1、颅内动脉瘤个案分析,43床李淑英,颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，4066岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。,病人资料,一般情况 李淑英，女，45岁，家住连都区碧湖镇任村91号，23岁结婚，21年来夫妻关系融洽，育有两女，均体检键。病人初中文化，以务农为主。自诉个性温和，无宗教信仰，其家人关系和睦。病人母亲因“脑膜瘤？”已故，经济条件可，有农保,社会心理发展情况,根据爱瑞克森
2、心理社会发展理论，45岁是处于第七期-成人期，发展任务是繁殖或有成就对停滞，此期成人扩展兴趣，养育下一代，在事业上取得成功，对社会负有责任感，他们承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱。这位病人对自己的疾病，产生了挫折感，因为病人的母亲也死于类似的疾病。对于这位病人的心理状况，我们应给予更多的感情支持，强调她的过去的成就，让其明白医学的发展日新月异，越来越纯熟的技术已经治愈了越来越多的病人，以此增强自我信心。,过去史,患者于1周前在无明显诱因下突然出现眼睑无力，无法睁眼，自觉视物清楚，伴头痛，有恶心并呕吐，曾到诊所就诊，考虑“血管瘤，颈椎病”，给予输液后，头痛及呕吐症状未接，左眼睑下垂无明
3、显好转，左眼不能睁开。,家族史,母亲已故，因“脑膜瘤” 过敏史：无 现病史：主诉：突发左眼睑下垂1周 患者于1周前在无明显诱因下突然出现眼睑无力，无法睁眼，自觉视物清楚，伴头痛，以左颞部明显，有恶心并呕吐，为胃内容物，非喷射性，曾到诊所就诊，考虑“血管瘤，颈椎病”，给予输液后，头痛及呕吐症状未接，左眼睑下垂无明显好转，左眼不能睁开。,Gordons 11功能性健康型态护理评估,一、健康认知-健康管理型态 患者既往体质一般，不自动寻求保健知识，对目前健康状况感觉较差，自觉形象改变，精神差。二、营养-代谢型态 食欲差，入院来每餐吃一碗不到的饭或面，术后食欲自觉没什么食欲，也没注重蛋白及营养的摄入。
4、三、排泄型态术后给予留置导尿，现已拔除，小便自解，颜色黄色透明，术后大便未解。四、活动-运动型态 术后卧床休息。五、睡眠-休息型态 三天以来感觉头痛鼻塞，睡眠不佳。,六、认知-感知型态 患者的听力，视力都正常，没有配眼镜，色觉正常，无感知异常，对自己目前的健康状态表示了解，但并不十分懂得疾病本身的病理，还想了解疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。七、自我感知-自我概念 目前对自己的看法：“还可以”目前对自己最关心的是“希望早日把病治好”对自己目前的健康状况感到焦虑，担心自觉以后又后遗症。八、角色-关系型态 与患者沟通基本没什么问题，家庭关系和睦，亲属关心。九、性-生殖型态 患者23岁结婚，21年
5、来夫妻关系融洽，目前育2女。十、应对-应激耐受型态 住院打破了患者的生活规律，对医护人员的希望是“尽快把我的病治好”十一 价值-信仰型态患者无精神信仰，今后也将不会改变。,总结,从以上11型态的评估内容中，可发现一下问题： 一、健康认知-健康管理型态 未重视体检 二、营养-代谢型态 住院期间胃纳差，术后最多只能吃5、6个馄炖。 三、排泄型态 无特殊 四、活动-运动型态 卧床 五、睡眠-休息型态 睡眠差,六、认知-感知型态疾病知识不全了解七、自我感知-自我概念焦虑八、色-关系型态无特殊九、性-生殖型态无特殊十、应对-应激耐受型态对疾病的恢复感到担忧十一 价值-信仰型态无特殊,病理生理与病因,一）
6、病因： 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。,病理生理,组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状外观紫红色，瘤壁极薄
7、，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。,显微镜下,依动脉瘤位置将其分为,颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； 椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在061，5cm为一般型，直径在1625cm属大型，直径大于25cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。,临床表现,动脉瘤破裂出血症状：
8、中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作
9、用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21%一62%，多发生在出血后的315天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。,局灶症状,取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血
10、后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。 动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。,国际常采用Hunt五级分类法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。,诊断检查,1确定有无蛛网膜下腔出血。出血急性期，CT确诊SAH阳性串极高，安全迅速可靠。出血一周后，CT叮不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一
