1、消化系统急症,暴发性肝衰竭左俊岭 讲授,正常的肝脏与胆囊,定义,=是指患者因肝细胞功能损害，于起病28周内出现肝性脑病和严重凝血功能障碍。 具有起病急、预后差、死亡率高的特点。 可由人体接触各种因素，如生物性病原体、药物、化学物质等引起。 病毒是我国暴发型肝衰竭常见的病因。,FHF分类法,1993年，Grandy等根据黄疸至脑病发生的相距时间，提出一个新的FHF分类法。 即07d者为超急性， 828d者为急性， 29d至12周者为亚急性。 Williams于1996年则认为除超急性和急性外，亚急性者应定为526周。现多采用此分类法。,fulminant hepatosis,本病属于中医学 -“
2、急黄”、“瘟黄”范畴。,一、西医病因病理,（一）发病因素1、病毒感染 2、药物毒性 3、代谢紊乱 4、其他原因,母婴传播,同性,医源性：针刺意外,经血和血制品,静脉药瘾,HBV、HCV 传播途径,医源性：器官移植,1、病毒感染,已确定肝炎病毒八种:有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛。-引发本病表现为急性重症肝炎，其中因感染乙肝病毒所致者约占7090%，其次为丙型与丁型肝炎病毒，约占20%。急性重症肝炎在各类肝炎病人中的发生率约0.20.4%，若治疗不及时，多在3周内因肝性脑病、急性肝功能衰竭和严重出血而死亡。 其它包括单纯疱疹病毒，腺病毒，EB病毒，水痘带状疱疹病毒，登革热病毒、裂谷热(Rift
3、 Valley fever)病毒等。在使用细胞毒性药物进行免疫抑制治疗或停止免疫抑制治疗时，疱疹病毒、腺病毒感染可引起FHF。,2、药物毒性,对乙酰氨基酚(扑热息痛)、异烟肼最常见，特别是异烟肼与利福平联合应用时，其次为苯妥英钠、甲基烷. 较少见的有氟烷、烟酸、甲基多巴，四环素、非类固醇抗炎药、单胺氧化酶抑制剂和磺胺药也有引起FHF的报道。,3、代谢紊乱-较少见。,肝豆状核变引起的FHF，患者年龄一般20岁，多数可见Kayser-Fleisher环，常有抗球蛋白试验(Coombs test)阴性的溶血性贫血，胆红素水平明显升高及血清转氨酶轻度升高。 妊娠脂肪肝可在妊娠后期引起FHF，与先兆子痫
4、有关。多数患者提早分娩后可以阻止FHF的发生。 其它如Reye综合征，镰状细胞性贫血，半乳糖血症均有发生本病可能性。,妊娠急性脂肪肝和Reye综合征,4、其他原因,巴德-基亚里(Budd-Chiari)综合征常为血栓形成引起肝脏大静脉或下腔静脉阻塞，而肝静脉闭塞则为小叶中心静脉阻塞，常与化疗有关。 由动脉供血不足引起的缺血性肝炎、自身免疫性肝炎、毒蕈、部分肝切除术、肝原发性转移性肿瘤也可引起FHF。,（二）、发病机制,暴发型肝衰竭从细胞损伤、功能障碍至细胞死亡，其机制尚不清楚。 最初的细胞改变随病因不同有所差异，但最后均形成大片肝细胞坏死。,病毒可直接引起肝细胞损伤，可能以免疫机制的参与为主因
5、。 除体液免疫、细胞免疫外，目前强调内毒素与细胞因子的作用。 肝脏是体内遭受内毒素攻击的首要器官。,原发性肝癌,肝细胞功能不良,肝细胞功能不良,肝细胞功能不良,在正常情况下，肠道内及门静脉内存在内毒素，而体循环则无内毒素存在。 一旦肝功能受损，肝脏单核-巨噬细胞系统功能减弱，内毒素灭活功能降低，造成内毒素血症； 而内毒素又可加重肝损害，内毒素不仅对肝细胞有毒性作用，还能造成肝微循环障碍，并可作用于库普弗细胞(曾称为枯否细胞)和肝窦内皮细胞，造成其过度激活和损伤，从而诱生大量多种细胞因子通过复杂的协同作用与连锁反应，造成肝细胞广泛坏死，发生肝功能衰竭。,肝(功能)衰竭又可发生肠粘膜免疫屏障缺损和
