1、2018/10/22,1,结核性胸膜炎临床学晋城市第三人民医院 内二科郭利强,2018/10/22,2,结核性胸膜炎,定义：结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变。,郭利强,2018/10/22,3,发病机制,结核杆菌直接感染胸膜机体对结核杆菌的迟发高过敏反应 过敏反应：、速发型；、细胞毒型；、免疫复合物型；、迟发型。,2018/10/22,4,分 类,结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎往往由于肺结核蔓延至胸膜所致。最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜,2018/10/22,5,结核性渗出性胸膜炎,渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于
2、变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。,2018/10/22,6,结核性脓胸,结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。,2018/10/22,9,胸 腔 积 液,我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3
3、15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有5001000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。,2018/10/22,10,实验室和影像学检查,胸腔积液常规及生化学检查 胸膜活检 胸腔镜检查 胸部X线、胸部CT 胸部B超 结核菌素试验、血沉,2018/10/22,11,渗出液与漏出液鉴别,渗出液 漏出液 外观 草黄色稍混浊 浅黄色透明 比重 1.018 1.018 蛋白
4、含量 30g/L 30g/L 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 Rivalta反应 + - 细胞数 500106/L 100106/L 胸水LDH 200U/L 胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6,李凡他试验,2018/10/22,12,粘蛋白定性试验,粘蛋白定性试验即李凡他试验（Rivalta试验）。 运用这个试验我们可以判断浆膜腔积液是漏出液还是渗出液：漏出液粘蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液中因含有大量粘蛋白，多呈阳性反应。 浆液粘蛋白定性实验，原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物，当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性.。临床上一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规
5、检查，阳性（+）表示积液为渗出液，阴性（-）表示积液为漏出液。 渗出液由炎症引起，常见于感染性、非感染性因素，有时可见于恶性肿瘤。 漏出液属非炎症性，基本形成原因为：血浆胶体渗透压降低，血管内压力增高，淋巴管阻塞等。,2018/10/22,13,结核性胸膜炎胸水的生化学特点,渗出液 细胞数：以淋巴细胞为主。 细菌学：涂片3%, 培养20% pH7.30 CEA12ng/ml、ADA45U/L ACE25ug/ml Glucose3.35mmol/L,腺苷脱氨酶,癌胚抗原,血管紧张素转化酶,葡萄糖,2018/10/22,14,CEA(0-5 ug/L),大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患
6、者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。,2018/10/22,15,ADA,ADA(腺苷脱氨酶)肿瘤患者血清及组织中ADA活性均升高，但前者阳性率仅为15%40%。肺癌和结肠癌组织中ADA活性均明显高于正常肺和结肠组织。血清腺苷脱氨酶（ADA）正常值： (1)酶速率法(37)：健康成年人：7.7-19
7、.3 U/L。 (2)分光光度法： 25U。 (3)比色法：健康成年人为：525U/ml。,2018/10/22,16,血清ADA活性增高,1、肝脏疾病：急性黄疸性肝炎，肝细胞出现损伤，在黄疸尚未出现前，可见增高。因ADA分子量较ALT小，当肝细胞轻度受损时ADA比ALT先释入血内。慢性肝炎活动期，慢性迁延性肝炎升高明显；肝硬化、原发性肝癌时，ADA活性也升高。 2、肿瘤引起的阻塞性黄疸、前列腺癌和膀胱癌、网状细胞瘤、淋巴瘤、溶血性贫血、风湿热、伤寒、痛风、重症地中海贫血、骨髓性白血病、结核、自身免疫性疾病、传染性单核细胞增多症和心力衰竭等均可引起此酶升高。,2018/10/22,17,血清A
8、DA活性增高,3、结核性胸腹水ADA活性显著增高，癌性胸腹水不增高，而血清中ADA活性二者无明显差别，故测定胸腹水中ADA活性有助于将两者鉴别。 4、结核性脑膜炎ADA显著增高，而病毒性脑膜炎则不增高，颅内肿瘤及中枢神经系统白血病稍增高。所以脑脊液ADA检测可以作为中枢神经系统疾病诊断和鉴别诊断的重要指标。血清ADA活性降低见于：见于重度免疫缺陷症状。,2018/10/22,18,ADA-脑膜炎的鉴别诊断,1973年Piras首先提出结核性脑膜炎患者CSF-ADA明显升高，并用于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及病毒性脑膜炎的鉴别。Coovadia和Ribera等报道结脑患者CSF-ADA增高的阳性
9、率为73%99.4%。王北宁等报告64例结脑和非结脑CSF-ADA值分别为18.242.36U/L和1.430.21U/L，以1.85U/L(非结脑X+2SD)为结脑的诊断标准，其阳性率为90.6%，非结脑则全部阴性。,2018/10/22,19,ADA-脑膜炎的鉴别诊断,还发现结脑发病初1个月内明显升高，治疗3个月后则明显下降，治愈者可恢复正常。罗蔚锋等发现结脑患者CSF-ADA活性显著高于正常对照和病脑组。以8U/L为阳性界限值，病脑组和对照组均100%阴性，结脑组阳性率91%，特异性为100%，其含量变化与结脑患者抗痨治疗及病程发展有一定关系。因此，CSF-ADA测定可作为早期结脑诊断、
10、观察病情和疗效的常规检查项目。,2018/10/22,20,CSF-ADA,Mishra等报道结核性脑膜炎组CSF-ADA活性明显高于细菌性脑膜炎组、脑炎组和对照组，以ADA活性5U/L为临界值，其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异分别为89%和92%。结核性脑膜炎CSF-ADA水平与CSF细胞数、淋巴细胞百分数、蛋白浓度显著相关。认为CSF-ADA活性可作为儿童结核性脑膜炎早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标。,2018/10/22,21,ADA-胸腔积液,鉴别结核性和非结核性胸腹腔积液是临床病因诊断的一个常见难题，1978年Piras等报告结核性胸水中ADA活性明显高于其他原因所致的胸水，提出
