Cardiol 2000; 16: 481-485,血栓形成的危险因素 高血压 高血脂 高龄 糖尿病 吸烟,动脉硬化/动脉血栓,中风, 心肌梗塞, 血管性死亡,心肌梗死,心力衰竭,房颤,years,Benjamin EJ, Circulation 1998; 946,10%,30%,50%,0,Women, No AF,Men, AF,Women, AF,Men, No AF,Odds Ratio for Death,1.2-1.8,1.5-2.2,房颤的危害死亡率增加,男性死亡率增加1.9 倍 女性死亡率增加1.5
4、 倍,随访期间死亡率,房颤的危害脑卒中危险持续存在,房颤并发脑卒中的机制,血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞，形成血栓,血栓多在左心耳，脱落可引发栓塞，导致脑卒中,脑血管病 主A粥样硬化 高血压病,ACS并发房颤,抗血小板 抗凝,STEMI NSTE ACS PCI,抗血小板治疗,ADP受体拮抗剂,GPIIb/IIIa拮抗剂,阿司匹林,抗凝治疗,ACS并发房颤,血栓,出血,预防血栓事件！ 避免出血风险！,2010年ESC大会上公布 心房颤动治疗指南,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分0-1分的患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统 推荐CHADS2卒中危险分层方案
5、作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士 除非有禁忌症，对CHADS2 评分2分的患者，推荐长期口服抗凝药物治疗 要得到更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2- VASc评分系统,房颤-中风危险分层,CHADS2,CHA2DS2-VASc,Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.,0,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,20,中风率 %,0,1.3,2.2,3.2,4.0,6.7,9.8,CHA2DS2-VASc 积分,7,8,9,9.6,15.2,6.7,CHA2DS2-VASc 积分与年中风率,非瓣
6、膜病房颤中风与血栓栓塞危险因素,主要危险因素-既往中风、TIA或周围血管栓塞、年龄75岁临床相关非主要危险因素-心衰或中-重度左室功能不全(LVEF40%)高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁、瓣膜病,ESC AF Guidelines EHJ 2010,ESC AF Guidelines EHJ 2010,强调出血风险评估,新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。 3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,ESC AF Guidelines EHJ 2010,HAS-BLED出血危险积分,ESC AF Guideli
7、nes EHJ 2010,Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.,缺血性中风与颅内出血,校正的OR与抗凝强度的关系,发生出血事件的INR分布,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,出血和血栓事件与INR的关系,胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,ACTIVE试验（多中心、随机对照） 试验目的：为了验证对房颤患者预防脑卒中的疗效 主要终点
8、：首发脑卒中、体循环栓塞、心肌梗死或心血管病死亡 试验方法：14，500名房颤患者进行随机分组愿意接受华法林治疗的患者 口服华法林治疗组（目标INR 值为2.0-3.0） 联合治疗组（阿司匹林75-100mg，qd；氯吡格雷75mg qd）不适合应用华法林治疗的患者 联合治疗组（氯吡格雷加阿司匹林组） 阿司匹林加安慰剂组,联合抗血小板治疗预防脑卒中的评价,The ACTIVE Trial 氯吡格雷 + 阿司匹林,房颤 + 危险因素,双盲优效性 n = 7,554,开放标签 非劣效性 n = 6,706,适合抗凝治疗,OAC 禁忌 or 不愿意,厄贝沙坦 300 mg/d vs. 安慰剂 n =
9、 9,016,一级终点: 中风, 外周血管栓塞, 心肌梗死或心血管死亡,ACTIVE - W,ACTIVE - A,ACTIVE - I,危险因素: 年龄 75, 高血压, 既往中风/TIA, LVEF45%, 外周动脉疾病, 年龄55-74 + 冠心病 或 糖尿病,ACTIVE = AF Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events. ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367:1903-1912. ACTIVE Investigators. N Engl J Med.