6、肝库普弗细胞的功能降低，无法有效清除肠源性内毒素，并可形成高浓度的内毒素血症。 肝衰竭患者的内毒素血症统计可高达70100，而内毒素反过来又加重肝功能的衰竭，进一步诱发MSOF，成为肝衰竭患者高死亡率的主要原因。,肿瘤坏死因子(TNF)是内毒素致肝损害的关键炎性介质，其不仅能介导内毒素的多种生物学作用，并可扩大其他细胞因子的生物学效应。 TNF与内毒素作为激活剂，可诱导肝脏发生非特异性超敏反应，导致局部微循环障碍。 TNF可激活磷脂酶A，诱导血小板活化因子、白细胞三烯、白细胞介素-1和白细胞介素-6等多种细胞因子参与肝脏的炎性反应和组织损伤。 TNF可诱发自由基产生，导致细胞膜脂质过氧化和杀细
7、胞效应；TNF还可引起肝窦内皮细胞的损伤，诱发DIC及细胞因子的产生，促进肝损伤和发展。,药物受细胞内酶的激活，可产生肝细胞大分子组成以共价键结合的衍化物，酶诱导剂使该作用增大，利福平诱导药物转化酶增强了异烟肼的毒性即是一例。另一方面，细胞内谷胱甘肽的缺失对药物衍生物的肝毒性有增强作用，肝细胞坏死区域性分布的大小取决于该部分的酶系是产生还是转化为肝毒性衍生物。,毒物中研究最多的是毒蕈，它含有两种致肝毒素。 一种为毒蕈素，对肝细胞骨架如微丝、微管以及细胞膜都有毒性作用； 另一种为-菌配糖体，可抑制肝细胞RNA酶和蛋白质合成，改变核仁的类型。,肝脑发病机理氨中毒学说,氨的生物转化氨转化为尿素：鸟氨
8、酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,NH3+CO2,NH3,H2O,H2O,尿素,二、中医病因病机,（一）外感热毒外感温热之邪，由表入里，或湿热之邪直中于里，郁遏不达，困阻中焦，脾胃运化失常，湿热薰蒸，不能泄越，以致肝失疏泄，气机郁滞，胆汁不循常道而外溢肌肤，发为急黄。 （二）感受疫毒感受疫疠之气，内攻脏腑，薰蒸肝胆，逼迫胆汁外溢而发病。疫疠之邪，其性酷烈，人若感之，发病迅猛，故称瘟黄。,二、中医病因病机,（三）内伤饮食，用药失慎饮食不洁，或嗜食肥甘厚味，或酗酒，或用药失慎，损伤脾胃，致运化失司，湿浊内生，郁而化热，湿热薰蒸肝胆而发黄。 （四）素体阳盛，外邪引发脾胃有热或肝火偏旺，复感湿热之邪，或
9、内生湿浊，则极易化火化毒，以致火毒内攻，郁结肝胆，内陷心包，扰动营血，发为急黄。,本病多由内外因共同作用，以致湿热火毒蕴结，弥漫三焦，内伤营血，上蒙清窍，发为急黄。 湿热壅盛，损伤肝胆，迫使胆汁外溢，外浸肌肤，上染晴目，下流膀胱，导致身黄、目黄、小便黄；客入营血，迫血妄行，则致发斑吐衄；内陷心包，上蒙清窍，则神昏谵语；下注伤肾，气化失司，则少尿或无尿。 最终因内闭外脱，脏腑衰竭，阴阳离决而死亡。病位主要在脾胃肝胆，终则损及心肾。,【临床表现】,在FHF病程中，机体有多系统受累，临床表现复杂. 以神经精神症状及黄疸、出血为常见表现， 其它包括脑水肿、肾功能不全、感染、电解质及酸碱平衡紊乱，也可见
10、低血压、低血糖、心肺并发症等，腹水不是主要临床表现。 主要症状及体征分述如下。,一、症状,（一）急性起病，部分可见发热，或高 热，恶寒，乏力，少数有肌肉、关节疼痛。 （二）消化道症状：多数可见恶心，呕吐，腹胀，食欲不振。或有消化道出血表现。 （三）黄疸，并迅速加深。 （四）神经系统症状：烦躁，狂躁，或抑郁，谵妄，昏迷。,二、体征,（一）皮肤、粘膜黄染，肝界缩小，肝臭。 （二）皮肤、粘膜出血，如见注射部位大片瘀斑。 （三）早期表现为血压特别是收缩压持续或阵发性增高，收缩压常超过20kPa，后期出现休克。,二、体征,（四）神志改变。初为性格、行为异常，继而昏睡，甚则昏迷。 （五）早期肌张力增高，常
