1、未足月胎膜早破临床处理进展,山东省立医院妇产科 山东省妇产医院,王谢桐,未足月胎膜早破(PPROM)概述,妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。 单胎PPROM 2%-4%，双胎7%-20% 多数在破膜后1周内分娩 早产分娩1/3 再发风险16-32%，前次正常分娩发生PPROM是4% 胎盘早剥4-12%，28周前PPROM胎盘早剥风险更大,未足月胎膜早破(PPROM)概述,PPROM处理应采取个体化评估原则 估计母体、胎儿、和新生儿并发症 保守治疗或者立即分娩 准确诊断PPROM 保守治疗 密切监测胎儿 早发现绒毛膜羊膜炎 促胎儿成熟 预防感染 抑制宫缩。,PPROM的并发症,NRDS 10-
2、40% 羊膜腔感染 5-30% 绒毛膜羊膜炎(病理)3-60% 一周内分娩 50-75%,Medina TM, etal. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2006 Feb 15;73(4):659-64.）,脐带受压脱垂 32-76% 胎盘早剥 4-12% 死胎 1-2% 产后感染 2-13%,文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟 其他新生儿并发症 胎肺发育不全 骨骼畸形 坏死性小肠炎 脑室出血,PROM孕周越小潜伏期越长,足月胎膜早破临产时间 12h 5
3、0%；24h 70%；48h 85%；72h 95% 远离足月的PPROM 24-48h 50%； 7d 70-90% 羊水越少潜伏期越短 羊水越少 胎膜的破口越大 胎儿受累而排尿减少。 双胎PPROM的潜伏期比单胎短 未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长。,未临产的PPROM肌层越厚潜伏期越长,超声测定子宫肌层厚度预测PPROM和羊水过少妇女的临产潜伏期,Buhimschi CS, et al. Sonographic myometrial thickness predicts the latency interval of women with preterm premature rupt
4、ure of the membranes and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 1):762-70.,76 名妊娠妇女分三组：,PPROM后，宫底和前壁的肌层明显变厚，未临产的PPROM宫底肌层越厚潜伏期越长 宫底肌层厚度12.1 mm，预测潜伏期120 h的敏感度93.7% ，特异度63.6%,Buhimschi CS, et al. Sonographic myometrial thickness predicts the latency interval of women with preterm prem
5、ature rupture of the membranes and oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 1):762-70.,PPROM的诊断,未足月孕妇突然出现大量阴道流液 羊水自宫颈口流出 后穹窿有较多积液 破膜后1小时准确率降低 若仅少量液体自阴道间断流出，可能是高位破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。 应避免双合诊检查，减少上行感染,阴道酸碱度测定,正常阴道液pH值为4.5-5.5，羊水7.0-7.5，尿液为6.5 硝嗪纸或石蕊试纸，最常用，偏碱性时，多考虑羊水 宫颈炎、阴道炎、血液、精液、碱性尿液、滑石
6、粉等可影响其准确性。 敏感度90-97%，特异度16-70%。,阴道液涂片,取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶为羊水 假阳性源于指印、精液或子宫颈粘液对玻片的污染 假阴性可能由于干燥的拭子。 如果没有临产其敏感度51%，特异度70%。,苏丹或尼罗蓝染色见桔黄色胎儿上皮细胞 远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找 阴道液涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。,羊水染色实验(amnio-dye test),如果妊娠远离足月，诊断pPROM的常规方法不能确定，可行穿刺向羊膜腔内滴入染料，推荐用靛红(Indigo Ca
7、rmine，1ml靛蓝加9ml盐水)，不用美兰，因其与胎儿高铁血红蛋白症有关。注射后20-30分钟，若阴道内棉条着色，即可确诊pPROM，被许多研究者认为是金标准。但属于侵入性方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。,B超检查,前羊膜囊消失，羊水量持续性减少 评估羊水指数和最大羊水池 Mercer 290例单胎2432周PROM AFI(5.0 cm)和MVP (2.0 cm)低对分娩潜伏期、羊膜炎发病率、新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响 62.7% AFI5.0 cm； 46.9% MVP2.0cm。 胎膜早破后48小时、1周和2周分娩的妇女分别占参试妇女的32.4%、63.