10、 2009;360(20):2066-2078.,ACTIVE-W: 6706 randomized patients; trial stopped,6,4,0,2,Outcome/Year (%),中风,血管事件,主要出血事件,5,3,1,P = .0003,P = .001,P = .53,Warfarin,Clopidogrel + ASA,ACTIVE-A: 7554 randomized patients; median follow-up of 3.6 years,8,6,4,0,2,Outcome/Year (%),中风,血管事件,主要出血时间,7,5,3,1,P = .01,P
11、.001,P.001,ASA,Clopidogrel + ASA,ACTIVE W - 主要终点 卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,年,# at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45 P = 0.0002,累计危险比,ACTIVE W结果- 严重出血,# at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06 P = 0.67,累计危险比,A
12、CTIVE 试验中风率与风险降低,Connolly SJ, et al. Lancet 2006; 367:1903. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 360:2066.,VKA = 口服抗凝剂 C+A = 氯吡格雷 + 阿司匹林,ACTIVEW 受益,应用口服华法令组共发生165件主要终点事件（年风险率3.93%）应用ASA+ clopidogrel组共发生234件主要终点事件（年风险率5.60%）相对危险性1.44 95%CL：1.18-1.76 P=0.0003,在预防房颤病人血管事件方面，口服抗凝药要优于氯吡格雷加阿司匹林治疗，换言之，在预
13、防卒中方面，氯吡格雷加阿司匹林不能替代抗凝剂。而两组的出血风险相似。,ACTIVEW结论,ACTIVEA 受益和风险,对于不适合服用VKA的病人 1000 个病人应用ASA+ clopidogrel治疗 3 年 可以减少28 个卒中 (17 致死或致残)6 个心肌梗死 增加 20个 (非卒中) 严重出血 (3致死),对不适合服用VKA的高危AF病人，氯吡格雷 加阿司匹林可以 : 减少主要血管事件主要是卒中的减少 但伴随大出血的增加 对大多病人提供重要益处 ，但增加出血危险,ACTIVEA结论,Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.
14、,缺血性中风与周围血管栓塞荟萃分析,华法令 vs安慰剂 华法令 vs 低剂量华法令 华法令 vs 阿司匹林 华法令 vs 阿司匹林 + 氯吡格雷 华法令 vs 达比加群 150,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,1.8,2.0,倾向华法林,倾向其他治疗,ESC2010指南,目前指南推荐房颤合并ACS和/或PCI患者华法林+双联抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷），BMS者4周，DES者6-12月，不用华法林增加死亡率和不良心血管事件 华法林+ASA+氯吡格雷三联治疗严重出血的风险：30天为2.6-4.6%，12个月为7.4-10.3%，因此三联用药的短期治疗（4周）出血风险可以接受,NS
15、TE-ACS合并房颤,NSTEMI： 双联抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷；在中高危脑卒中的房颤患者，推荐应用口服抗凝药 Class IIa, level of evidence: B,ESC2010指南,急性期(Class IIa,level of evidence: C） 常常双联抗血小板合并应用肝素（无论肝素或LMWH）或比伐卢定 和/或IIb/IIIa拮抗剂； 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药； 应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2； ACS合并房颤患者推荐首选金属裸支架，DES仅限于长病变、小血管、糖尿病等情况下使用； 对于平时服用抗凝剂并且栓塞
16、风险较高时，现有有限数据表明：不停用口服抗凝剂而不是桥接肝素的策略可能是必须的，在这种情况下， INR 23时，桡动脉入路应该是首选，可以减少围术期出血以及由于桥接策略而引起的血栓-栓塞风险。,NSTE-ACS合并房颤,中-长期抗栓：使用三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）36月。低出血风险患者时间更长。注意：保持INR在2.02.5。对于心血管血栓风险较高（如TIMI或GRACE积分较高）的患者，应长期应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷，加上质子泵阻滞剂12个月Class IIa, level of evidence: C,NSTE-ACS合并房颤,STEMI合并房颤,STEMI急性期：
17、 经常给予阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗； 在血栓负荷过重患者，可加用 IIb/IIIa拮抗剂；作为肝素和IIb/IIIa拮抗剂的替代措施，可以应用比伐卢定；鼓励血栓抽吸装置的应用 考虑到以上措施合并出血风险较高时，可以谨慎停用口服抗凝药； 应用比伐卢定 或IIb/IIIa拮抗剂时，INR应当2，除非在紧急救命情况下；Class IIa, level of C,ESC2010指南,STEMI急性期： 围术期肝素应当根据ACT调整 (加用 IIb/IIIa拮抗剂时ACT200250 s,未用 IIb/IIIa拮抗剂 250300 s)Class IIa,level of evidence: C 为
18、了避免出血，桡动脉入路可能是最佳选择，也取决于术者的经验。 Class IIa, level of evidence: B,STEMI合并房颤,中-长期抗栓： 使用三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）36月。低出血风险患者时间更长。注意：保持INR在2.02.5。然后应用华法林联合阿司匹林或氯吡格雷，加上质子泵阻滞剂12个月Class IIa, level of evidence: C,STEMI合并房颤,AF患者支架术抗栓策略 （中低出血风险HAS-BLED0-2）,AF患者支架术抗栓策略 （高出血风险HAS-BLED3）,血栓形成是ACS和房颤共同的病理生理特征 抗栓(抗血小板、抗凝)已成为ACS治疗基石 口服抗凝剂（主要是华法林），减少缺血性卒中和周围栓塞是治疗房颤的核心 尤其对于接受PCI术的患者，应谨慎评估卒中与出血的风险比,小结,谢谢！,