11、胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断。费晓峰等对72例不同胸水ADA活性测定，以40U/L为界，结核性均超过此值，恶性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者认为胸水ADA大于40U/L提示结核性，小于35U/L提示恶性或非结核性。,费晓峰,吴建鸿,马敏华,方明娟;肺结核患者血清中免疫抑制酸性蛋白变化及其临床意义J 中华结核和呼吸杂志;2002年02期,2018/10/22,22,胸 部 X 线,胸腔积液量300ml胸部X线可无阳性发现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位
12、包裹性积液,2018/10/22,23,左侧中等量胸腔积液,2018/10/22,24,右侧中等量胸腔积液,2018/10/22,25,诊 断,病史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 抗结核治疗有效,2018/10/22,26,鉴 别 诊 断,渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 细菌性胸膜炎指由细菌引起的胸膜炎症性病变。主要表现为胸膜充血、渗出和胸腔积液。细菌性胸膜炎很少单独存在，多继发于肺部感染，少数经其他途径引起。,2018/10/22,27,鉴 别 诊 断,癌性胸膜炎 癌性胸膜炎由邻近脏器原发灶转移
13、而来，胸膜明显肥厚 脓胸 胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。,2018/10/22,28,脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。 查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影；积液量
14、多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。,2018/10/22,29,急性脓胸的治疗,原则包括：控制感染排除脓液全身支持治疗三个方面。（一）控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。,2018/10/22,30,急性脓胸的治疗,（二）排除脓液：是脓胸治疗的关键。 一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满
15、意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日膨胀，必须注意选用质地、口径合适的引流管，以保证引流通畅有效。如脓液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用导尿管引流脓液。引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在x线或超声下定好位。,2018/10/22,31,急性脓胸的治疗,局麻下切除35厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行x线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管
16、壁打洞向管腔内另置入一口径24毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合,2018/10/22,32,急性脓胸的治疗,（三）全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。,2018/10/22,33,治 疗,胸膜穿刺抽液抗结核治疗糖皮质激素治疗,2018/10/22,34,胸膜穿刺抽液,目的：明确诊断、解除压迫、
17、防止粘连、排脓。 抽胸水原则：第一次600-800ml,以后1000ml, 2-3次/周.诊断性抽胸水20-50ml。 胸穿可能的损伤及问题：胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。,2018/10/22,35,胸 膜 反 应,胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。,2018/10/22,36,原 因 分 析,1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜
18、反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应； 2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者；,2018/10/22,37,原因分析,3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应； 4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高； 5）局麻因
19、素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低,2018/10/22,38,处 理 方 法,1.胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品肌肉注射，预防胸膜反应。 2.耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。,2018/10/22,39,处 理 方 法,3.要求实习生、进修生及刚入科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。 4.使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予
20、支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。,2018/10/22,40,处 理 方 法,5.准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。,2018/10/22,41,处 理 方 法,6.一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对
21、于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。必要时皮下注射11000肾上腺素0.30.5mL,防止休克。,2018/10/22,42,抗 结 核 治 疗,结核性胸膜炎如不予以治疗,约 1/4 病例发生肺结核,治疗不彻底部分病例5个月-5年内可发生肺结核，故治疗必须彻底。 结核性胸膜炎治疗的目的是：减轻症状,恢复肺功能;缩短病程,恢复劳动力; 减少并发症, 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。,2018/10/22,43,抗 结 核 治 疗,必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的