8、5%和81.7%。 AFI和MVP测量值低均与分娩潜伏期缩短、综合患病率和RDS增加有关， 与新生儿脓毒症和肺炎的发病率增高无关。,Mercer BM, et al.The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):438-45.,生化检测,胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中升高 胎儿纤维结合蛋白(fFN)
9、 甲胎蛋白(-FP) 胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1) 绒毛膜促性腺激素(hCG) 泌乳素(PRL) 尿素和肌酐 乳酸 胎盘微球蛋白(PAMG-1),Performance of Noninvasive Tests to Diagnose Rupture of the Fetal Membranes,Caughey AB,et al. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(1):11-22.,胎盘微球蛋白(P
10、AMG-1),PAMG-1由胎盘表层蜕膜细胞表达 PAMG-1在羊水中大量存在 羊水：2,000-25,000ng/ml 阴道分泌物本底浓度 0.05-0.2ng/ml 最小检测阈值5 ng/ml 即使是微小的羊水渗漏，PAMG-1在阴道分泌物中的浓度也会显著增加。 AmniSure(安母宁) 被FDA认证，供医生，护士和助产士使用 无菌拭子插入阴道5-7cm处停留1分钟，不用窥器 拭子在试剂瓶中润洗，丢弃 测试条浸入瓶中 几分钟出结果。结果准确。,胎儿状况的评估,胎膜破裂后，因感染和羊水过少，可能使胎儿受累 重点监测绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫，注意盘早剥、脐带受压 感染时胎儿行为的改变是前列腺素
11、浓度升高引起， 感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高 导致胎儿循环、心率和行为的改变,多普勒脐动脉血流,宫内感染时脐动脉的S/D比值升高 如果S/D比值逐渐升高至超过正常的15%，则对组织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高,生物物理评分(Biophysical profile test scores,BPP),BPP:NST FBM FM FT AVI 已证实BPP6，24小时内分娩者与羊水培养阳性和围产期感染有关 NST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现 FM和FT减少是感染晚期征象 胎儿感染可增加胎儿氧需量 胎儿酸中毒 局部脑组织低氧 中枢神经系统功能紊乱，出现BPP变化
12、,Hanley ML,et al. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996; 20:41825.,胎儿监护,评价胎心变化和宫缩 发现隐形脐带脱垂或受压 48例PPROM行NST154次，变异减速32.4%(50/154),胎心率严重异常而分娩占21%(10/48) 提示反复脐带受压应结束妊娠 发现胎儿心动过速，宫内感染的标志 多数学者主张对PPROM患者每天作NST。,Smith CV, et al. Clinical utility of the nonstress tes
13、t in the conservative management of women with preterm spontaneous premature rupture of the membranes. J Reprod Med 1987;32:14,NST或BPP预测感染,135名23-34w PPROM 病人随机行每日NST或BPP NST无反应、晚减、变异减速或BPP6为异常，异常者进一步行BPP 分娩前最后一次结果作为感染的预测依据。 28w 一般需要BPP 两者预测感染的敏感度不高,Lewis D F,et al.A randomized clinical trial of dai