11、伴有磨牙。晚期表现为去大脑强直，过度换气，瞳孔对光反应迟钝。并逐渐出现呼吸变深变慢，或出现陈-施呼吸。 （六）可出现局限性或全身性肌阵挛，牙关紧闭，角弓反张，心动过速，眼底检查视乳头水肿。,【实验室及其他检查】,一、一般检查 （一）、血象 白细胞总数与中性粒细胞或有增高，出血者血红蛋白降低，DIC时血小板减少。 （二）、尿常规 出现蛋白、管型、红细胞、白细胞，及尿胆原与尿胆红素阳性。,二、肝功能检查,（一）、血胆红素迅速上升，达171mol/L以上，或每日上升17mol/L以上。 （二）、血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶等明显增高。如血清谷丙转氨酶早期升高，继而迅速下跌，出现“胆酶分离”现象，提示急
12、性重症肝炎。 (三）凝血酶原活动度（PTA）40%。,三、其它生化检查,（一）、血氨增高，大于58mol/L。 （二）、胆碱脂酶活性降低。 （三）、尿素氮可升高，二氧化碳结合力、血钾、钠、氯等可异常。可出现低血糖。,四、血清学检查,通过血清学检查，可鉴别肝炎病毒的类型，如用酶联免疫吸附法（ELISA）检查抗-HAV-IgM、HbsAg、HbeAg、抗HBc、抗Hbe、抗HCV等，用PCR技术检测HBV-DNA多聚酶、及HCV-RNA等。必要时行药物血清学测定。,五、病理学检查：酌情活检见两种类型。,I型特点是肝细胞广泛变性坏死，多由病毒、药物与毒物引起。肝细胞大块或弥漫性坏死，汇管区及其周围明
13、显炎症细胞浸润，残存肝细胞肿胀、气球样变性、胞浆嗜酸性小体形成。极少数可表现为多发性局灶性肝细胞坏死。 II型可见急性肝脂肪变，常见于妊娠脂肪肝、Reye综合征、四环素中毒等,特点是肝细胞内微泡状脂肪浸润，肝细胞肿胀苍白，而肝细胞坏死与炎症则非常轻，提示FHF是由于肝细胞内细胞器的功能不良所致。 其它可见肝细胞不同类型的坏死表现。,【诊断与鉴别诊断】,一、西医诊断 （一）急性肝衰竭 急性起病，在两周内出现以下表现，应考虑急性肝衰竭：1、极度乏力，并有明显厌食、腹胀、频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水。2、短期内黄疸进行性加深。3、出血倾向明显，PTA40%，且排除其它原因。有不同程度的
14、肝性脑病。4。肝脏进行性缩小。,（二）亚急性肝衰竭 急性起病，在15日24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。 （三）慢性肝衰竭 慢性肝衰竭是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点为：有腹水或其它门脉高压表现；肝性脑病（C型）；血清总胆红素51.3mol/L，白蛋白30g/L；有凝血功能障碍，PTA40%。,二、中医辨病辨证要点,(一)辨病要点：以黄疸、纳差或恶心呕吐、乏力为主证，可伴有尿黄、口苦、腹胀，或皮肤出现瘀点或瘀斑。起病急骤，进展迅速。重者很快出现精神与意识障碍，或出现呕血与便血。舌质黯红或有瘀斑，出血者可见黯淡红色，舌苔多黄腻，病情进展渐至灰黄燥黑，脉弦数或滑
15、数。,（二）辨证要点：注意三个病机关键,一辨致病之病邪，系外感热毒疫毒抑或浊毒内盛，前者治宜清热解毒化湿，后者宜辟秽化浊解毒； 二辨肝失疏泄之程度，黄疸愈深，腹胀愈重，消化道及其它症状愈重者，肝主疏泄之功能愈益衰竭，相应疏肝柔肝，退黄利胆等措施亦应加重。 三辨病邪由肝脏入营动血之程度。一旦出现神志之改变与出血之证候，病情已进入营血阶段，此时急需和营血、益肝血，并清热化浊，安神开窍，以便遏阻病机，控制病势。,三、鉴别诊断,（一）、重症病毒性肝炎的分型鉴别 （二）、药物性肝炎 （三）、钩端螺旋体病 （四）、其他,【治疗】一、西医治疗,(一)治疗原则 1早期诊断，早期治疗 暴发型肝衰竭通常可分为两个