11、般不再作为确诊SAH的首选。 2因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环，直径小于10C的动脉瘤，CT不易查出。直径大于10cm，注射对比剂后，CT扫描可检出。MRI忧于CT，动脉瘤内可见流空。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3DCT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。 3脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。，经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，
12、再行造影检查。及早造影明确诊断，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。,如何鉴别,（1）以出血为首发征像时，临床怀疑动脉瘤而行血管成像（DSA、CTA、MRA）可证实动脉瘤的存在，一般无需鉴别，但应注意假阳性和假阴性的存在。假阳性如颈内动脉起始部、后交通动脉起始部漏斗样增粗如正常现象，血管转折处在MRA上易误为异常，两段狭窄间正常管腔易误为动脉瘤等。假阴性如动脉瘤破裂或痉挛导致造影时不能显示等。这方面CTA较DSA和MRA有明显优势，它可以对单枝血管进行曲面重建并旋转观察，有利于分析动脉壁的结构是否
13、正常，有利于发现无造影剂充盈的瘤体等。 （2）无出血的动脉瘤，在平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。,诊断：左侧颈内动脉后交通段动脉瘤,治疗,1.载瘤动脉闭塞术：该技术是颅内动脉瘤的重要治疗方法之一，适用于手术无法夹闭又不能进行囊内栓塞的动脉瘤，栓塞材料为可脱球囊及弹簧圈。使用此项技术时应作颈内动脉球囊闭塞实验，判断血循环代偿情况，以防脑缺血的发生。2.动脉瘤腔填塞术：它是目前常用的一项技术，可达到永久闭塞动脉瘤
14、囊腔的目的，适合各部位的口小囊大的动脉瘤。栓塞材料是微弹簧圈和液体栓塞剂。3.血管内支架技术：当宽颈动脉瘤或梭形动脉瘤单纯用弹簧圈栓塞不可行时，应用内支架置入术，再经支架孔送人微导管至动脉瘤囊内放置弹簧圈或液体栓塞材料。支架起“栅栏”作用，防止后续填塞的弹簧圈突入载瘤动脉形成栓塞,护理诊断,1颅内压调节能力下降 2体温过高 3营养失调 4活动无耐力 5知识缺乏 6焦虑 7潜在并发症：出血，脑疝，脑缺血,护理,1)按介入术前护理常规。 2)心理护理 (3)防止动脉瘤破裂出血 1)让病人处于安静的环境中，绝对卧床休息，尽量减少活动。保持病房安静，限制探视，避免各种导致病人情绪激动的因素，防止其情绪
15、波动，保证病人足够的睡眠。 2)定时测量血压，发现血压升高，及时报告医师，遵医嘱给降压药，并观察用药后效果。 3)保持排便通畅，排便时不要突然用力。给病人多食新鲜蔬菜、水果和粗纤维易消化食物。习惯性便秘者给予导泻剂。 4)注意预防感冒，避免用力咳嗽和打喷嚏。 5)饮水、进食时速度不可过快，以防引起呛咳。 (4)严密监测血压变化，维持血压在正常水平或稍低于正常。严密观察意识、瞳孔、肢体活动变化，及早发现动脉瘤破裂前的先兆症状，如头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、项部僵痛、癫痫、感觉或运动障碍等。 (5)进行神经功能的术前、术后对比检查并作好记录，以观察栓塞效果及病情有无异常变化。 (6)指导病人做颈
16、内动脉压迫耐受试验，了解颈动脉系统侧支循环情况，并促进和加强侧支循环的建立。具体方法：健侧拇指用力触压患侧颈动脉，同时患侧示指触摸患侧颞浅动脉，如患侧颞浅动脉搏动消失，且颅内杂音明显减弱或消失，则说明颈动脉压迫确实。一般每次压迫持续20分钟以上，每天45次。 (7)术前3天遵医嘱给予尼莫地平静脉滴注，以防脑血管痉挛，利于术中操作。 (8)遵医嘱术前12天服用阿司匹林。 (9)术前30分钟留置导尿管，以防术中膀胱过度充盈影响手术操作。,.术后护理,(1)按介入术后护理常规。 (2)行心电监护，给予低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。 (3)严密观察病人神志、瞳孔、血压、肢体感觉和运动情况并记录，与术
17、前神经功能进行对照检查，了解有无异常变化。 (4)对于行载瘤动脉闭塞的动脉瘤病人，术后早期要严格限制活动，防止球囊移位。卧床休息3648小时，36小时内在监护室，限制体力活动12周。 (5)由于手术本身或栓塞物质的刺激，病人可能出现较严重的头痛、呕吐，应让病人保持安静，可遵医嘱给予镇静剂和镇吐剂。 (6)预防脑水肿：遵医嘱静脉滴注20甘露醇，甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注要快速，250ml甘露醇在2030分钟内滴完，应避免渗出或漏出血管外。术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。 (7)扩容：遵医嘱给予低分子右
18、旋糖酐静脉滴注，降低血液粘稠度，防止血栓形成，用激素适当升高血压。尤其是载瘤动脉闭塞后病人的患侧半球主要靠健侧颈内动脉和椎-基底动脉供血，局部血压较栓塞前显著降低。同时出血性休克导致血液浓缩、血细胞比容升高，高分子蛋白、脂蛋白的增多以及缺氧、组织pH降低，都可引起血液粘稠度升高。缺氧还可损伤内皮细胞，释放促血小板聚集因子，而引起血小板聚集，促进血液凝固性升高，容易形成微血栓。 (8)扩张血管：遵医嘱正确应用尼莫地平静脉滴注，尼莫地平为钙离子拮抗剂，主要作用为扩张脑血管和增加脑供血，可有效地预防脑血管痉挛并发脑出血。用药期间注意观察不良反应，如血压下降、面部潮红、头痛、头晕、恶心、低热、多汗、皮