14、ly nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1495-9.,胎肺成熟度检测,32-34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估 能用阴道羊水最好 否则由有经验的医生进行羊膜腔穿刺 确定胎肺成熟度 磷脂酰甘油测定、发泡试验或板层小体计数 血或胎粪的污染影响检测结果 如果有血或胎粪的污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫 胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率
15、增加，因此应尽快分娩。,绒毛膜羊膜炎的监测,绒毛膜羊膜炎症状和体征 发热38 母体WBC 15109/L 心率加快至 100bpm 子宫有压痛 胎心过速、持续在160次/分 羊水呈脓性或有臭味使病情严重 第1条加上26条中至少2条就可以诊断,绒毛膜羊膜炎的监测,多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床经过，症状不典型，给早期诊断带来困难 穿刺取羊水 培养 革兰染色检测细菌 葡萄糖定量 乳酸脱氢酶定量 胎盘胎膜病理学检查不能用于预测 炎性细胞因子、CRP、WBC及分类、基质金属蛋白酶及其抑制因子、细胞间黏附因子21、粒细胞集落刺激因子(G2CSF)、 fFN等，但目前尚无理想结果 检测沙眼衣原体和淋球菌,必要时
16、B族链球菌,绒毛膜羊膜炎的监测：羊水培养,诊断宫腔内感染的金标准，尤其对于无感染症状者。主要临床缺陷是时间长,需要2448h 。 国内羊水病原体检测阳性率差异较大，20%79.2%，可能与收集羊水途径及检测方法不同有关。 而国外研究中，羊水收集均采用经腹羊膜腔穿刺，病原体检测阳性率差异较小，30%40%。 病原体：B型链球菌、葡萄球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、淋病双球菌、类杆菌属等 近年来B族链球菌被公认为围生期致病菌，易感染孕妇，并致PPROM、绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎；且是导致新生儿败血症的主要致病菌。,绒毛膜羊膜炎的监测：羊水革兰氏染色,用于了解羊水中有无白细胞及细菌 特异度高达97
17、.6-98.5%，敏感度仅50%。 不能检测支原体,绒毛膜羊膜炎的监测：母血C-反应蛋白,CRP是由肝脏产生的一种急性时相蛋白 当细菌感染引发炎症 组织损伤和术后 几小时内合成和分泌增加，并在48-72小时达高峰 病毒感染时不增高或轻度增高 C-反应蛋白在健康人浓度很低 对于感染比白细胞反应快 是早期诊断宫内感染的有效指标。 CRP一天内可降50%，能很好地判断抗生素疗效. 许多临床因素可导致血清CRP呈假阳性。例如出现子宫收缩6 h以上及其他任何类型的炎症或感染。,绒毛膜羊膜炎的监测：母血CRP,尽管CRP在PPROM患者血清中的浓度显著升高，但它在组织学绒毛膜羊膜炎患者及非组织学绒毛膜羊膜
18、炎患者中的浓度无显著差异。 CRP对诊断组织学绒毛膜羊膜炎的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为57.14%、50. 00%、66.67%、40.00%。 CRP对组织学绒毛膜羊膜炎的预测并无优势。,代聪伟, 等.血清PCT、CRP对未足月胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎的诊断意义.现代妇产科进展,2009,18(6),431),绒毛膜羊膜炎的监测：,羊水白介素6(IL6)：由子宫蜕膜产生， 在中、晚期妊娠妇女羊水中均可检出。胎膜破裂前后，病原体首先逆行感染宫颈内口处蜕膜及胎膜，刺激蜕膜细胞产生和释放高于正常量的IL6，并使白细胞聚集；随着病原体侵入宫腔，感染加重，白细胞聚集增多，产生更多的I