16、阶段。早期阶段及时治疗，疗效较好。相反，病人进入肝衰竭后期，同样的治疗方法其效果甚微。2应常规地应用预防性措施 包括防止肝细胞进一步坏死、促进再生的治疗，控制肝性脑病，并针对出血机制中的几个主要环节，如凝血因子缺乏、消化道粘膜糜烂，门静脉高压等进行治疗。3抓住重点，个别对待 对具体病例仔细观察分析，抓住主要矛盾，进行针对性治疗，效果较好。,(二)治疗措施,1一般处理 2.内科治疗 3人工肝支持治疗 4外科治疗,(二)治疗措施,1一般处理 （1）内科监护：本病应置于重症肝病监护病房，每天检查肝脏大小、神志变化及其它生命体征。饮食以高碳水化合物、低动物蛋白、低脂肪为宜，进液量应控制在每日2000m
17、l左右，并补充足量的维生素B、C、K等。 （2）支持治疗：每日保证足够热量，以10%20%葡萄糖配合氨基酸供给。应用血制品如新鲜血浆及白蛋白等，维持水电解质及酸碱平衡。,2.内科治疗,(1) 抗病毒治疗：(2) 免疫调节剂的应用 (3) 促进肝细胞再生：(4) 肝性脑病的预防和治疗：(5) 脑水肿的防治：(6) 出血的防治： (7) 肝肾综合征的处理：(8) 感染的防治：,诱发因素,1。食道、胃底静脉曲张破裂出血 2。大量利尿剂应用 3。大量放腹水 4。感染 5。摄取多量含氮食物 6。饮酒 7。大手术、麻醉或安 眠药,肝脑发病机理,氨中毒学说 氨基酸代谢失调学说 假神经介质学说 -氨基丁酸抑制
18、学说,(4)肝性脑病的预防和治疗：,氨基酸的应用： 左旋多巴： 乳酸果糖： 血浆置换疗法： 苯二氮卓(BZ)受体拮抗剂应用：,(6)出血的防治：,凝血因子的补充：控制胃酸分泌：降低门静脉压力：,(7)肝肾综合征的处理：,由醋氨酚过量引起的急性肝衰竭，约75的病人可发生少尿和肾功能衰竭。其他病因引起的急性肝衰竭，有30的病人发生肾功能衰竭。前者属于药物对肾脏直接毒性的结果，而后者往往属于功能性肾功能衰竭(在肾小管损害之前)。,(7)肝肾综合征的处理：,不使用对肝肾功能损伤的抗生素，停用多价凝血因子，适当地应用利尿剂，多巴胺(每小时24gkg) 扩张肾血管东莨菪碱(654-2) 改善微循环,(8)
19、感染的防治：,肝性脑病发展到3级或4级时，其细菌和真菌感染的发生率各为80和33。感染细菌为革兰阳性或阴性菌。 肠道的清除可减少感染的发生。 有细菌感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素如哌拉西林和头孢菌素类等。厌氧菌感染时可选用甲硝唑500mg，1次d，静脉滴注。真菌感染时可选用制霉菌素和咪康唑口服，有深部感染时可用氟康唑，两性霉素B须慎用。,3人工肝支持治疗,人工肝目的是清除体内有毒物质，为肝细胞再生创造条件及争取时间，并可做为肝移值等待期间的支持治疗。 常用的有血液透析、血浆交换、血液灌流。现有生物人工肝，即生物反应器，患者血液/血浆流过生物反应器时，通过半透膜与培养肝细胞间进行物质交换，从
20、而达到人工肝支持作用。,4外科治疗,肝移植对亚急性暴发型肝衰竭有一定疗效，特别在早期应用，能使存活率提高至5575。暴发型肝衰竭预后患者临床符合以下指标，可认为具有紧急肝移植的指征。,紧急肝移植的指征,(1)凝血因子水平：因子V和因子水平对预后判断较敏感。但因不能普及检测，多以凝血酶原时间作为预后指标，凝血酶原时间50s提示病人预后差。(2)血清胆红素300m0ll。(3)年龄40岁。(4)出现黄疸与肝性脑病的间隔时间7d。(5)动脉血酮体比值(乙酰乙酸盐/-羟丁酸盐)10mgL。,二、中医治疗,本证一般起病较急，多迅速出现黄疸、呕恶、腹胀等湿热内蕴之证，故诊断之后应迅速给予中医应急治疗。 如