22、治疗原则。化学药物治疗同肺结核 ,一般采用异烟肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福喷汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 乙胺丁醇（EMB) 联合化疗。部分病例是血行播散性结核病的结果 , 为了防止机体其他部位(肺内、肺外) 残存结核分枝杆菌 , 全身化疗极为重要。疗程以 12个月为宜。强化期 2-3个月（4 -5种药物),巩固期 9-10个月（2-3种药物)。治疗期间注意药物的不良反应。经过2-3周治疗一般患者体温可恢复正常,其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。抗结核治疗及时充分,有利于缩短病程和提高治愈率。,2
23、018/10/22,44,胸 腔 穿 刺 抽 液 治 疗,积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达100 %,而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80%。 积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生，胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外,还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久,胸膜肥厚发生率必然增高。,2018/10/22,45,胸 腔 穿 刺 抽 液 治 疗,抽吸胸腔积液须准确定位,以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速
24、度需缓慢,抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定,一般每次抽液以不超过1500ml为宜。抽液时需避免发生胸膜休克,一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应 , 应立即停止抽液,取平卧位，轻者休息片刻即可恢复,个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松5-10mg后即可缓解。,2018/10/22,46,糖皮质激素治疗,适应征：重、大、多、粟粒、结脑 目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙25-30 mg/d、分3次口服 逐渐减量、总疗程4-6周,2018/10/22,47,糖皮质激素治疗,肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因 : 肾上腺皮质激素对结
25、核性胸膜炎的主要有益效应 , 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚,2018/10/22,48,糖皮质激素治疗,由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用 , 故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 : 大量胸腔积液临床症状特别严重病例 ; 多发性浆液膜炎病例 ; 并发血行播散型肺结核病例 ; 不易穿刺的胸腔积液病例 ( 如叶间积液 ) 。一 般开始用泼尼松 30-40mg/d ( 每日
26、 1 次 ) , 晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量 , 每周逐渐减量，减少510mg，一般46周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。,2018/10/22,49,叶间胸膜炎的治疗,叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难 , 在合理化疗下加用肾上腺皮质激素 , 用法同渗出性胸膜炎。如能B超定位 , 尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗,2018/10/22,50,疾 病 预 后,结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30%五年内可出现肺结核，须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌
27、变的可能,2018/10/22,51,疾 病 护 理,（一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 （二）有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 （三）有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。 （四）生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。 （五）饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。 （六）病趋好转，可逐渐增加活
28、动量，但不可过劳。,2018/10/22,52,出院指导,1、按时按量服用结核药物； 2、服用结核药物半月复查肝功能； 3、注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉； 4、服用结核药物后每一个月复查胸部平片、每三个月查胸部CT； 5、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌。,2018/10/22,53,并 发 症,（一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。 （二）单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。 （三）肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。 （四）渗
29、出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。 （五）一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。,2018/10/22,54,专 家 观 点,1、结核性胸膜炎诊断明确后要规律的抗结核治疗，疗程一般在12个月左右。 2、在疾病早期，有胸腔积液，可积极抽胸水治疗，每周2-3次或行胸腔插管，引流积液，但要注意首次放液的速度不能过快，量一般不超过1000ml。 3、有高热、胸闷、咳嗽等症状要及时对症处理。 4、抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。 5、如果形成包裹性胸腔积液，影响肺功能，在抗结核治疗6个月后可考虑外科手术。 6、如果形成结核性脓胸或支气管胸膜瘘，可考虑外科治疗。 7、对于难以控制的胸腔积液，应除外其他疾病，考虑是否有耐药可能，做结核菌的培养和药物敏感性试验，调整抗结核药物。,2018/10/22,55,胸膜腔穿刺,