19、L6。11ng/L 羊水中葡萄糖主要来自母体, 部分来自胎儿尿液。病原体侵入羊膜腔后可能参与羊水中葡萄糖的代谢, 使其在羊水中含量下降，葡萄糖浓度小于16mg/dL。可以用阴道中的羊水而不必行羊膜腔穿刺。,PPROM管理,一般处理 绝对卧床，臀高位以增加羊水重新积累和胎膜重新封闭 保持外阴清洁，使用消毒会阴垫 避免不必要的盆腔检查以减少宫内感染和延长潜伏期。 定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩 定期胎心电子监护和超声监测羊水量、S/D 测体温。,抗生素的应用,目标是防止上行性蛻膜感染以延长孕周，减少新生儿感染和孕龄相关病率的机会 现有明确证据表明应用广谱抗生素可以延长pPROM的潜伏期。
20、一项荟萃分析：用药后 48h内分娩 30%(RR 0.71;95%CI,0.58-0.87) 7d内分娩 20%(0.80;0.71-0.90) 胎儿体重 绒毛膜羊膜炎(0.57;0.37-0.86) 新生儿感染(0.67;0.52-0.85) 培养证实的新生儿脓毒血症(0.75,0.60-0.93) 需氧量(0.88;0.81-0.96) 表面活性物质应用(0.83;0.72-0.96) RDS(0.91;CI,0.83-1.00) 脑部异常(0.82;0.68-0.99).,Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of the me
21、mbranes: a systematic review. Obstet Gynecol 2004;104:1051-1057.,Mercer对胎膜早破患者进行抗生素治疗组妇女发生PROM后2-3周仍未分娩的比例是对照组PROM患者的2倍 在对远离足月PROM进行初期评价,并确定哪些妇女应接受期待治疗或抗生素治疗时,无需考虑羊水过少的因素。,抗生素的应用,Mercer BM, et al.The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pr
22、egnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2006 Feb;194(2):438-45.,抗生素的应用,没有证据说明哪一种抗生素方案更好 美国 48小时内静脉应用氨苄青霉素和红霉素，以后5天口服氨苄青霉素和肠衣红霉素 避免使用阿莫西林克拉维酸，因可增加NEC风险(1.9% vs0.5%),产前皮质激素促胎肺成熟,胎膜完整34周前的早产，产前应用皮质激素 倍他米松,12mg IM q24h2或地塞米松6mg IM q12h4 用药后4-6h起效, 24-48h可达最好作用并持续最少7d RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50% 没有证据表明表明34周后常规使
23、用皮质激素有益处 32周前的pPROM也可有类似的效果 但32-34周pPROM没有足够的证据表明有相似好效果。 不推荐多疗程皮质激素，因其益处的证据不一致，但可能有胎儿生长和远期神经发育的不良后果。 如果首次使用在28-32周前，可以考虑重复一次。,产前皮质激素促胎肺成熟,单疗程益处: 长期随访未见有任何副反应 不增加新生儿感染和胎儿肾上腺功能抑制 对新生儿出生后连续12年的追踪显示,体格及神经行为发育、认知能力和肺功能未受影响。 多疗程害处 并不比单疗程应用更加改善早产儿结局 对增加FGR、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、胰岛素抵抗 对母体增加子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率 抑制母体肾上腺功
24、能和升高血糖,抑制宫缩,PPROM后预防性应用保胎药可以短期内延长潜伏期,但治疗性应用保胎药并不能延长潜伏期 抑制宫缩的目的是延迟分娩，特别是在孕周较小的孕妇，如能抑制宫缩达48h，可使糖皮质激素促使成熟发挥最大的效能,抑制宫缩,方法： 一组小于34周PPROM，比较积极保胎与限制性保胎对妊娠结局影响 130例中积极保胎 在产前总1162天中，84%的时间维持用保胎药。其中18%患者出现了一种或多种并发症。 63例中限制保胎治疗 用药剂量减少，在产前总770天中，仅7%的时间用保胎药。 结果 限制保胎潜伏期(中位数4.5 days，四分位间距2.3 to 14.0) 积极保胎潜伏期(中位数3.