19、疹等，并告知病人停药后症状均会很快消失。静脉给药时，使用配备的聚乙烯导管，注意避光。严格按说明控制剂量，最好使用输液泵，以保证单位时间内剂量的准确性。 (9)术后1周应观察尿的变化，包括尿量、颜色、透明度及气味。因短时间内注射大量造影剂可能会导致肾负担加重，尿量减少，或引起肾功能不全。应根据医嘱给予适当补液，鼓励病人多饮水，以利造影剂的排泄。,并发症的观察及护理,1)动脉瘤破裂出血：是血管内栓塞术后严重的并发症之一，多因血压波动引起，应采取措施避免一切引发血压骤升的因素。术后使用心电监护仪持续监测血压2472小时，每30分钟测量并记录血压变化。瘤体破裂早期表现为头痛、头晕、恶心、颈强直，出现上
20、述情况须立即报告医师，并密切观察瞳孔，及时发现早期脑疝的征象，做好急诊开颅手术的各项准备工作。 2)脑血管痉挛：由于导管在脑血管内停留时间长，机械刺激易诱发脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语。早期发现，及时处理。可避免脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。每2小时观察病人神志、生命体征变化1次，同时注意有无语言、肢体运动障碍情况。为预防脑血管痉挛，术后给予尼莫地平静脉滴注。 3)脑梗死：是最严重的并发症之一，多因瘤内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管引起，术后早期应严密观察病人的语言、运动和感觉功能的变化，经常与病人交流，嘱其回答简单问题或活动肢体
21、，以便及早发现病情变化，并进行处理。如发生一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至神志不清，应考虑有脑梗死的可能，需及时行抗凝、扩容治疗。术后常规使用抗凝药物，如速避凝注射剂(低分子肝素钙)皮下注射、日服肠溶阿司匹林，以预防脑梗死。在使用抗凝药物期间，应监测出、凝血时间，调整抗凝药物剂量，密切观察牙龈、结膜、皮肤有无出血点。,小结,患动脉瘤的病人都表现出轻重不等的临床症状，病人心理压力大，盼望早日得到治疗的心情迫切，但往往对栓塞手术方法不十分了解。基于这种情况，应耐心细致地介绍这种治疗方法的优点、目的，术中和术后配合的方法和重要性，以减轻或消除病人紧张、焦虑及恐惧的心理反应，使其在有心理准备的状态下接受治
22、疗。,药物,20%甘露醇：可作为组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。对某些药物逾量或毒物中毒可防止肾毒性。,尼莫地平：本品为钙拮抗剂，用于预防和治疗蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛。 缺血性脑血管病（脑血栓形成，脑栓塞、短暂脑缺血发作）。不良反应1.消化系统：恶心，胃肠道不适，少数病例出现肠梗阻（肠麻痹导致的肠运送障碍）。 2.神经系统：头晕，头
23、痛，嗜睡。 3.心血管系统：血压明显下降（尤其对于基础血压增高的患者）、潮红、出汗、热感；心率减慢（心动过缓）或较罕见的心率加快（心动过速）、期外收缩。 4.血液系统：极个别患者出现血小板减少症。 5.对实验室参数的影响：可有转氨酶、碱性磷酸酶以及GT升高，血清尿素氮和/或肌酐升高。处方中含有23.7%（V/V）乙醇（1毫升药液含200毫克乙醇）和17%聚乙二醇400，治疗时应予以考虑。 6.局部反应：静脉炎（未经稀释的尼莫地平输液采用外周血管输注时）。,丙戊酸钠：于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效。 1.常见不良反应表现为腹泻、消化
24、不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、可引起月经周期改变。 2.较少见短暂的脱发、便秘、倦睡、眩晕、疲乏、头痛、共济失调、轻微震颤、异常兴奋、不安和烦躁。 3.长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死。 4.可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期检查血相。 5.对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。 6.偶有过敏。 7.偶有听力下降和可逆性听力损坏。,胞磷胆碱辅酶:用于急性颅脑外伤和脑术术后意识障碍。 对脑中风所致的偏瘫可逐渐恢复四肢的功能，也可用于其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍本品对人及动物均无明显的毒性作用，对呼吸、脉搏、血压无影响，偶有一过性血压下降、失眠、兴奋及给药后发热等，停药后即可消失。,天麻 用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等症（如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神经痛等）亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等。少数病人出现口鼻干燥、头昏、胃不适等症状,谢谢,预祝姐妹们新年快乐！,