21、病情延误或处理不当，证情常急转而下，向热盛动风，或热入营血，迫血妄行，或由肝及肾，肾失开闭，或湿热蒙窍，神明失用等方面发展，最后可呈湿热壅盛，肝肾枯竭，闭窍神昏之危候。,早期即应重用清热化湿，解毒退黄为主，兼养肝益肾。 一旦发现热入营血的趋势，更需加用足量凉营止血之品，神志有异常，则合用凉营开窍之品，尿少尿闭则合用滋肾利水之品，总之需把握病机的发展方向而决定治法。 必要时，可在病情主要表现为湿热内盛期间，即加用少量和营醒神之品，以控制病情向危重发展，体现逆流挽舟的积极治疗原则。,应急治疗,1、本病症见发热者，可用紫雪散1支，口服，每日1-3次。或小柴胡注射液4ml，肌注。 2、黄疸者，可口服茵
22、栀黄颗粒，或肝苏颗粒。或配合茵栀黄注射液20ml于10%葡萄糖液中静脉滴注。 3、肝性脑病者，可用安宫牛黄丸1粒口服，每日1-2次。或配合醒脑静注射液20ml于10%葡萄糖液中静脉滴注。 4、对腹胀便秘者，或不能服用中药汤剂，可采用生大黄煎液灌肠。,辨证论治-三个证型,热毒炽盛 湿热蕴结 热毒内陷,热毒炽盛,主要证候：黄疸急起，迅速加深，高热烦渴，呕吐频作，胁痛腹胀，烦躁不安，大便秘结或胶粘不爽，小便如浓茶。舌质红，苔黄燥，脉弦数。 治法：清热解毒，利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤（伤寒论）合黄连解毒汤（外台秘要）。,湿热蕴结,主要证候：身目黄疸，逐渐加深，低热困倦，口苦烦渴，纳呆腹胀，烦躁不安，大
23、便不爽，小便黄赤。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。 治法：化浊利湿，清热解毒。 方药：甘露消毒丹（医效秘传）。,热毒内陷,主要证候：身黄如金，高热尿闭，衄血便血，皮肤发斑，烦躁不安，或狂乱抽搐，甚则谵语昏迷。舌质红绛，舌苔秽浊，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血开窍。 方药：犀角散（太平圣惠方）。,【临床思路】,一、急性肝衰竭死亡率甚高，如果肝细胞已大部分死亡至肝功能衰竭之程度，用药物恢复肝功能已不可能，此时只能以人工肝系统替代肝脏功能，尽快施行肝移植，但肝移植效果的总体现状并不满意。因此，本病的治疗关键在于早期发现，早治疗，在肝脏尚存在相当数量的正常肝细胞时，治疗才可能奏效。,【临床思路】,二、本病应
24、采取综合措施，中西医结合治疗。一方面注意护肝、促进肝细胞再生，另一方面注意维持内环境的平衡，及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡、缺氧与低血糖，防治各种并发症。与此同时，结合中医中药清热解毒，凉血开窍，以降低死亡率。另外，通腑泻热在本病治疗中也占重要地位，它有釜底抽薪、急下存阴、利胆退黄、排除毒素等综合作用，在本病各阶段都可配合使用。,【预后与转归】,本病起病急，病理危重，且症状表现多种多样，即使确诊后采取积极的综合处理，但死亡率仍极高，总体死亡率在50%以上。,【预后与转归】,【预后与转归】,对内科处理病情不能控制者，进行人工肝支持治疗或即时进行肝移植手术，现已有较大进展，有报道肝移植5年生存率已达80%左右，但供肝缺乏是该措施主要受限因素。,课后思考题,暴发型肝衰竭 的定义是什么？ 暴发型肝衰竭 的主要病因是什么？ 暴发型肝衰竭的诊断标准是什么？ 中医辨病及辨证要点是什么？ 内科治疗措施如何？ 中医的辨治分型及主方是什么？,祝同学们学习进步,谢谢听讲，敬请研讨,