25、8 days, 四分位间距1.8 to 14) 无显著性差异，两组新生儿发病率也无显著性差异。 结论： 对PPROM进行积极保胎与限制性保胎治疗及不进行保胎相比，母体发病率显著上升，但不延长潜伏期时间，不能降低新生儿发病率。,Combs CA, et al. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes.Am J Obstet Gynecol. 2004 Jun;190(6):1723-8;
26、,美国母胎医学专家就使用保胎药的回答 (n=815) % (95% CI) 26 w急性早产(n=808)推荐 96 (9597)不推荐，但会因病人要求而使用 2 (13)不推荐，也不会因病人要求而使用 2 (13)一线保胎药(n=759)消炎痛 20 (1822)硫酸镁 45 (4248)心痛定 32 (2935)间羟舒喘宁 3 (24)其他 0.1 (01) 26w早产停止维持保胎药(n=807)推荐 29 (2729) 不推荐，但会因病人要求而使用 31 (2933)不推荐，也不会因病人要求而使用 41 (3844)一线保胎药(n=460)消炎痛 3 (24)硫酸镁 5 (37)心痛定
27、79 (7682)间羟舒喘宁 12 (915)其他 1 (02)妊娠终止时孕龄(mean wk=SD) (n=467) 33.92.5 28 w 重复急性早产(n=807)推荐 56 (5359)不推荐，但会因病人要求而使用 20 (1822)不推荐，也不会因病人要求而使用 24 (2226)一线保胎药(n=565)消炎痛17 (1420)硫酸镁41 (3844)硫酸镁 5 (37)心痛定 37 (3440)间羟舒喘宁 4 (35)其他 0.1 (01) 26 w PROM无宫缩(n=799)推荐 32 (3034)不推荐，但会因病人要求而使用 17 (1519)不推荐，也不会因病人要求而使用
28、 50 (4753) 26 w PROM有宫缩(n=805)推荐 56 (5359)不推荐，但会因病人要求而使用 9 (810)不推荐，也不会因病人要求而使用 34 (3236),Nathan SF,et al. Contemporary Practice Patterns and Beliefs Regarding Tocolysis Among U.S. MaternalFetal Medicine Specialists. Obstet Gynecol 2008;112:427,宫颈环扎术PPROM后缝线处理,回顾性研究发现胎膜早破后拆除缝线与没有环扎的胎膜早破相比，妊娠结局相似 胎膜早
29、破后不拆线有母体感染增加的趋势 由于有用的研究样本量小且不随机，缝线的拆除时机不明确,ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019.,胎膜封堵,发生于羊膜腔穿刺的羊水渗漏，其结局好于自发性pPROM。中期妊娠羊水穿刺发生pPROM
30、的风险是1.0-1.2%，与之相关的妊娠丢失是0.06-0.2% 。大多数羊水穿刺pPROM 可以胎膜封闭并恢复到正常羊水量，而自然pPROM 的胎膜封闭很低(2.8%-13%) 如果漏液停止且超声检查羊水量恢复，怀疑可能是胎膜封闭，此时若远离足月，可以行羊水染色实验以确立诊断。AmniSure ROM实验也可以用。 有几项人工封堵胎膜的技术可以阻止羊水漏出。羊膜腔注射血小板和冷沉淀(amniopatch)、封堵宫颈管、胎儿镜电凝，但到目前为止还没有安全有效的方法。,根据孕周确定处理原则,近足月(34-36+6周) 可以分娩，通常是引产 推荐预防B族链球菌。 未足月(32-33+6周) 期待治
31、疗，除非已证实胎肺成熟 推荐预防B族链球菌 皮质激素不一致，但有些专家推荐 如果没有禁忌症，推荐应用抗生素延长潜伏期。,根据孕周确定处理原则,未足月(24-31+6周) 期待治疗 推荐预防B族链球菌 推荐单次剂量的皮质激素 保胎剂不一致 如果没有禁忌症，推荐应用抗生素延长潜伏期。 24 weeks： 为病人咨询 期待治疗或引产 不推荐预防B族链球菌 不推荐皮质激素 抗生素在延长潜伏期方面的数据不全 考虑个体差异。,ACOG推荐和结论,Level A 32周前的PROM 如果没有母儿并发症，应期待至满33周 对于远离足月的PPROM期待治疗期间，头48小时静脉用氨苄青霉素和红霉素，以后5天口服氨
32、苄青霉素和肠衣红霉素，以减少感染和孕龄依赖性新生儿病率 已知为GBS携带者的所有PROM并有存活胎儿的妇女，应接受分娩期药物预防以防止GBS的垂直传播 对于32周前的PROM，应用单疗程皮质激素以减少RDS、围产期死亡率和其他病率,ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gyn
33、ecol 2007;109:1007-1019.,ACOG推荐和结论,Level B 推荐34周以上的妊娠应分娩 如果证实胎肺已成熟，3233周应分娩. 除非PROM妇女有明显宫缩或准备分娩，应避免双合诊 Level C 对于是否应用保胎药不能作出特别推荐 根据可用的证据3233周使用皮质激素的效果不清楚，但治疗可能是有益的，尤其是已证实肺不成熟者 对于PPROM并有存活胎儿的妇女，在家期待治疗的安全性尚未确立。,ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007-1019.,感谢诸位,
