1、有机磷杀虫药中毒,有机磷杀虫药中毒,有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首 在中毒死亡者中因服有机磷农药死亡者占83.6% 有机磷类农药对乙酰胆碱酯酶活性有强烈的抑制作用，使乙酰胆碱在体内蓄积，从而使中枢和外围胆碱能神经功能严重紊乱。,有机磷的理化性质,有机磷农药均为磷酸酯类化合物。 少数为固体，大部分为油状液体。 工业品多呈暗褐色，多有类似大蒜味之臭味。 除敌百虫外，一般不溶于水，易溶于有机溶剂和动植物油中。 在酸性和中性溶液中较稳定。（采样时，如怀疑是有机磷，那么样品用酸固定） 在碱性溶液中迅速分解而失去毒性。但也有例外，敌百虫分解后，其产物敌敌畏的毒性则更大（增大十倍）。
2、对光、热、氧较稳定，略具挥发性，遇高热可异构化，加热遇碱可以加速分解，其产物无毒或毒性减弱，故可用氨水、碳酸氢钠、漂白粉、氢氧化钠与之共同加热以减毒。,中毒原因,生产性中毒：使用农药中毒和生产农药中毒合称为生产性中毒。 生活性中毒：把误食、误用称为生活性中毒。,常见的有机磷杀虫剂,剧毒类 （LD5010mg/kg）中度毒类 （LD50 在1001000mg/kg）,高毒类 （LD50在10100mg/kg）低毒类 （LD50 在10005000mg/kg）,甲拌磷（3911）,内吸磷（1059）,对硫磷（1605）,毒鼠磷,吸收和分布,（一）吸收有机磷化合物可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。
3、吸收后6-12小时血液浓度达到高峰，24小时后难以测出，48小时后完全消失。气态、雾态、气溶胶状态或粉状的有机磷易为呼吸道吸收，液态可经眼结膜、皮肤或胃肠道吸收。呼吸道和消化道吸收有机磷的速度较皮肤吸收迅速而完全。一般有机磷对皮肤并无刺激，因此当全身症状出现以前，局部吸收不易被察觉。几乎所有有机磷都是具有高度经皮毒性，即使属低毒效的敌百虫，也可因持续的小量吸收而引起中毒。,（二）分布有机磷在体内的分布特性，很大程度上取决于进入的途径，在首先接触的组织中存留最多。至于渗透血脑屏障的能力，则取决于其化学结构，一般认为具有氟、氰等基团的有机磷，其穿透血脑屏障的能力最强。有些脂溶性大，分子量小的有机磷
4、能通过胎盘屏障到达胎儿体内。,有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶途径,有机磷杀虫药+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻胆碱能神经先兴奋后抑制,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,胆碱能受体各亚型在体内的分布,受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢神经N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突触后膜,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms)烟碱样症状 (nicotinic symptoms
5、)中枢神经系统症状 中间型综合征（intermediate syndrome) 迟发性神经病(delayed polyneuropathy),毒蕈碱样症状,副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强 临床表现：多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、流泪、流涕 、视物模糊、瞳孔缩小、心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺干性罗音、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡,烟碱样症状,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 乙酰胆碱刺激交感节后纤维释放儿
6、茶酚胺血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常,中枢神经系统症状,受乙酰胆碱刺激后 出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等,中间型综合征,与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关 常发生在急性中毒症状恢复后1-4天 表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪 通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡,迟发性多发性神经病,多在急性中毒症状消失后2-3周发生 出现感觉、运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关,实验室检查,全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）轻度中毒：50%70
7、%中度中毒：30%50%重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定,诊断与鉴别诊断,毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无其它杀虫剂混合中毒,有机磷农药中毒与中暑的鉴别,中毒程度简易的判定,目的-决定解毒剂的首次剂量轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%30%重度中毒：上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和
8、脑水肿，ChE活性30%,治 疗,紧急处理 清除毒物 应用解毒药 （1）胆碱酯酶复能药 （2）抗胆碱药 对症处理 血液净化治疗,紧急处理,重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素,清除毒物,离开现场 清理毒物,清洗皮肤,洗胃,导泻,注意： 洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏） 1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）,解毒治疗,解毒剂种类： 复能药（重活化剂） 抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则：早期、足量联合、重复,胆碱酯酶复能药,肟类化合物能使被抑制的胆碱酯
9、酶恢复活性 常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4 ，双解磷TMB4 胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显 解磷定、氯磷定： 内吸磷、对硫磷、甲胺磷疗效好 双复磷： 敌百虫、敌敌畏疗效好,抗胆碱药,阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用。对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效 应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用 阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留 治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用,复方制剂,解磷注射液 是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂
10、组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重复用药35次,解毒治疗方法,对症治疗,保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能 肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗 抗心律失常及营养心肌治疗 正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗,心脏毒性的防治,1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。 2)频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-T间期延长一尖端扭转型室性心动过速(TaP)，Q-T间
11、期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生尖端扭转型室性心动过速TaP则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至120次min以上；引起室颤者应即除颤。 3)中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。,呼吸系统,1)早期、彻底、反复洗胃及足量解毒药应用，能有效预防呼吸肌麻痹的发生。 2)肺水肿：阿托品、东莨菪碱对OP肺水肿有特效，东莨菪碱还能解除支气管痉挛、镇静、兴奋呼吸中枢和增加冠脉血流量等。短期大量使用糖皮质激素对防治中毒性水肿有益处，但不要大量使用氢化可的松。洋地黄类强心剂慎用。脱水剂和利尿剂不宜应用，吗啡则禁用。 3)呼吸中枢麻痹：阿托品、东莨菪碱对中枢有兴奋
12、作用，以后者为强；神志不清或紫绀者可应用呼吸兴奋剂，必要时行气管插管、机械通气。,血液净化治疗,（1）血液净化的适应证 重度中毒症状伴有异常生命体征 中毒药物、毒物达致死量者 药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态 原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径 中毒临床症状重，一般治疗无效 已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者,（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收 进行中要使用抗凝剂 血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等 血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物 血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等,停药及出院标准,中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院,谢谢 !,
